舌診分享——林氏中醫群，續
舌診
▲ 郭小偉整理
好久都沒有寫文章了，抱歉。一來沒有什麼好寫的，心裡沒有墨水，二來是最近客戶都是小問題，都是用小方法一兩招就搞定，沒有什麼可分享的。沒啥好寫的時候就多看看書，多在群裡跟恩師互動，最近學的東西挺多的，不過後學腦子比較笨，記不住太多，也不懂的融會貫通，确實挺懊惱的。不過也沒關系，那就多梳理梳理，都跟高人分享分享，這樣子也會得到高手的指點，聽好的。
最近在學習舌診。一個人呀最怕的是滿足，一旦滿足基本都廢了，對中醫而言，其他依然。我們都在學習，都在成長，越是遇到瓶頸越要想方設法突破。
今天整理一下舌診的知識點吧，也沒有那麼完美，如有錯誤，請多多指點： 我們用舌診來去辨别身體的問題，探查疾病的虛實，這個叫“望診”。不過這個技巧你需要分别哪一個是舌，哪一個是苔。“舌”就是我們整個舌體，包括肌肉和筋脈。而“苔”講的就是我們舌面上浮現出來的東西就叫苔垢。這兩者都需要辨别。舌體的長短細小胖大扁，還是舌體不正；看舌苔白厚還是黃後。探知患者的寒熱虛實，通過舌苔可以表現出五髒六腑脊柱整體的一些表現。一般在看診的時候醫生會讓我們把舌頭輕輕的伸出來，舌尖略向下，而不能太用力，嘴又不能張的太大，舌尖不能翹起來。一般都會看個2.3次這樣會更準确，從舌尖看到舌根，從舌面看到舌低。舌頭伸久了，舌苔會變化，如果太短又辨不出來，一般都是10秒鐘差不多。像我初學者都是要看2.3次才能把整一個舌看清楚的。小時候也去看過病，醫生用這個舌診工具壓着舌，或者用棉簽刮苔，就是看這個舌根和這個苔有多厚，來辯證疾病的輕重。
前幾天有一個63歲的大叔，湖南人，中風有3個月有餘，高血壓，血糖高，輕微腦梗，舌苔紅，舌偏歪，有口臭，他一張口口氣就很重，脖子和上嘴唇上有長疱疹，他的雙手雙腳很冷，我一拿他的手不到一分鐘感覺都有刺骨的冷，我幹淨叫她泡泡82年的純艾草藥湯，給他加了3次的95度的藥液才背部發熱，這個時候手才開始暖和起來。在看一下舌苔潤了許多。其實口臭就是通過舌覺來辨别的，通俗來講就是聞。臨床上若患者訴說口苦，則多見于熱證，特别是多見于肝膽實熱的病變;口甜而膩，則多屬于脾胃濕熱;口中泛酸，多為肝胃蘊熱;口中酸馊，常是食積内停;口淡乏味，往往為脾虛不運。因而有'熱盛則苦，寒盛則鹹，宿食則酸，煩躁則澀，虛則淡，瘤則甘'之說。
以前有遇到中風的客戶，說不出話的，這個就是肝經氣絕之後導緻舌體變硬，舌硬呆闆就不能說話，加強氣虛更不能伸縮舌，會流口水的。像祖國中醫認為“心神在舌”，會導緻不能正常說話，我喜歡。
望舌質，可以察人體髒腑的虛實。如心血充足，則舌色紅潤;血分有熱，舌必由紅而绛;心血衰少，則舌色淡白;氣血瘀滞，則舌色青紫等。這是觀察舌質顔色變化，以察知機體髒腑情況。另外，觀察舌體形态的變化，也有助于判斷髒腑的虛實狀況。如足厥陰肝經氣絕時，會呈現出唇青舌卷;足太陰脾經氣絕時，則舌體萎縮，伸縮無力;手少陰心經火熾，火熱上壅，則會發生木舌、重舌、舌爛等症狀。
舌苔是禀胃氣而生，而胃為水谷之海，五髒六腑皆受氣于胃。故髒腑病變，都能影響胃氣，而反應于舌苔上。苔的白、黃、灰、黑，可分辨髒腑病變的寒熱;苔的厚薄潤燥，可辨邪之淺深和津液的盈虧。如寒濕困脾，則苔白而滑;脾蘊濕熱，則苔黃而膩;胃家實熱，則苔黃而幹;陽虛寒盛，則苔灰而滑潤，津枯火熾，則苔黑而幹燥。一般來說，疾病初起，邪在肺衛，病情較輕者，舌苔多薄;而病邪傳裡，病情較重，或脾胃有食飲痰濕積滞者，則舌苔多厚。正常人或津液未傷，則舌苔潤澤;邪熱灼津，胃陰不足，則舌幹少津。
舌尖——上焦心肺
舌中——中焦脾胃
舌根——下焦腎膀胱
舌邊——肝膽
心熱，則出現舌尖紅而起刺;胃陰虧損，則舌中苔剝;胃中積滞，則舌中部垢膩;腎虛寒證，則舌根部滑而白;腎陰枯涸，則舌根苔剝;肝膽郁熱，則舌邊紅赤;肝膽濕熱，則舌邊黃膩。此外，臨床上，尚有按三焦部位、胃脘部位劃分法。如舌尖為上焦，舌中為中焦，舌根為下焦，視其色以決其寒熱虛實也。舌尖是上脫所管，中心是中院所管，舌根是下脫所管。此舌上一定部位也。上述這兩種舌的部位劃分法，驗之于臨床，也有一定意義。所以，在臨床上，常将幾種舌的部位劃分方法，結合參看。
不同性質的病邪，在舌象上能反應出不同的變化。諸如舌淡紅苔白而薄，多為外感風寒之邪;舌紅苔幹，多系燥熱為病;舌滑膩，常為内有濕邪;苔粘膩，多為痰濁凝聚;舌色紫暗少苔，舌闆滞而濕潤，多為瘀血停滞;舌質堅斂，舌中部苔色黃厚而燥，多為傷食胃實之候。凡此風、寒、熱。濕、燥、瘀血、痰食諸種之因，于舌質，舌苔的變化上，都明顯地有征可驗。這對臨床辨識緻病原因有一定的意義。
這人有什麼問題？有此舌象的病人，非常多！！！
用柴芍六君子湯合養精種玉湯。肝郁脾虛兼腎陰精不足。舌兩邊翹起來為肝郁。舌中如山谷為脾胃虛，舌根不平為精虧。胃氣虛怎麼治？用大半夏湯，其中人參補氣，半夏降胃，妙！柴芍六君子湯中即含大半夏湯之意。之前，我總提右降的鋒利之劍——柴芩溫膽湯，很少講升右的鋒利之劍——柴芍六君子湯，我以為都善用呢！無論是柴芍六君子湯，還是柴芩六君子湯，都是遵“升降相因”原理而執左升與右降兩端用中，故藥平淡無奇而效果宏大，在于用“執兩用中”之道！柴芍六君子湯是一位嶺南派傷寒名家創立，人家是傷寒家，創立時方，說明經方治病有局限性，不能應對所見。我一看此方，太好了，收為己用，納入升降大法體系。
1、舌中與舌根同時凸起：舌體猶如袋子，裡面裝東西多就鼓脹。舌中和舌根内物質多餘，即邪氣有餘，使舌中與舌根凸起。由于舌中主人體中焦，舌根主人體下焦，所以舌中與舌根凸起，說明人體中焦和下焦邪氣有餘，是什麼邪氣有餘呢？舌質紅主熱，舌苔膩主濕，邪氣應該是濕熱，此濕應該脾虛生的濕，此熱應該是肝腎陰虛生的相火，故用二妙丸，其中蒼術健脾燥濕，黃柏瀉相火。
2、舌中與舌根同時凹陷：舌體猶如袋子，裡面裝東西少就凹陷。舌中和舌根凹陷是缺乏物質，即正氣不足，使舌中和舌根凹陷。由于舌中主人體中焦，舌根主人體下焦，所以舌中與舌根凹陷，說明人體中焦和下焦正氣不足。是誰正氣不足？由于人體以五髒為主，其中脾主中焦，腎主下焦，所以應該是脾腎氣虛，常用四君子湯健脾，巴戟補腎。
三個舌都是水滑舌，但是不是同一個證。
1，第一個水滑舌是寒濕困脾證，即寒濕内侵證，為過食生冷，将寒濕帶入體内，導緻脾陽受困，産生寒濕困脾。注意！寒濕困脾與脾虛生濕不是一回事，寒濕困脾之寒濕是從外而入，脾虛生濕之寒濕是從内而生。此舌不但水滑，而且舌兩邊塌陷，舌兩邊塌陷為陰維舌，主肝血虧，故是寒濕困脾兼肝血虧證。一般用連珠飲。
2，第二水滑舌是肝郁脾虛，脾虛生濕，導緻舌水滑。此舌兩邊翹起如高山，主肝郁；舌中凹陷如山谷，主脾胃虛，故是肝郁脾虛兼胃降不及證。一般用柴芍六君子湯。
3，第三個水滑舌是腎陽虛水泛證，特點是舌質胖嫩，并且水滑有齒痕。一般用真武湯。
人體所有疾病的原因都和舌尖的異常，有一定直接關系。所以看舌尖的高低是治療疾病的第一步，治療疾病先治療引起舌尖異的疾病是關鍵！
請看上圖，正常的舌尖，舌尖應該是橢圓形的，略微有點尖，舌尖不能太高，也不能太低，還不能平，以鮮明圓滑為佳！
請看上圖，舌尖缺損分為小缺損，中缺損，大缺損三種情況。髒腑在舌上的分布，心腦分布在舌尖部位。舌尖部位缺損，反映心腦區域氣血供應不足，表現為精神渙散，睡眠不好，心慌氣短。治法益氣滋陰，養血安神。
現在，我們就能理解此病人的心腦氣郁證，并且比較重，氣郁已經化熱。首先，用瀉火聖神湯加黃連，将心火瀉掉！肝火一散，則諸經之火俱散，故用瀉火聖神湯瀉肝火，加黃連瀉心火。此為急則治标。之後，遵“以順氣為先，調中為要”之旨，融入辛開苦降之法。病曆我發了，在前邊。看似會治此病，等到伸手治療了，方知不是那麼簡單！
根據髒腑在舌上分布的理論，顫中穴分布在舌前區。顫中穴是氣會穴，為氣之所會、宗氣之所聚處。舌前區凸起，主顫中穴處氣壅塞不通，症狀表現為胸痹心痛、咳嗽等。而顫中穴又是頭腦的根，顫中穴處氣壅塞不通，則頭腦的氣血得不到疏通更新，表現為頭悶昏沉。
請看上圖，舌頭自然伸出來時，舌尖向上翹起，為上翹舌。根據髒腑在舌上的分布理論，心腦分布在舌尖部位。舌尖主心腦，舌尖上翹，反映心腦部位氣機不暢通，心腦氣郁。治法遵“以順氣為先，調中為要”之旨，清肺平肝，清心化瘀。心腦氣郁證，舌質紅，可是苔白不黃，有濕熱病特點。治療心腦氣郁證，可以用治療腦髓氣郁證的方劑加減，其組成是：川芎，當歸，姜黃，桃仁，益母草，藿香，白豆蒄，砂仁，石菖蒲，半夏，薄荷，菊花，山楂。濕熱病與内傷病混合之病！溫病之濕熱，外入之濕熱。舌質紅，苔不黃而反白，症狀矛盾是濕熱病之特點。濕為陰邪，熱為陽邪，兩者正相反，互相矛盾，故濕熱之邪，表現出來的症狀矛盾。濕熱，由口鼻入，直趨中道，無表證。那就是内傷雜病了。
依然是濕熱病，舌質紅的這麼厲害，可是苔不黃，症狀矛盾是濕熱病的特點。濕熱病血分證兼痰濁中阻，以化痰為主，導痰湯加石菖蒲，郁金，天竺黃等。
痰屬于濕，治濕熱病側重祛濕，濕去則熱孤，熱易退也。
濕熱病，特點：第一是乏津液，說明熱傷津液。第二舌質绛，這就是绛色，主熱入血分。第三有塊黃色苔，一般書上稱“上罩片狀粘膩苔”
濕熱并重，王氏連樸飲。我看用半夏，黃連，黃芩，枳實，生姜就行。不就是辛開苦降嘛，兵不在多而在精。目的是升脾降胃，樞軸不轉，邪是出不去的。辛則能開散濕郁，溫則能升脾。苦則能降胃，寒則能瀉熱。抓住這四點就赢了！
這個舌與舌前區凹陷相反，凸起就是氣壅塞于胸。看舌中，它有點凹陷，與曾師發的《外台》茯苓飲，合拍。氣行則水，津液，血行。氣壅塞則水，津液等聚集，生痰飲。脾胃是升降之樞，解除氣壅塞，當然要調脾胃。胃與心包别通，胃氣逆挾痰飲沖心。如果痰飲形成在胸，胃氣逆則痰飲下不來，待在胸中，久之冠心病。
膻中穴位于兩乳頭連線的中點，根據髒腑在舌上分布的理論，膻中穴分布在舌前區。膻中穴是氣會穴，為氣之所會，宗氣之所聚處。舌前區凹陷，主膻中穴處氣虛，症狀表現為呼吸氣短，無力。而膻中穴又是頭腦部位的根，膻中穴處氣虛，則頭腦部位氣血供應不足，症狀表現為頭暈，精神萎靡，睡眠不好，甚者出現幻聽，幻想等精神疾病。治法養心安神，補益肺氣。 大氣下陷的主要症狀強調在氣息上。而其他幹渴、滿悶等則作為兼證。中氣下陷強調的是内髒下垂，氣虛發熱，脾胃氣虛的少氣懶言、頭暈目眩等。換句話說，中氣虛也會讓人氣短，但是大氣下陷時氣息進出的狀态恐怕要更嚴重，如上文中的“或氣息将停，危在頃刻”。病性都是氣陷，從病性方面不好區分，從病位區分，胸中氣陷則胸不适。中焦氣陷則脘腹不适。不用管是什麼症狀，有就是。病位+病性=證，這是辨證公式。 氣虛，發展就是陽虛，陽虛再發展就是氣陷，最後氣脫。已經确定病性為氣陷，可是胸無任何症狀，而中焦有症狀，怎麼會判斷為胸中大氣下陷呢，是吧。不用管中焦什麼症狀，有就是，模糊而精準！ 升陷湯這個方子用過多次了，我個人體會，對老年人以氣短為主訴，用升陷湯大多數情況下效果都很好，曾經碰到過一個年輕人主訴也是氣短，但是發現不是氣虛氣陷，而是氣郁，給他用了四逆散合半夏厚普湯效果反而很好，升陷湯 ：生芪 、知母、柴胡、桔梗 、升麻 補中益氣湯：黃芪、白術、陳皮、升麻、柴胡、黨參、當歸 黃連
原文：味苦寒。主熱氣，目痛眦傷泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。久服令人不忘。
黃連為《本經》上品，為毛茛科植物黃連、三角葉黃連或雲連的根莖。
一般來說，特别苦的藥物大多具有較強的寒性。
黃連味甚苦，故具有大寒之性，清熱力強，可廣泛用于氣分熱盛證、心火上炎證、胃火牙痛、肝膽火盛證等實熱證，故主治“熱氣”。 若見溫熱病高熱，煩躁谵語等，常與黃芩、黃柏、栀子同用，即黃連解毒湯，本方清熱瀉火力極強；
用治心火亢盛之心煩不眠、煩躁易怒、口舌生瘡等，常配伍朱砂、地黃等，如朱砂安神丸，現藥店及藥房有成藥可供使用；
胃火熾盛，循經上炎而緻牙龈腫痛，則配伍升麻、牡丹皮等，如清胃散。
肝火或邪熱上攻頭目，可緻“目痛眦傷泣出”，即表現為目痛、怕光、流淚等多種目疾。
此類疾病多見于眼結膜炎、眼睑炎等眼部的感染性疾患，而眼睛紅腫、結膜充血、眼痛眼癢、眼屎較多等均為熱象的具體表現。
治療上述疾病，黃連可與夏枯草、菊花、枸杞子等配伍，煎湯内服，也可單用黃連煎湯外洗，均具有良好的療效。
此即為“明目”之功也。 黃連煎湯外洗不僅可用于眼部的感染性疾病，對于其他部位的感染性疾患也可治療，黃連單煎外洗可治療婦人陰中腫痛，即濕熱下注所緻的外陰瘙癢、陰道炎等疾患。
如果與苦參、蛇床子等配伍，清熱解毒，消腫止痛療效更佳。
黃連煎湯外洗之所以具有良好的療效，在于黃連中所含的有效成分為小檗堿，現代藥理研究證實，小檗堿具有良好的抗菌消炎作用，對多種細菌均具有明顯的抑制或殺滅作用。
最初從黃連中提取出來的黃連素在臨床上已應用多年而長久不衰。
黃連的這種抗菌消炎作用不僅可用于體表的感染性疾患，對于胃腸道感染所緻的急性胃腸炎尤為适宜，所以能夠主治“腸澼腹痛下利”，腸澼相當于痢疾，而腹痛、下利是痢疾的臨床表現。
黃連所治的痢疾一般見有瀉下膿血，血多膿少，大便臭穢，大多黏滞不爽，裡急後重，肛門灼熱，同時伴有明顯的腹痛，發熱，口幹口苦，舌苔黃膩，脈滑數而有力，以上表現均為濕熱或熱毒所緻。
因為黃連不僅具有良好的清熱燥濕之功，而且具有較強的瀉火解毒作用，被曆代醫家稱之為厚腸止痢的要藥。
臨床上治療濕熱洩瀉或濕熱痢疾，可與葛根、黃芩等配伍應用，如葛根黃芩黃連湯；
若患者純下鮮血，高熱而病重者，多屬熱毒血痢，則與白頭翁、黃柏、秦皮同用，即白頭翁湯。 黃連具有良好的鎮靜、鎮驚、安神作用，對失眠煩躁，焦慮，注意力不集中等，在辨證的基礎上加入黃連10g，能明顯提高療效，消除注意力不集中後，有利于提高記憶力，正如《神農本草經》所載：“久服令人不忘”。
臨床所見，有不少高血壓患者或血液黏稠度偏高的患者就診時以健忘為主訴，晨起時頭昏腦脹，而在下午時較為清醒，同時症見唇紅、舌紅、口苦或口中黏膩不爽，苔黃厚或黃膩，胃脘部按壓時出現疼痛或輕度不适，或伴有大便溏而不爽等，服用黃連的配方後，患者大多血壓穩定，頭腦清醒，口中清爽，大便成形。
原來的頭昏腦脹改善尤為明顯，這也是“久服令人不忘”的一個具體應用。
南京中醫藥大學黃煌教授認為，作為黃連證的客觀指征，舌象與脈象十分重要。
舌質堅老，舌色紅或黯紅、舌苔黃膩而厚。
所謂堅老，為其質地蒼老堅斂，舌邊無光澤。著者稱此為“黃連舌”。
相反，若舌質淡紅胖嫩，舌苔薄白或無苔者，黃連就應慎用了。
黃連脈多滑數或數促，如脈遲身涼者，黃連應慎用。
患胃腸濕熱或肝膽濕熱證的患者，由于舌苔黃厚而膩，患者自覺口中黏膩不爽或口苦，黃厚的舌苔覆蓋了味蕾，其味覺功能下降，所以初服黃連煎劑時，并不覺得甚苦，反而感覺口中清爽。
但在服藥三五劑後，濕熱邪氣逐漸解除，舌苔逐漸變薄，味覺逐漸恢複，此時患者多訴“同樣的藥為什麼越來越苦，越來越難喝？”這種情況往往是藥證相符、疾病逐漸好轉的表現。此時，患者當減量服用或停服，或改用他藥以善後。
以上轉載《林佳明老師—林氏中醫學習群》。續載
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