陽明病的特點：裡、熱、實
第21條 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
課前思考：
1.太陽病三日，發汗不解，何證已解，何證未解？
2.同樣是太陽病發汗，為什麼有的是遂漏不止，有的是大煩渴不解，有的是蒸蒸發熱？
3.太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱，能否用白虎湯治之？為什麼？
4.調胃承氣湯中為什麼不用厚樸、枳實？為什麼大黃要酒洗？為什麼大黃要同煎？
第21條 太陽病三日，發汗不解，蒸蒸發熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。
“太陽病三日，發汗不解”，“太陽病”，這是病的來路，中風也好，傷寒也好，傷的是表，不是裡。“三日，發汗不解”，發汗發了三天，依然沒有痊愈。
“蒸蒸發熱者，屬胃也”，頭項強痛、惡寒、身痛等太陽表證随汗出而解，但發熱非但沒解，反而熱勢更盛，變成“蒸蒸發熱”。太陽病的發熱是翕翕發熱，吳謙稱為“陣陣發熱”，一陣一陣發熱，沒有持續性，蒸蒸發熱是持續的、由内向外的、象在蒸籠裡一樣的發熱。“屬胃也”，強調這種持續的發熱不是陽明經證的發熱，而是陽明腑證的發熱，屬胃就是屬于消化系統，屬于胃家。
陽明病的特點用三個字概括是裡、熱、實。陽明病分為陽明經證和陽明腑證。陽明經證的特點是裡熱，這個裡是相對于太陽而言，太陽為表，陽明為裡。如果相對于太陰，陽明為表，太陰為裡。經證發熱有三種，一種是葛根湯證的“緣緣目赤額頭疼”，發熱時滿臉通紅，可以伴見結膜發紅，額頭疼痛。一種是“翕翕如有熱狀”，第140條：“陽明病，初欲食，小便反不利，大便自調，其人骨節疼，翕翕如有熱狀，奄然發狂，濈然汗出而解者，此水不勝谷氣，與汗共并，脈緊則愈”。翕翕發熱是太陽病桂枝湯證的特點，如是像的意思，“翕翕如有熱狀”就是一陣一陣的似熱非熱，《金匮要略》：“翕翕發熱，形如醉人……其面翕熱如醉狀”，說明翕翕發熱的部位主要在面部，面部發紅，臉上感覺發熱，像喝醉酒的樣子，體溫未必升高。這兩種熱是陽明經經表之熱，沒有裡熱，解表則愈。一種是白虎湯類方的“壯熱”，患者高熱持續不退，不惡寒反惡熱，熱勢壯盛，也叫“但熱不寒”。這種發熱是陽明經表裡皆熱，需要清裡熱。
程應旄：“太陽病，三日，經期尚未深也，何以發汗不解便屬胃也？蓋以胃燥素盛，故他表證雖罷，而汗與熱仍不解也。第征其熱，如炊籠蒸蒸而盛，則知其汗必連綿紛濈而來，此即大便已硬之征，故曰屬胃也。熱雖聚于胃，而未見潮熱、澹語等證，主以調胃承氣湯者，于下法内從乎中治，以其為日未深故也”。程郊倩講了一個很重要的問題，同樣是太陽病發汗，為什麼有的是遂漏不止，有的是大煩渴不解，有的是蒸蒸發熱？因為這個患者“胃燥素盛”，平時就胃中幹燥，一發汗，更幹燥了。所以，雖然其他表證都解決了，但“汗與熱仍不解”。發了三天汗，玄府大開，表熱内陷，進入胃中。胃中熱盛，故蒸蒸發熱，胃中素燥，故津液減少。“大腸、小腸皆屬于胃”，腸道中津液減少，大便就稍稍有些發硬，這就是“屬胃”的證據。陽明腑證的特點除了裡熱，還有裡實。腑證的發熱也有兩種，一種是蒸蒸發熱，但由于沒有結成熱實，處于燥的狀态，可以出現心煩、谵語，但大便不是很硬。壯熱伴有大汗出，蒸蒸發熱不會大汗出，而是綿綿不斷的出汗，稱為“濈然汗出”。一種是潮熱，潮熱又分為兩種，一種是潮熱，一種是日晡所發潮熱。潮熱是更年期婦女深有體會的一種發熱，熱像潮水一樣往面部和身體表面湧，日晡所發潮熱是有固定的發熱時間，主要集中在下午，這種發熱的體溫可以升高，也可以不高，主要是自覺症狀。潮熱也好，日晡所發潮熱也好，在燥熱的基礎上，形成燥屎，大便堅硬，需要攻下。
“調胃承氣湯主之”，“調胃”二字說明了仲師用藥的部位，呼應了“屬胃也”。陽明腑實證的特點是既熱又實，調胃承氣湯是三承氣湯中裡熱最盛，裡實最弱的一張處方。《神農本草經》：“芒硝：味苦寒。主百病，除寒熱邪氣，逐六腑積聚、結固、留癖，能化七十二種石”。芒硝半升以“除寒熱邪氣”，升是古代的計量單位，十合為一升，十升為一鬥。半升就是五合，這個劑量僅次于大陷胸湯的芒硝一升，大于大承氣湯的三合。《神農本草經》：“大黃：味苦寒。主下淤血，血閉，寒熱，破症瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳緻新，通利水殺，調中化食，安和五髒”。大黃四兩以去“寒熱”，大黃在本方中與芒硝都是去熱的，不是攻下的，所以要“去皮，清酒洗”。大黃外皮呈棕褐色，去皮後呈黃棕色或紅棕色，黃色是脾胃所主之色，入胃中，清胃熱。仲師恐芒硝配伍大黃有瀉下的功效，先是酒洗，以酒之性熱對抗大黃之苦寒。繼而與炙甘草同煎，相當于使用了緩釋技術，使大黃與芒硝停于胃中緩慢釋放，以瀉胃熱。最後是久煎，“上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸”，将三升水揮發到一升，要用很長時間。“薄煎取氣，久煎取味”，大黃黃連瀉心湯不煮，用開水浸漬幾分鐘，取其苦寒之氣以瀉熱。調胃承氣湯久煎大黃以去寒，隻留下苦味，“苦能堅陰”，苦味可以厚腸胃，沒有強烈的瀉下作用。“溫頓服之，以調胃氣”，把湯藥放溫，不能燙嘴，然後頓服，一下就把一升藥喝完，迅速取得清熱之功。
附調胃承氣湯“蒸蒸發熱”醫案一則：
“劉某，男，5歲，2011年2月6日診。主訴(其母代訴)：頭痛發熱，嘔吐不食5天。患兒于5天前在外玩耍受涼後當夜即發熱、流涕、頭痛，第2天到鎮醫院就診，給予感冒顆粒、再林、雙黃連等，服後發熱稍減，但仍訴頭痛，并兼嘔吐不食，又就診于鄰近衛生所，給服中西藥症狀仍不減，第5天到本所就診。刻診：發熱午後較重(體溫38.8℃)，時呼頭痛(前額正中痛)，手足汗出，其母言發熱當夜曾食火腿腸2根，第2天即嘔吐不食，叩其腹微脹，并感腹部蒸蒸自内而發熱，熱勢明顯高于軀幹四肢，病後4天未排大便，聽診雙肺無異常，查頸軟無抵抗，舌紅苔黃厚而膩，脈滑數。血常規正常。辨證：外感邪入陽明，燥熱内盛，腑實初結。方選調胃承氣湯。大黃10g，甘草8g，芒硝(沖)10g。1劑。先煎大黃、甘草，去渣，沖入芒硝，分3次服。2月8日二診：其母言服第二次藥後，當夜排大便2次，第1次糞便初硬後溏，隔2小時後又排1次溏便，解後即安然入睡，第二天晨起量體溫36.9℃，思食，食後即能下地玩耍，視其舌苔，厚膩轉薄，舌質乏津。以竹葉石膏湯合保和湯以善後。按：本證于感冒後發熱頭痛，一般易誤診為感冒，但細察其不同點是：感冒發熱，必伴惡寒，為病在太陽；本例發熱不惡寒，且午後發熱更高，熱勢蒸蒸自内而發，為病入陽明”。
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