類風濕性關節炎四妙消痹湯·房定亞
銀花30g、玄參20g、當歸15g、生甘草10g、白花蛇舌草20g、山慈菇9g、豨莶草30 g、虎杖15g、白芍30g、土茯苓30g、威靈仙15g、萆薢20g。
【功用】清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節、活血止痛
金銀花清熱解毒、祛風通絡，為主藥；輔以當歸活血養血，行血氣之凝滞，祛瘀而生新；玄參清熱滋陰，助金銀花清熱解毒，合當歸以和營血；甘草生用，取其瀉火解毒之作用為佐使。藥僅四味，量大力專。白花蛇舌草清熱解毒、散瘀消腫；山慈菇清熱解毒、消腫散結；豨莶草祛風濕，利筋骨；虎杖祛風、利濕、破瘀；土茯苓清濕熱，利關節；白芍養血斂陰柔肝，配生甘草緩急止痛，和血脈；威靈仙通經絡；萆薢祛風濕、強骨節。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節、活血止痛之功。
【主治】：治療類風濕關節炎“濕熱毒痹證”或濕熱痹，活動期關節腫脹疼痛不可觸近或暴痛如蟲獸咬傷，局部灼熱或膚色發紅，常伴有發熱，口渴，汗出，面赤，心煩，咽痛，或有口瘡及皮下硬結，大便幹，小便黃，舌質多紅，苔黃或黃膩，脈弦數或滑數，其關節症狀、全身症狀及舌脈表現多呈明顯的濕毒熱征象。
臨床應用及加減化裁：
（1）活動期關節紅腫焮熱，痛如錐刺或如毒蟲咬傷，往往伴見發熱、或有皮下結節，皮疹，手指糜爛，或紅眼羞明，口糜舌燥、大便幹結、疲倦等症，證屬毒熱濕痹者，治療此證時清熱解毒藥宜多。
（2）類風濕關節炎或其它結締組織病伴關節炎或血管炎表現且辨證屬濕熱痹阻者可以應用本方，如銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡關節腫痛，或成人斯帝爾氏病關節腫痛等。
（3）加減化裁：濕重者加漢防己20g利水消腫，清利濕熱，生薏仁利濕消腫、毒熱偏重時加天葵、蛇莓、地丁等清熱解毒，夾瘀者加桃仁、紅花、土鼈蟲活血化瘀，陰虛者加生地20g、北沙參、石斛養陰生津、關節僵痛甚者加全蠍10g、蜈蚣二條、烏梢蛇或白花蛇一條穿筋透骨，搜風逐瘀止痛，脾虛加山藥、白術、茯苓等健脾化濕。
案一，類風濕關節炎證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
李某某，女，40歲。1996年1月14日就診。患者一月前無明顯誘因出現雙手指及腕關節疼痛，自服阿斯匹林、布洛芬無效，症狀日益加重，今來我院門診求治。症見雙手近端指間關節、雙側腕關節紅、腫、熱、痛，晨僵明顯，每晚發熱，體溫37.8～38.6℃，口渴、心煩，睡眠差，大便偏幹。查：雙手近端指間關節及雙側腕關節腫脹、壓痛、皮色發紅、扪之灼熱，不能握拳、握力差，舌質紅、苔白微黃，脈滑數。化驗：血沉96mm/h，類風濕因子（＋），C－反應蛋白（＋），抗“O”陰性。中醫診斷：毒熱痹，西醫診斷：類風濕關節炎。治宜清熱解毒、活血通痹。選用四妙消痹湯加味：銀花30克、玄參20克、當歸15克、生甘草10克、白花蛇舌草20克、山慈菇10克、鹿銜草15克、白芍30克、青風藤30克、威靈仙15克、萆薢20克、蜈蚣2條、生地20克。水煎服，每日1劑。上方服12劑後，手指、腕關節腫痛減輕，體溫恢複正常，患者仍感夜間關節疼痛，查雙手指及腕關節腫脹減輕，皮色微紅，舌紅、苔白膩，脈滑，睡眠差，大便稀，前方銀花藤改為銀花30克，去生地，加羌活30克，清半夏30克，服上藥12劑後，關節腫痛基本消失，手指、腕關節活動靈活，複查血沉18mm/h，類風濕因子（＋），C－反應蛋白（一），随訪半年未複發。
案二，類風濕關節炎活動期證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
周某，男，53歲。2008年3月5日初診。四肢多關節腫痛6年，加重半年，雙手晨僵3個月。患者2002年無明顯誘因出現四肢大關節遊走性疼痛，曾于縣醫院按“風濕”給予中藥治療，間斷服用激素，病情一度穩定。2007年9月關節症狀加重，四肢關節疼痛固定不移，嚴重時影響睡眠，并出現肘、腕、膝及踝關節腫脹，以左踝、左膝、右腕為重，局部發熱不紅，于當地醫院查類風濕因子陽性，診斷“類風濕關節炎”，予中藥藥酒服用無顯效。近3個月以來雙手小關節隐痛，伴晨僵1小時。就診時見其四肢多關節疼痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關節，雙腕、膝、踝腫脹，伴壓痛，膚色暗，膚溫高，活動受限，雙手小關節隐痛，伴晨僵1小時，未見畸形，怕冷，發熱，舌暗，苔白膩，脈細滑。診其為痹證（類風濕關節炎），證屬濕熱毒痹，瘀血阻絡。此為濕邪留滞關節，郁而化熱，蘊久成毒，灼傷脈絡，瘀血阻滞，故見關節腫痛而熱，固定不移，重着僵硬，膚色發暗，全身發熱之證。患者怕冷，為濕熱内蘊陽氣不得宣發，肢體不得溫煦之故，并非寒邪緻痹。治宜清熱解毒，除濕祛瘀。拟方四妙消痹湯加減。處方：金銀花30g，玄參20g，當歸20g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威靈仙20g，漢防己20g，白花蛇舌草30g，山慈姑9g，蜈蚣2條g，穿山甲10g，桑枝30g，川牛膝15g，桃仁10g，紅花10g。水煎服，日1劑，服4劑。
二診（2008年3月7日）：服藥後關節腫脹疼痛明顯減輕，膚色暗，膚溫偏高，四肢活動較前自如，無晨僵，無發熱，無怕冷，舌暗，苔白膩，脈細滑。上方去桃仁、紅花、山慈菇，日1劑，續服7劑。
三診（2008年3月14日）：服藥後關節腫脹疼痛繼減，雙腕不腫，膝踝疼痛，行動自如，無晨僵，無畏寒發熱，感乏力，舌暗，苔白膩，脈滑。上方加生黃芪30g，仙鶴草20g，日1劑，續服7劑。病情明顯好轉。
案三，類風濕關節炎合并膝關節腫痛，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
熊某，女，77歲。2008年9月4日初診。四肢多關節腫痛20餘年，加重9個月。患者自1984起雙膝反複腫痛伴積液，1992于診為"類風濕關節炎、骨關節炎"，曾口服激素、免疫抑制劑治療，後堅持服用來氟米特20mg/日，多年來逐漸出現雙手指腫脹、變形，周身關節腫痛時輕時重。2001年因雙膝腫痛、行走困難，行雙膝關節置換術。2007年11月患者受涼後周身關節疼痛加重，間斷低熱，體溫最高37.6℃。就診時見其面色不華，周身多關節腫痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關節，雙手關節畸形，晨僵達半天之久，雙膝酸重僵硬，腫脹明顯，站立及行走困難，膝踝膚溫偏高，間斷低熱，乏力，怕熱，多汗，食可，便調，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查雙手平片骨質疏松，關節間隙狹窄。抗體AKA、APF、CCP陽性。C反應蛋白82.60 mg/L，類風濕因子 296.4 IU/mL，血沉139 mm/h。血常規血色素 79 g/L。診其為痹證（類風濕關節炎），證屬濕熱夾瘀，氣血不足。此為濕熱久羁，随氣流注，内蘊關節，久病久痛入絡，絡傷成瘀，瘀熱成毒，侵蝕骨骱，故見關節腫熱，雙膝酸重僵硬，間斷低熱，怕熱，多汗，關節畸形。又邪與正氣不兩立，邪犯日久，正氣虧耗，氣血不足，故見面色不華，乏力之證。治宜清熱除濕，活血消腫，益氣養血。拟方四妙消痹湯合四神煎加減。處方：銀花20g，玄參20g，當歸10g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威靈仙15g，山慈姑9g，蜈蚣2條，蛇舌草20g，漢防己20g，土茯苓15g，白芍20g，生黃芪30g，石斛20g，川牛膝15g。水煎服，日1劑，服9劑。
二診（2008年9月12日）：服藥四肢關節腫痛好轉，雙膝酸重及僵硬明顯改善，乏力緩解。尚有間斷低熱，午後體溫37.4-37.6℃，手足心熱，偶有心煩。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。上方去生黃芪、石斛、川牛膝，加生石膏30g，知母10g，青蒿15g，地骨皮12g，日1劑，繼服7劑。服藥後體溫正常，四肢關節腫痛消失，随訪3個月未複發。
案四，銀屑病性關節炎證屬毒熱痹者，治以清熱解毒，滋陰涼血
尹某某，男， 64歲，病案号74596。患者因訴“反複周身散在皮疹、脫屑20年，近期加重，伴指、腕、肘、肩關節疼痛半年”于2001年6月17日收住入院。患者20年前始見周身散在紅疹，輕度瘙癢，且漸見白屑脫落，局部可見結痂，以雙下肢、後背及頭部為重，至某院就診診斷為銀屑病，予藥外用(具體不詳)，病情好轉，後每于春秋季節發作。半年前全身紅疹面積擴大，脫屑較多，伴右中指關節、腕關節及左肘、右肩關節疼痛、活動不利，時有低熱，至某某醫院就診查ESR 52mm/h，并收住入院。入院後查體：全身散在皮診，融合成片，頭部如積粉，胸背紅如蝦皮，伴有紫斑，脫屑局部有結痂，右中指、腕關節腫脹明顯，活動受限，指甲闆渾濁，呈“匙”狀指，表面凹凸不平，有縱嵴。查ENA-7(-)，ESR 56mm/h，HLA-B27(-)，類風濕因子(-)，C-反應蛋白(+)。診斷：中醫：銀屑痹(毒熱痹)，西醫：銀屑病性關節炎，予中藥清熱解毒，滋陰涼血為主，方用銀花30g，玄參30g，當歸30g，生甘草10g，蜈蚣1條，生地30g，白芍20g，水牛角20g，虎杖15g，苦參15g，龍膽草10g，蒲公英20g。每日服2次，連服15劑，患者關節疼痛好轉，紅腫以中指近端指間關節及雙肩關節明顯，脫屑減少，行走靈活，局部瘙癢。前方去水牛角、生地、苦參、龍膽草，加莶草10g，蟬蛻6g，白鮮皮20g，漢防己20g以活血止痛，止癢除濕。連服14劑，患者關節疼痛明顯好轉，僅覺右肩關節輕度疼痛，疹色暗，無脫屑現象，苔薄膩，質淡紅，脈弦。予銀花30g，當歸30g，玄參30g，甘草10g，生黃芪30g，陳皮20g，虎杖15g，清風藤15g，白花蛇舌草20g，山慈菇10g，漢防己20g。服15劑後，患者關節腫痛消失，手指、腕、肘、肩關節活動靈活，全身無紅疹，無脫屑現象，複查ESR 18mm/h，類風濕因子(-)，C-反應蛋白(-)。
【功用】清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節、活血止痛
金銀花清熱解毒、祛風通絡，為主藥；輔以當歸活血養血，行血氣之凝滞，祛瘀而生新；玄參清熱滋陰，助金銀花清熱解毒，合當歸以和營血；甘草生用，取其瀉火解毒之作用為佐使。藥僅四味，量大力專。白花蛇舌草清熱解毒、散瘀消腫；山慈菇清熱解毒、消腫散結；豨莶草祛風濕，利筋骨；虎杖祛風、利濕、破瘀；土茯苓清濕熱，利關節；白芍養血斂陰柔肝，配生甘草緩急止痛，和血脈；威靈仙通經絡；萆薢祛風濕、強骨節。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕通痹、柔筋利節、活血止痛之功。
【主治】：治療類風濕關節炎“濕熱毒痹證”或濕熱痹，活動期關節腫脹疼痛不可觸近或暴痛如蟲獸咬傷，局部灼熱或膚色發紅，常伴有發熱，口渴，汗出，面赤，心煩，咽痛，或有口瘡及皮下硬結，大便幹，小便黃，舌質多紅，苔黃或黃膩，脈弦數或滑數，其關節症狀、全身症狀及舌脈表現多呈明顯的濕毒熱征象。
臨床應用及加減化裁：
（1）活動期關節紅腫焮熱，痛如錐刺或如毒蟲咬傷，往往伴見發熱、或有皮下結節，皮疹，手指糜爛，或紅眼羞明，口糜舌燥、大便幹結、疲倦等症，證屬毒熱濕痹者，治療此證時清熱解毒藥宜多。
（2）類風濕關節炎或其它結締組織病伴關節炎或血管炎表現且辨證屬濕熱痹阻者可以應用本方，如銀屑病關節炎、系統性紅斑狼瘡關節腫痛，或成人斯帝爾氏病關節腫痛等。
（3）加減化裁：濕重者加漢防己20g利水消腫，清利濕熱，生薏仁利濕消腫、毒熱偏重時加天葵、蛇莓、地丁等清熱解毒，夾瘀者加桃仁、紅花、土鼈蟲活血化瘀，陰虛者加生地20g、北沙參、石斛養陰生津、關節僵痛甚者加全蠍10g、蜈蚣二條、烏梢蛇或白花蛇一條穿筋透骨，搜風逐瘀止痛，脾虛加山藥、白術、茯苓等健脾化濕。
案一，類風濕關節炎證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
李某某，女，40歲。1996年1月14日就診。患者一月前無明顯誘因出現雙手指及腕關節疼痛，自服阿斯匹林、布洛芬無效，症狀日益加重，今來我院門診求治。症見雙手近端指間關節、雙側腕關節紅、腫、熱、痛，晨僵明顯，每晚發熱，體溫37.8～38.6℃，口渴、心煩，睡眠差，大便偏幹。查：雙手近端指間關節及雙側腕關節腫脹、壓痛、皮色發紅、扪之灼熱，不能握拳、握力差，舌質紅、苔白微黃，脈滑數。化驗：血沉96mm/h，類風濕因子（＋），C－反應蛋白（＋），抗“O”陰性。中醫診斷：毒熱痹，西醫診斷：類風濕關節炎。治宜清熱解毒、活血通痹。選用四妙消痹湯加味：銀花30克、玄參20克、當歸15克、生甘草10克、白花蛇舌草20克、山慈菇10克、鹿銜草15克、白芍30克、青風藤30克、威靈仙15克、萆薢20克、蜈蚣2條、生地20克。水煎服，每日1劑。上方服12劑後，手指、腕關節腫痛減輕，體溫恢複正常，患者仍感夜間關節疼痛，查雙手指及腕關節腫脹減輕，皮色微紅，舌紅、苔白膩，脈滑，睡眠差，大便稀，前方銀花藤改為銀花30克，去生地，加羌活30克，清半夏30克，服上藥12劑後，關節腫痛基本消失，手指、腕關節活動靈活，複查血沉18mm/h，類風濕因子（＋），C－反應蛋白（一），随訪半年未複發。
案二，類風濕關節炎活動期證屬“濕熱毒痹”，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
周某，男，53歲。2008年3月5日初診。四肢多關節腫痛6年，加重半年，雙手晨僵3個月。患者2002年無明顯誘因出現四肢大關節遊走性疼痛，曾于縣醫院按“風濕”給予中藥治療，間斷服用激素，病情一度穩定。2007年9月關節症狀加重，四肢關節疼痛固定不移，嚴重時影響睡眠，并出現肘、腕、膝及踝關節腫脹，以左踝、左膝、右腕為重，局部發熱不紅，于當地醫院查類風濕因子陽性，診斷“類風濕關節炎”，予中藥藥酒服用無顯效。近3個月以來雙手小關節隐痛，伴晨僵1小時。就診時見其四肢多關節疼痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關節，雙腕、膝、踝腫脹，伴壓痛，膚色暗，膚溫高，活動受限，雙手小關節隐痛，伴晨僵1小時，未見畸形，怕冷，發熱，舌暗，苔白膩，脈細滑。診其為痹證（類風濕關節炎），證屬濕熱毒痹，瘀血阻絡。此為濕邪留滞關節，郁而化熱，蘊久成毒，灼傷脈絡，瘀血阻滞，故見關節腫痛而熱，固定不移，重着僵硬，膚色發暗，全身發熱之證。患者怕冷，為濕熱内蘊陽氣不得宣發，肢體不得溫煦之故，并非寒邪緻痹。治宜清熱解毒，除濕祛瘀。拟方四妙消痹湯加減。處方：金銀花30g，玄參20g，當歸20g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威靈仙20g，漢防己20g，白花蛇舌草30g，山慈姑9g，蜈蚣2條g，穿山甲10g，桑枝30g，川牛膝15g，桃仁10g，紅花10g。水煎服，日1劑，服4劑。
二診（2008年3月7日）：服藥後關節腫脹疼痛明顯減輕，膚色暗，膚溫偏高，四肢活動較前自如，無晨僵，無發熱，無怕冷，舌暗，苔白膩，脈細滑。上方去桃仁、紅花、山慈菇，日1劑，續服7劑。
三診（2008年3月14日）：服藥後關節腫脹疼痛繼減，雙腕不腫，膝踝疼痛，行動自如，無晨僵，無畏寒發熱，感乏力，舌暗，苔白膩，脈滑。上方加生黃芪30g，仙鶴草20g，日1劑，續服7劑。病情明顯好轉。
案三，類風濕關節炎合并膝關節腫痛，以四妙消痹湯加減清熱解毒，除濕祛瘀。
熊某，女，77歲。2008年9月4日初診。四肢多關節腫痛20餘年，加重9個月。患者自1984起雙膝反複腫痛伴積液，1992于診為"類風濕關節炎、骨關節炎"，曾口服激素、免疫抑制劑治療，後堅持服用來氟米特20mg/日，多年來逐漸出現雙手指腫脹、變形，周身關節腫痛時輕時重。2001年因雙膝腫痛、行走困難，行雙膝關節置換術。2007年11月患者受涼後周身關節疼痛加重，間斷低熱，體溫最高37.6℃。就診時見其面色不華，周身多關節腫痛，累及雙手、腕、肘、肩、膝、踝關節，雙手關節畸形，晨僵達半天之久，雙膝酸重僵硬，腫脹明顯，站立及行走困難，膝踝膚溫偏高，間斷低熱，乏力，怕熱，多汗，食可，便調，舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。輔助檢查雙手平片骨質疏松，關節間隙狹窄。抗體AKA、APF、CCP陽性。C反應蛋白82.60 mg/L，類風濕因子 296.4 IU/mL，血沉139 mm/h。血常規血色素 79 g/L。診其為痹證（類風濕關節炎），證屬濕熱夾瘀，氣血不足。此為濕熱久羁，随氣流注，内蘊關節，久病久痛入絡，絡傷成瘀，瘀熱成毒，侵蝕骨骱，故見關節腫熱，雙膝酸重僵硬，間斷低熱，怕熱，多汗，關節畸形。又邪與正氣不兩立，邪犯日久，正氣虧耗，氣血不足，故見面色不華，乏力之證。治宜清熱除濕，活血消腫，益氣養血。拟方四妙消痹湯合四神煎加減。處方：銀花20g，玄參20g，當歸10g，生甘草10g，川萆薢20g，豨莶草30g，威靈仙15g，山慈姑9g，蜈蚣2條，蛇舌草20g，漢防己20g，土茯苓15g，白芍20g，生黃芪30g，石斛20g，川牛膝15g。水煎服，日1劑，服9劑。
二診（2008年9月12日）：服藥四肢關節腫痛好轉，雙膝酸重及僵硬明顯改善，乏力緩解。尚有間斷低熱，午後體溫37.4-37.6℃，手足心熱，偶有心煩。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。上方去生黃芪、石斛、川牛膝，加生石膏30g，知母10g，青蒿15g，地骨皮12g，日1劑，繼服7劑。服藥後體溫正常，四肢關節腫痛消失，随訪3個月未複發。
案四，銀屑病性關節炎證屬毒熱痹者，治以清熱解毒，滋陰涼血
尹某某，男， 64歲，病案号74596。患者因訴“反複周身散在皮疹、脫屑20年，近期加重，伴指、腕、肘、肩關節疼痛半年”于2001年6月17日收住入院。患者20年前始見周身散在紅疹，輕度瘙癢，且漸見白屑脫落，局部可見結痂，以雙下肢、後背及頭部為重，至某院就診診斷為銀屑病，予藥外用(具體不詳)，病情好轉，後每于春秋季節發作。半年前全身紅疹面積擴大，脫屑較多，伴右中指關節、腕關節及左肘、右肩關節疼痛、活動不利，時有低熱，至某某醫院就診查ESR 52mm/h，并收住入院。入院後查體：全身散在皮診，融合成片，頭部如積粉，胸背紅如蝦皮，伴有紫斑，脫屑局部有結痂，右中指、腕關節腫脹明顯，活動受限，指甲闆渾濁，呈“匙”狀指，表面凹凸不平，有縱嵴。查ENA-7(-)，ESR 56mm/h，HLA-B27(-)，類風濕因子(-)，C-反應蛋白(+)。診斷：中醫：銀屑痹(毒熱痹)，西醫：銀屑病性關節炎，予中藥清熱解毒，滋陰涼血為主，方用銀花30g，玄參30g，當歸30g，生甘草10g，蜈蚣1條，生地30g，白芍20g，水牛角20g，虎杖15g，苦參15g，龍膽草10g，蒲公英20g。每日服2次，連服15劑，患者關節疼痛好轉，紅腫以中指近端指間關節及雙肩關節明顯，脫屑減少，行走靈活，局部瘙癢。前方去水牛角、生地、苦參、龍膽草，加莶草10g，蟬蛻6g，白鮮皮20g，漢防己20g以活血止痛，止癢除濕。連服14劑，患者關節疼痛明顯好轉，僅覺右肩關節輕度疼痛，疹色暗，無脫屑現象，苔薄膩，質淡紅，脈弦。予銀花30g，當歸30g，玄參30g，甘草10g，生黃芪30g，陳皮20g，虎杖15g，清風藤15g，白花蛇舌草20g，山慈菇10g，漢防己20g。服15劑後，患者關節腫痛消失，手指、腕、肘、肩關節活動靈活，全身無紅疹，無脫屑現象，複查ESR 18mm/h，類風濕因子(-)，C-反應蛋白(-)。
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