珍藏版：各類抗菌藥物的主要特點及選用

抗菌治療是臨床上最常使用的療法之一。然而，面對種類繁多、适應證、作用機理及副作用各異的抗菌藥物，要熟習其特點并做到合理選用，并非易事。本文結合我國最新版《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）》等文獻[1][2][3]，對抗菌藥物的相關要點進行簡要梳理，希望能對讀者有所裨益。

相關術語

抗感染藥物：用于治療各種病原體（細菌、真菌、衣原體、支原體、病毒、立克次體、螺旋體、原蟲、蠕蟲等）所緻感染的藥物，其概念較抗微生物藥稍寬泛。後者一般不包括抗蠕蟲藥。

抗菌藥物（抗細菌藥）：是指對細菌有殺滅和抑制作用的藥物。包括抗生素和其他合成或半合成的化學藥。

抗生素：是微生物，如細菌、真菌、放線菌等在生活過程中産生的對病原體或腫瘤細胞具有抑制或殺滅作用的物質。

抗菌藥物的分類與特點

有多種分類方法。按藥效可分為以下 4 類：

第 I 類：繁殖期殺菌劑：如青黴類、頭孢菌素類

第 II 類：靜止期殺菌劑：如氨基糖苷類、多粘菌素類

第 III 類：速效抑菌藥：如四環素類、氯黴素類與大環内酯類

第Ⅳ類：慢效抑菌藥：如磺胺類

以上 4 類藥的聯用效果為：

I+II = 協同（增強）；I+III = 拮抗（可能）；II+III = 協同（增強或相加）；I+Ⅳ= 協同

根據結構，抗菌藥物可分為以下幾大類，部分大類中還含有多種小類或亞類：

1. β-内酰胺類：這類藥物均含有 β 内酰胺環；可抑制細菌細胞壁合成，激活細菌自溶酶。其又可分為青黴素類、頭孢菌素類、非典型 β 内酰胺類和 β 内酰胺酶抑制劑等亞類（表 1）。因其對革蘭陽性（G+）、革蘭陰性（G-）菌及部分厭氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性強、毒副反應低、适應證廣，所以臨床較為常用。

表 1 β-内酰胺類藥物的分類及特點

應用β-内酰胺類藥物時：

（1）必須詳細詢問相關過敏史，并先做皮膚試驗。對相關藥物過敏者禁用。

（2）青黴素鉀鹽不可快速靜脈注射。

（3）頭孢哌酮、拉氧頭孢可導緻低凝血酶原血症或出血；頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢可引起戒酒硫樣反應，應注意預防。

（4）近年來非發酵菌尤其是不動杆菌屬細菌對碳青黴烯類藥物的耐藥率迅速上升，腸杆菌科細菌中亦出現部分碳青黴烯類耐藥，已嚴重影響其臨床療效。因此，該類藥物不宜用于輕症感染，更不可作為預防用藥。

2. 氨基糖苷類：作用于細菌核糖體 70S、30S 亞基，抑制蛋白質合成，破壞細菌細胞膜完整性，屬靜止期、濃度依賴性殺菌劑。目前仍是治療需氧 G-杆菌嚴重感染的重要藥物。常用者包括：鍊黴素、卡那黴素、慶大黴素、妥布黴素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭黴素、核糖黴素、異帕米星、達地米星、阿斯米星、地貝卡星和新黴素等。

其共同特點是抗菌譜廣，抗 G-杆菌活性強于青黴素類和第一代頭孢菌素類藥物；對葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用；與β-内酰胺類、萬古黴素類合用可産生協同作用等；無抗厭氧菌活性；對鍊球菌作用差；有耳、腎毒性。

具體适應證包括：

（1）中、重度腸杆菌科細菌等 G-杆菌感染。

（2）慶大黴素、妥布黴素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星等對銅綠假單胞菌有強大抗菌活性。常和具有抗銅綠假單胞菌作用的 β-内酰胺類或其他抗菌藥物聯用于中、重度銅綠假單胞菌感染。但鍊黴素、卡那黴素等對銅綠假單胞菌無作用。

（3）鍊黴素或慶大黴素可治療土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，用于後者需和其他抗菌藥物聯用。

（4）聯合用于嚴重葡萄球菌屬、腸球菌屬或鮑曼不動杆菌感染的治療（非首選）。

（5）鍊黴素、阿米卡星和卡那黴素可用于結核病聯合化療。

（6）新黴素僅可口服用于結腸手術前準備，或局部用藥；巴龍黴素僅可口服用于腸道隐孢子蟲病。

（7）用藥期間應監測腎功能，嚴密觀察患者聽力、前庭功能、神經肌肉阻滞症狀并及時處理；因毒性較大，門、急診中常見的呼吸道感染及單純性尿路感染初發病例不宜選用。

3. 大環内酯類：作用于細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成。通常為速效抑菌劑，高濃度時對敏感菌為殺菌劑。對大多數 G+菌、部分 G-菌及一些非典型病原體，如軍團菌、螺旋體、肺炎支原體、衣原體、立克次體、弓形蟲、非典型分枝杆菌感染也有良效。

第一代藥物包括紅黴素、琥乙紅黴素、麥白黴素、交沙黴素、乙酰螺旋黴素、麥迪黴素等，目前已較少應用。第二代藥物包括羅紅黴素、克拉黴素、阿奇黴素，副作用減少，療效增加。但細菌對這類藥物的耐藥性已不斷增多。泰利黴素和喹紅黴素為第三代該類藥，對前述耐藥菌有良好作用，且抗菌譜更廣，有較好應用前景。

具體适應證包括：

（1）作為青黴素類過敏患者的替代藥物，用于治療鍊球菌敏感株所緻的五官科感染及輕、中度肺炎、猩紅熱和蜂窩織炎。

（2）治療白喉及白喉帶菌者、空腸彎曲菌腸炎、百日咳、氣性壞疽、梅毒、李斯特菌病。

（3）用于心髒病及風濕熱患者預防細菌性心内膜炎和風濕熱。

（4）治療軍團菌病、衣原體屬、支原體屬等所緻的呼吸道及泌尿生殖系統感染。

（5）第一代藥物主要用于上述感染的輕症患者。

（6）阿奇黴素、克拉黴素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所緻的社區獲得性呼吸道感染；或與其他抗菌藥物合用于鳥分枝杆菌複合群感染的防治。克拉黴素也可用于幽門螺杆菌的聯合治療。

（7）紅黴素及克拉黴素禁與特非那丁合用，以免引起心髒不良反應。肝功能損害者如有指征應用，需适當減量并定期複查肝功能。

4. 四環素類：包括四環素、金黴素、土黴素及半合成的多西環素、美他環素和米諾環素。可作用于細菌核糖體 30S 亞基，抑制細菌蛋白質合成。抗菌譜廣，對葡萄球菌屬、鍊球菌屬、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、布魯菌屬、不動杆菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，有良好抗菌活性。

作為首選或可選藥物，可用于以下疾病的治療：

（1）立克次體病，如流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、洛矶山熱、恙蟲病、柯氏立克次體肺炎和 Q 熱。

（2）支原體感染，如支原體肺炎、解脲脲原體所緻的尿道炎等。

（3）衣原體屬感染，如衣原體肺炎、鹦鹉熱、性病淋巴肉芽腫、宮頸炎及沙眼衣原體感染等。

（4）回歸熱、布魯菌病（需與氨基糖苷類聯合應用）、霍亂、兔熱病和鼠疫。

（5）治療青黴素類過敏患者的破傷風、氣性壞疽、雅司、梅毒、淋病和鈎端螺旋體病。

（6）炎症反應顯著的痤瘡。

（7）米諾環素可作為多重耐藥鮑曼不動杆菌感染的聯合用藥。

5. 氟喹諾酮類：可作用于細菌 DNA 旋轉酶，阻斷 DNA 複制。常用者包括諾氟沙星、氧氟沙星、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星對 G+球菌、衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞内病原或厭氧菌的作用強。

其主要适應證包括：

（1）肺炎克雷伯菌、腸杆菌科細菌和銅綠假單胞菌等 G-杆菌所緻的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宮頸炎。

（2）諾氟沙星限用于單純性下尿路感染或腸道感染。但其耐藥株已超過 50%。

（3）左氧氟沙星、莫西沙星等可用于鍊球菌所緻的五官科感染；肺炎鍊球菌、支原體、衣原體，以及敏感 G-杆菌所緻的下呼吸道感染。

（4）可首選用于傷寒沙門菌、志賀菌屬、非傷寒沙門菌屬、副溶血弧菌等所緻的成人腸道感染。

（5）治療腹腔、膽道及盆腔感染時，需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。

（6）莫西沙星可單藥治療輕症複雜性腹腔感染。

（7）治療 MSSA 屬感染。但 MRSA 對本類藥物耐藥率高。

（8）左氧氟沙星等部分品種可作為耐藥結核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二線聯合用藥。

（9）已不推薦本類藥物用于淋球菌感染，并應嚴格限制其作為外科圍手術期預防用藥。

注意事項：18 歲以下未成年患者避免使用。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物吸收，應避免同服。不宜用于有癫痫或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。

6. 林可酰胺類：包括林可黴素和克林黴素。可作用于細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成；并能清除細菌表面 A 蛋白和絨毛狀外衣，使其易被吞噬和殺滅。對 G+菌及厭氧菌具良好活性，但肺炎鍊球菌等對其耐藥性高。克林黴素的效果優于林可黴素，臨床使用也更多。

其适應症包括：

（1）敏感厭氧菌及需氧菌（鍊球菌及金葡菌等）所緻的下呼吸道、血流、皮膚及軟組織感染、骨髓炎。

（2）與抗需氧 G-菌藥物聯用，治療婦産科及腹腔感染。

（3）應注意抗生素相關腹瀉和假膜性腸炎的可能，如有可疑應及時停藥。

（4）有神經肌肉阻滞作用，應避免與其他神經肌肉阻滞劑合用。

7. 甘氨酰環素類：目前隻有替加環素。其作用機理和抗菌譜與四環素類相似，但目前的耐藥率較低。對耐多藥的葡萄球菌屬、腸球菌屬、鍊球菌屬、腸杆菌科細菌、不動杆菌具高度抗菌活性。對棒狀杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌屬、厭氧菌、快速生長分枝杆菌、李斯特菌，以及支原體等也敏感。對鮑曼不動杆菌、嗜麥芽窄食單胞菌體外具抗菌活性。但銅綠假單胞菌和變形杆菌屬對其耐藥。

目前 FDA 僅批準用于治療以上敏感菌所緻的各類複雜性成人腹内感染、複雜皮膚和軟組織感染，以及社區獲得性肺炎。但國内也用于某些特定細菌，尤其是多重耐藥菌所緻重症感染的治療。為減少耐藥細菌的出現，專家建議将其作為最後選擇，并避免單用。

8. 氯黴素類：包括氯黴素、甲砜黴素，可作用于細菌核糖體 50S 亞基，抑制蛋白質合成。具廣譜抗微生物作用，包括 G+、G-菌、厭氧菌、立克次體屬、螺旋體和衣原體屬等。

因病原菌對其耐藥性高及骨髓抑制等嚴重不良反應，氯黴素的應用普遍減少。但其易透過血-腦、血-眼屏障，并對傷寒沙門菌、立克次體等細胞内病原體有效，仍有一定應用指征。如治療氨苄西林耐藥流感嗜血杆菌、腦膜炎奈瑟菌及肺炎鍊球菌所緻的腦膜炎；與青黴素合用于耳源性腦膿腫等。用藥期間應定期監測周圍血象，并避免長療程用藥。

甲砜黴素對流感嗜血杆菌、肺炎鍊球菌和腦膜炎奈瑟菌有殺菌作用；對其他細菌僅有抑菌作用。而銅綠假單胞菌、不動杆菌屬、腸杆菌屬、粘質沙雷菌、吲哚陽性變形杆菌屬、MRSA 和腸球菌屬對其耐藥。其副作用較氯黴素稍低，也可用于敏感菌所緻的呼吸道、尿路、腸道等感染。

9. 利福黴素類：包括利福平、利福黴素 SV、利福噴汀及利福布汀等。抗菌譜廣，對分枝杆菌屬、G+菌、G-和不典型病原體有效。

适應證：

（1）利福平是結核病、非結核分枝杆菌感染、麻風等聯合化療的主要藥物。利福噴汀可替代利福平作為聯合用藥之一。利福布汀可用于合并 HIV 患者抗分枝杆菌感染的防治。

（2）利福平也可用作腦膜炎奈瑟菌咽部慢性帶菌者或流腦密切接觸者的預防用藥；但不宜用于流腦的治療，因細菌可能迅速耐藥。

（3）在個别情況下，對 MRSA、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）所緻嚴重感染，可采用萬古黴素聯合利福平治療。

10. 糖肽類：包括萬古黴素、去甲萬古黴素、替考拉甯等。可抑制細菌細胞壁合成，對胞質 RNA 也有作用，不易産生耐藥。

适用于：

（1）耐藥 G+菌所緻的嚴重感染，包括 MRSA 或 MRCNS、氨苄西林耐藥腸球菌屬及青黴素耐藥肺炎鍊球菌所緻感染；也可用于對青黴素類過敏患者的嚴重 G+菌感染。

（2）治療粒細胞缺乏症并高度懷疑 G+菌感染的患者。

（3）萬古黴素尚可用于腦膜炎敗血黃杆菌感染。

（4）口服萬古黴素或去甲萬古黴素，可用于重症或經甲硝唑治療無效的艱難梭菌腸炎。

（5）萬古黴素或去甲萬古黴素通常不用于手術前預防用藥。但在 MRSA 感染發生率高的醫療單位及/或一旦發生感染後果嚴重的情況下，如某些腦部手術、心髒手術、全關節置換術，也有主張采用其單劑預防用藥。

（6）替考拉甯不用于中樞神經系統感染的治療。

（7）用藥期間應注意監測尿常規、腎功能及聽力改變。療程一般不超過 14 天。

11. 多黏菌素類：常用者為多粘菌素 B 和 E。對需氧 G-杆菌包括銅綠假單胞菌作用強，腎毒性較明顯，主要供局部應用；但近年又重新成為多重耐藥 G-菌感染治療的備選藥物。

其全身應用的适應症為：

（1）其他藥物治療無效的多重耐藥銅綠假單胞菌所緻嚴重感染；以及廣泛耐藥 G-菌所緻各種感染。

（2）局部用于創面感染或霧化吸入治療呼吸道感染。

（3）口服用作結腸手術前準備，或中性粒細胞缺乏患者清除腸道細菌，降低細菌感染發生率。

（4）應嚴格掌握使用指征，一般不作為首選用藥。

11. 環脂肽類：主要為達托黴素。通過與細菌細胞膜結合、引起細胞膜電位快速去極化而殺菌。對葡萄球菌屬（包括 MRSA），腸球菌屬（包括萬古黴素耐藥菌株），鍊球菌屬（包括青黴素耐藥菌株），JK 棒狀杆菌、艱難梭菌和痤瘡丙酸杆菌等 G+菌具有良好抗菌活性。對 G-無效。

适用于複雜性皮膚及軟組織感染、金葡菌所緻血流感染 (包括感染性心内膜炎)。因可被肺泡表面活性物質滅活，故不用于治療肺炎。

12. 噁唑烷酮類：主要為利奈唑胺，可抑制細菌蛋白質合成。對金葡菌（包括 MRSA）、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS）、腸球菌屬（包括 VRE）、各類鍊球菌（包括青黴素耐藥株）均有良好抗菌作用。

對卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌、艱難梭菌有抗菌作用。對支原體屬、衣原體屬、結核分枝杆菌、鳥分枝杆菌、巴斯德菌屬和腦膜炎敗血黃杆菌亦有一定抑制作用。腸杆菌科細菌、假單胞菌屬和不動杆菌屬等非發酵菌對其耐藥。

臨床主要用于 MRSA 屬、腸球菌屬等多重耐藥 G+ 菌感染。如萬古黴素耐藥屎腸球菌感染、MRSA 或青黴素不敏感肺炎鍊球菌引起的醫院獲得性肺炎、複雜皮膚及軟組織感染。

13. 磷黴素類：抗菌譜廣，可影響細胞壁早期合成。與β-内酰胺類、氨基糖苷類合用有協同抗菌作用。

口服劑包括磷黴素氨丁三醇和磷黴素鈣，分别用于防治尿路及腸道感染。注射劑可用于治療金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌（包括 MRCNS 株）和鍊球菌屬、流感嗜血杆菌、腸杆菌科細菌和銅綠假單胞菌所緻呼吸道、尿路、皮膚及軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大劑量并與其他抗菌藥聯用，如治療 MRSA 重症感染時，需與糖肽類抗菌藥聯合。

14. 磺胺類：屬廣譜抗菌藥，對 G+菌和 G-均具抗菌作用，但細菌對其耐藥現象普遍。

（1）磺胺多辛、複方磺胺甲噁唑、複方磺胺嘧啶等口服易吸收，可用于敏感菌所緻的尿路感染、傷寒和其它沙門菌屬感染、肺孢子菌肺炎、小腸結腸炎、耶爾森菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染；以及部分 MRSA 感染及星形奴卡菌病等的防治。

（2）磺胺多辛與乙胺嘧啶等抗瘧藥聯合，可用于氯喹耐藥蟲株所緻瘧疾的防治。

（3）柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結腸炎。

（4）磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療燒傷繼發創面細菌感染。醋酸磺胺米隆适用于燒傷或大面積創傷後的銅綠假單胞菌感染。

15. 硝基咪唑類：包括甲硝唑、替硝唑和奧硝唑等。其适應症包括：

（1）各種厭氧菌感染，如腹腔、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，治療混合感染時，需與抗需氧菌藥物聯用。

（2）口服治療艱難梭菌所緻的假膜性腸炎、幽門螺杆菌所緻胃窦炎、牙周感染及加德納菌陰道炎等。但幽門螺杆菌對甲硝唑的耐藥率上升，且有地區差異。

（3）腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病、結腸小袋纖毛蟲等寄生蟲病的治療。

（4）與其他抗菌藥物聯合，可作為某些盆腔、腸道及腹腔手術的預防用藥。

（5）用藥期間飲酒及含酒精飲料，可産生戒酒硫樣反應。

16. 呋喃類：包括呋喃妥因、呋喃唑酮和呋喃西林，其臨床應用已逐漸減少，且不宜長期應用。呋喃妥因可用于治療急性單純性膀胱炎或預防尿路感染。呋喃唑酮主要用于治療腸道感染。呋喃西林僅局部用于治療創面、燒傷、皮膚等感染；也可用于膀胱沖洗。

附表：抗真菌藥物的分類及特點