【幹祖望：過敏性鼻炎、鼻塞、慢性萎縮性鼻炎】

104歲國醫大師傳下來的鼻炎治療經驗

桂枝湯與腎氣丸治療過敏性鼻炎

凡急性過敏性鼻炎，噴嚏頻作，清涕不斷，鼻塞失嗅，遇寒更甚，舌苔薄白，脈浮者。

局部檢査：鼻粘膜蒼白，鼻甲水腫，有水樣分泌物。

屬于肺經感受寒邪，失其調和，可用桂枝湯治療。

桂枝湯功能溫肺祛邪，調和肺氣，用治此疾，效果确實。也可酌加蟬衣、徐長卿之類以加強脫敏能力，衛虛者尚可加黃芪。

慢性過敏性鼻炎，表現為病程漫長，微寒微風即狂噴連綿，涕清如水。

局部檢查則粘膜蒼白；鼻塞似有似無，嗅覺正常；全身症狀為身寒怕冷，四肢不溫，大便溏薄，精神萎頓；舌苔薄，質不紅，脈來沉遲微弱。

這是腎陽虛怯所緻的過敏性鼻炎，取用腎氣丸治療，可獲佳效。

葶苈大棗湯治長期鼻塞

本方專用于治療以鼻塞為主症的慢性鼻炎。其适應症為長期鼻塞，鼻甲肥大但收縮良好，形體壯實者。

這類鼻塞的病機，一如《齊氏醫案》所謂——

“世俗皆以為肺寒，而解表通利辛溫之藥不效。殊不知肺經素有火邪，火郁甚則喜得熱而惡見寒，故遇寒便塞，遇感便發也。治法宜以清肺降火為主，而佐以通氣之劑”。

《景嶽全書》更謂：“大都常塞者多火，暴塞者多風寒”。而葶苈正是辛寒瀉肺藥。

又張山雷謂：“葶苈子苦降辛散而性寒涼，故能破滞開結”。鼻子長期堵塞，即是“滞”、“結”之謂。本方對于體虛之人應慎用。

豬膚湯治慢性咽炎、萎縮性鼻炎

筆者經常取用本方以治療慢性咽炎及萎縮性鼻炎，療效頗為滿意。

方法是：取鮮豬皮約一斤，加水以武火煮熟後，轉用文火約5~6小時以上，使之稀爛如膠狀。

如有小塊，可用手加以捏爛，再用篩子過濾。再加蜂蜜、大米粉各半斤，攪勻（在冬天，可在文火上攪拌），冷卻，瓷器收藏。

服法：每天晨昏兩次，每次1~2匙，開水沖化，一次飲服。

清朝王孟英《随息居飲食譜》謂：“豬膚甘涼，清虛熱，治下利、心煩、咽痛。今醫罕用此藥矣！”

為了使古方不緻湮沒，筆者正考慮在本院藥廠生産此藥，暫名“豬膚膏”，以供臨床應用之需。

慢性鼻窦炎在諸方藥失效時，用麻杏石甘加魚腥草、幹地龍，收效亦佳。

幹老尊尊告誡學生說：“不論是坎坷還是麻煩，都是對你的考驗和磨煉，是促使你成長造就的機會。

在病房裡，管上兩三床麻煩病人，你絕對不能抱怨，應該盡心地處理和應付，這是你的幸運，是你增長才幹的良機。

對門診上複雜的病例，你不該向上級醫師一推（向上級醫生請教是可以的，而且還是好事）。”

幹祖望治療過敏性鼻炎的

選方用藥思路

作者/嚴道南 、黃儉儀

目前，過敏性鼻炎在我國的發病率呈逐年上升趨勢，中醫将本病歸于“鼻鼽”範疇，治療效果優劣，取決于醫師的辨病辨證和選方用藥水平。

名老中醫幹祖望教授在治療過敏性鼻炎時具有獨特的選方用藥思路。此選擇三則醫案，并對其臨證思辨選方用藥方法作粗淺的探讨。

夙疾新恙之辨

吳某，男，54歲。1995年4月4日初診。罹患過敏性鼻炎10年，每年4月起發作。刻下又應時而作，鼻癢、狂嚏，多清涕。

檢查：鼻腔黏膜色淡，舌薄苔。

辨證論治：夙疾按時而作，桂枝湯化裁。

處方：桂枝3g，白芍6g，烏梅10g，幹地龍10g，蟬衣3g，石榴皮10g，诃子肉10g，細辛3g，甘草3g。7劑，水煎服。

4月11日二診：藥後諸症稍安。因受涼感冒，刻下諸症發作益甚。鼻癢狂嚏，清涕潮湧而溢。

檢查：鼻黏膜充血。舌薄苔，中央有染黑苔，脈弦。感冒新邪，惹激夙恙。先清浮邪，兼攻夙疾。

處方：

荊芥炭6g，茜草10g，紫草10g，墨旱蓮10g，蟬衣3g，幹地龍10g，诃子肉10g，桑白皮10g。14劑，水煎服。

4月25日三診：諸恙告退。鼻之癢、嚏、涕已基本緩解。

檢查：鼻腔（-）。舌薄苔，脈平。頑疾制服，力求鞏固。

處方：

黃芪10g，白術6g，防風6g，太子參10g，茯苓10g，幹地龍10g，蟬衣3g，诃子肉10g，石榴皮10g，甘草3g。

［作者按］過敏性鼻炎症狀十分頑固，用藥必須做到“穩”、“準”、“狠”。“準”則需抓要領，“狠”則要有力度，“穩”則不可過度。

根據過敏性鼻炎鼻涕清稀、遇寒而作的特點，此病多屬虛寒證。對于新病者，幹老常用桂枝湯、小青龍湯；久病者用玉屏風散、補中益氣湯。

在辨證選方的同時，适當加入一兩味具有抗過敏作用的中藥，成為幹老治療過敏性鼻炎的特色方劑。本案中選用的烏梅、幹地龍、石榴皮等即是。

辨證要分寒熱，觀察鼻黏膜顔色是關鍵。

初診見鼻黏膜色淡，夙疾按時而作，屬過敏性鼻炎常見之虛寒證，選擇“桂枝湯化裁”亦屬常法，患者藥後常桴鼓而效。

若患者不慎感冒風寒，入裡化熱，引動肺胃内熱，表現為二診時見鼻黏膜充血。此時如何變法治療就顯得十分棘手。

面臨三種選擇：

一是效方不更，堅守原方。其後果，較大的可能性是溫藥助火，犯古人“桂枝下咽，陽盛則斃”之戒，較小的可能性是患者經休息後，感冒自愈而恢複原來虛寒證。

二是更改治法，從“感冒”論治，用桑菊飲、銀翹散法。如此可保眼前之證無虞。

三是綜合分析病情，患者兼有感冒和過敏性鼻炎雙重病證，治療應以兼顧。

顯然，第一種選擇是錯誤的，第二種選擇比較安全，第三種選擇對醫師是考驗。

幹老選擇的是後者。因幹老是名醫，患者能得其一次診治機會殊為不易，若令患者待二、三日後感冒痊愈再治過敏性鼻炎，必令患者失望。

于是因人、因時、因證，拟出一方：先清浮邪，兼攻夙疾。鼻黏膜充血、舌薄苔，中央有染黑苔、脈弦，皆熱也。

鼻為肺竅，故用桑白皮瀉肺，蟬衣祛風，除其内熱，治其感冒；茜草、紫草、墨旱蓮三味組成專治過敏性病證的“脫敏湯”，又具有活血涼血之藥性，在此既瀉熱又脫敏，可謂一箭雙雕。

荊芥亦祛風散邪要藥，取炭之目的在于冀其入血分，可從血分中将風邪搜出，這也是兼治感冒與過敏雙重病證之法。

三診時狂嚏、多涕等症均已緩解，為求“天街小雨潤如酥”之境，安撫善後，繼續用益氣溫陽法，這裡幹老亮出的是治療過敏性鼻炎的基本方。

“寬以濟猛”之策

馬某，男，20歲，1992年10月5日初診。鼻塞、流清涕兩年，每年秋冬兩季最顯著，今年發作比過去嚴重。

平時鼻塞，運動及得暖可緩解。嗅覺遲鈍，在暖和的環境下比較舒服，平時也有清涕，常自淋而下，常因鼻塞、鼻癢而妨礙正常睡眠。

檢查：鼻黏膜不紅，右下鼻甲水腫，運動後收縮至正常。舌質偏紅，苔薄膩、脈實。

辨證論治：血氣方剛，弱冠之年，當從實治，清肺洩熱為主。

處方：桑白皮10g，馬兜鈴6g，黃芩3g，山栀10g，甜葶苈3g，幹地龍10g，蟬衣3g，桃仁10g，當歸尾10g，辛夷6g。

10月19日二診：藥進14劑，多處之癢減輕，嚏亦相應而少，口腔之幹已接近消失，但對寒冷很敏感。

檢查：咽峽充血豔紅。右下鼻甲肥大，皮膚劃痕試驗（-）。舌質偏紅，舌苔薄黃，脈實。方取脫敏，已有成效，不妨深入。

處方：黃芩炭3g，荊芥炭6g，蟬衣3g，烏梅10g，蒼耳子10g，幹地龍10g，紫草10g，茜草10g，旱蓮草10g，石榴皮10g。7劑，水煎服。

10月26日三診：藥後鼻中奇癢有緩解，但作癢部位不在前庭而在鼻中道之區。口腔之癢已輕，噴嚏亦少。幹燥及燒灼感嚴重，通氣改善，嗅覺仍然失敏。

檢查：右下鼻甲稍有水腫，咽峽充血已淡。舌尖紅，苔薄黃，脈實。采取劉河間清火一法，殊感合适，但多少有些嫌輕之感，故原方藥加重。

處方：甜葶苈6g，川黃連3g，生地10g，荊芥炭6g，豨莶草10g，山栀10g，丹皮6g，幹地龍10g，冬桑葉6g，大棗7枚。14劑，水煎服。

11月9日四診：共進藥35劑。近兩天鼻癢晨作已緩解，嚏也因之而辍歇，口腔上腭之癢亦消失，通氣改變而難言暢，幹燥及燒灼感已輕。嗅覺似乎稍提高而總難敏感。

檢查：右側鼻腔下甲肥大，不充血，左側正常。舌質淡紅，苔薄白，脈實。治法：改用撫安。

處方：太子參10g，白術6g，茯苓10g，山藥10g，幹地龍10g，百合10g，蟬衣3g，桃仁10g，烏梅10g，石菖蒲3g，甘草3g。

12月21日五診：上方服42劑，共經治兩個月，癢、息、嚏均無，早告有效而且殊感穩定，唯遺鼻塞未解。刻下左側已通暢，右側尚有一些。嗅覺稍有恢複。

檢查：鼻腔左側正常，右下甲尚肥大，奔跑後鼻甲收縮遲鈍。舌質淡紅，苔薄白，實脈。

辨證論治：鼻甲留瘀，事無異議，治取化瘀，亦以常規處理，唯運動後收縮遲鈍，則不能不考慮帥血之氣失其充沛所緻。縱然年僅弱冠，仍然重在益氣。

處方：黃芪10g，升麻3g，紅花6g，益母草10g，桃仁10g，當歸尾10g，赤芍6g，幹地龍10g，石菖蒲3g，路路通10g。

［作者按］《左傳昭公二十年》中記載了孔子的一句名言：“寬以濟猛，猛以濟寬，政是以和。”

意思是提倡将寬與猛兩手互為補充，使寬猛有度，則政治和諧，管理有序。幹老把這一招用于治病。

此例患者，曆經五診，跨時兩月餘（11周），是一份難得的疾病治療演變完整記錄。

11周中可分為兩個階段，第一階段是初診到三診，患者實證為主，治以“峻劑一清一瀉”，服藥35劑。

第二階段從四診開始，采用“寬以濟猛”策略，主基調由祛邪改為扶正，最終收效。

過敏性鼻炎是否“言必稱虛寒”？非也。從本案患者來看，雖鼻涕清稀、得暖緩解，似為虛寒證，卻同時有舌質偏紅、年少氣盛之實證因素。

在局部症狀與全身症狀相矛盾時如何取舍？

幹老認為，一是要看矛盾雙方何者分量重，二是要看何者反映病情本質。該患者鼻涕清稀，這是過敏性鼻炎必備條件。

也就是說，在此條件上還應進一步辨别寒熱虛實。患者舌質偏紅、血氣方剛、弱冠之年，恰恰綜合反映了“實”、“熱”是其本質。因此幹老選擇清瀉肺熱、活血通竅法。

清熱法治療鼻鼽發端于劉河間。唐宋以前，鼻流清涕總是以虛寒論之，至金劉河間在《素問玄機原病式·六氣為病》中說“肺熱甚則出涕”，“或言鼽為肺寒者，誤也”，從而提出清熱法。

幹老運用此法，三診三步，各有不同。

初診以舌紅、鼻甲腫大為主，清熱活血并進，用桑白皮、馬兜鈴、黃芩、山栀、甜葶苈等清洩肺熱，幹地龍、桃仁、當歸尾養血活血。

二診時，患者鼻塞減輕，舌質仍紅，此時選用涼血活血之茜草、紫草、旱蓮草，此三味既作為血分涼藥，又具有“脫敏”之藥理功能。選用此類藥的意圖，幹老謂之“步迹深入”。

三診經過前兩次治療亦有療效，但感藥效尚輕，于是選用葶苈子、黃連、山栀瀉肺、瀉心、瀉肝三者并施，幹老謂之“峻劑搏浪”，大有“弄潮兒向濤頭立”之勢。峻劑應中病即止。

四診清瀉之法既效，則“寬以濟猛”，改用撫安。此時一般醫者最易采用取“乘勝追擊”之法，然而幹老卻停止了攻伐。

這是最具有辨證藝術的一個轉折。“縱然年僅弱冠，仍然重在益氣”一句，充分體現了當攻則攻、當補則補的辨證之法。

“楚才晉用”之法

王某，男，62歲，1998年4月14日初診。近年來常作狂嚏，清涕奇多，遇風冷則諸症倍增。

檢查：鼻黏膜色淡，兩下鼻甲腫脹。舌質胖嫩，舌苔薄白，脈弱。

辨證論治：花甲之年，虛寒之體；脾腎不足，土不制水。取縮泉法。

處方：益智仁10g，烏藥10g，山藥10g，肉桂（後下）3g，太子參10g，诃子10g，烏梅10g，覆盆子10g，甘草3g。

二診1998年4月21日：服藥7劑，涕量明顯減少。檢查：鼻甲腫脹已減輕。舌質略胖，舌苔薄白，脈細弱。辨證論治：坤土得充，五液乃治。原方稍事增損。

處方：益智仁10g，烏藥10g，太子參10g，山藥10g，诃子10g，覆盆子10g，茯苓10g，甘草3g。7劑。

［按語］縮泉丸見于《魏氏家藏方》，原用于治療“下元虛冷，小便頻數或白濁、遺尿”。方中以益智仁溫補脾腎、固精澀尿為君藥。

《醫學啟源》曾謂益智仁能“治人多唾”，幹老取來用于斂涕，有“楚才晉用”之意；烏藥行氣散寒，山藥、太子參健脾補腎，均有益助腎氣溫煦以化寒水之功；另用肉桂、诃子、覆盆子旨在加強益火溫陽、收澀斂涕作用。

《素問·脈要精微論》中的“水泉不止者，是膀胱不藏也”，是說尿頻責之腎陽不足，膀胱不約。

腎為水髒，主一身之水液代謝。鼻涕屬“五液”之一，腎陽虛衰，氣化失職，五液皆可為病。

因此幹老認為，凡見有耳鼻咽喉分泌物清稀、量多者，常須考慮陽氣固攝作用，或補脾氣，或溫腎陽，或脾腎同補。此案中見清涕滂沱者，竟别出心裁，取用縮泉丸獲效。

縮泉丸治療過敏性鼻炎乃變法而非常法。脾腎不足，宜先取補中益氣湯、金匮腎氣丸類，唯遇正治不效時，須另辟蹊徑。

幹老認為，使用本方的辨證要點，除了具備常見脾腎不足證候外，關鍵點在鼻涕的“質”須較稀，“量”必甚多。