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陽明病的特點:裡、熱、實

21條 太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

課前思考:

1.太陽病三日,發汗不解,何證已解,何證未解?

2.同樣是太陽病發汗,為什麼有的是遂漏不止,有的是大煩渴不解,有的是蒸蒸發熱?

3.太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱,能否用白虎湯治之?為什麼?

4.調胃承氣湯中為什麼不用厚樸、枳實?為什麼大黃要酒洗?為什麼大黃要同煎?

21 太陽病三日,發汗不解,蒸蒸發熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。

“太陽病三日,發汗不解”,“太陽病”,這是病的來路,中風也好,傷寒也好,傷的是表,不是裡。“三日,發汗不解”,發汗發了三天,依然沒有痊愈。

“蒸蒸發熱者,屬胃也”,頭項強痛、惡寒、身痛等太陽表證随汗出而解,但發熱非但沒解,反而熱勢更盛,變成“蒸蒸發熱”。太陽病的發熱是翕翕發熱,吳謙稱為“陣陣發熱”,一陣一陣發熱,沒有持續性,蒸蒸發熱是持續的、由内向外的、象在蒸籠裡一樣的發熱。“屬胃也”,強調這種持續的發熱不是陽明經證的發熱,而是陽明腑證的發熱,屬胃就是屬于消化系統,屬于胃家。

陽明病的特點用三個字概括是裡、熱、實。陽明病分為陽明經證和陽明腑證。陽明經證的特點是裡熱,這個裡是相對于太陽而言,太陽為表,陽明為裡。如果相對于太陰,陽明為表,太陰為裡。經證發熱有三種,一種是葛根湯證的“緣緣目赤額頭疼”,發熱時滿臉通紅,可以伴見結膜發紅,額頭疼痛。一種是“翕翕如有熱狀”,第140條:“陽明病,初欲食,小便反不利,大便自調,其人骨節疼,翕翕如有熱狀,奄然發狂,濈然汗出而解者,此水不勝谷氣,與汗共并,脈緊則愈”。翕翕發熱是太陽病桂枝湯證的特點,如是像的意思,“翕翕如有熱狀”就是一陣一陣的似熱非熱,《金匮要略》:“翕翕發熱,形如醉人……其面翕熱如醉狀”,說明翕翕發熱的部位主要在面部,面部發紅,臉上感覺發熱,像喝醉酒的樣子,體溫未必升高。這兩種熱是陽明經經表之熱,沒有裡熱,解表則愈。一種是白虎湯類方的“壯熱”,患者高熱持續不退,不惡寒反惡熱,熱勢壯盛,也叫“但熱不寒”。這種發熱是陽明經表裡皆熱,需要清裡熱。

程應旄:“太陽病,三日,經期尚未深也,何以發汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表證雖罷,而汗與熱仍不解也。第征其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿紛濈而來,此即大便已硬之征,故曰屬胃也。熱雖聚于胃,而未見潮熱、澹語等證,主以調胃承氣湯者,于下法内從乎中治,以其為日未深故也。程郊倩講了一個很重要的問題,同樣是太陽病發汗,為什麼有的是遂漏不止,有的是大煩渴不解,有的是蒸蒸發熱?因為這個患者“胃燥素盛”,平時就胃中幹燥,一發汗,更幹燥了。所以,雖然其他表證都解決了,但“汗與熱仍不解”。發了三天汗,玄府大開,表熱内陷,進入胃中。胃中熱盛,故蒸蒸發熱,胃中素燥,故津液減少。“大腸、小腸皆屬于胃”,腸道中津液減少,大便就稍稍有些發硬,這就是“屬胃”的證據。陽明腑證的特點除了裡熱,還有裡實。腑證的發熱也有兩種,一種是蒸蒸發熱,但由于沒有結成熱實,處于燥的狀态,可以出現心煩、谵語,但大便不是很硬。壯熱伴有大汗出,蒸蒸發熱不會大汗出,而是綿綿不斷的出汗,稱為“濈然汗出”。一種是潮熱,潮熱又分為兩種,一種是潮熱,一種是日晡所發潮熱。潮熱是更年期婦女深有體會的一種發熱,熱像潮水一樣往面部和身體表面湧,日晡所發潮熱是有固定的發熱時間,主要集中在下午,這種發熱的體溫可以升高,也可以不高,主要是自覺症狀。潮熱也好,日晡所發潮熱也好,在燥熱的基礎上,形成燥屎,大便堅硬,需要攻下。

“調胃承氣湯主之”,“調胃”二字說明了仲師用藥的部位,呼應了“屬胃也”。陽明腑實證的特點是既熱又實,調胃承氣湯是三承氣湯中裡熱最盛,裡實最弱的一張處方。《神農本草經》:“芒硝:味苦寒。主百病,除寒熱邪氣,逐六腑積聚、結固、留癖,能化七十二種石”。芒硝半升以“除寒熱邪氣”,升是古代的計量單位,十合為一升,十升為一鬥。半升就是五合,這個劑量僅次于大陷胸湯的芒硝一升,大于大承氣湯的三合。《神農本草經》:“大黃:味苦寒。主下淤血,血閉,寒熱,破症瘕積聚,留飲,宿食,蕩滌腸胃,推陳緻新,通利水殺,調中化食,安和五髒”。大黃四兩以去“寒熱”,大黃在本方中與芒硝都是去熱的,不是攻下的,所以要“去皮,清酒洗”。大黃外皮呈棕褐色,去皮後呈黃棕色或紅棕色,黃色是脾胃所主之色,入胃中,清胃熱。仲師恐芒硝配伍大黃有瀉下的功效,先是酒洗,以酒之性熱對抗大黃之苦寒。繼而與炙甘草同煎,相當于使用了緩釋技術,使大黃與芒硝停于胃中緩慢釋放,以瀉胃熱。最後是久煎,“上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上微火一二沸”,将三升水揮發到一升,要用很長時間。“薄煎取氣,久煎取味”,大黃黃連瀉心湯不煮,用開水浸漬幾分鐘,取其苦寒之氣以瀉熱。調胃承氣湯久煎大黃以去寒,隻留下苦味,“苦能堅陰”,苦味可以厚腸胃,沒有強烈的瀉下作用。“溫頓服之,以調胃氣”,把湯藥放溫,不能燙嘴,然後頓服,一下就把一升藥喝完,迅速取得清熱之功。

附調胃承氣湯“蒸蒸發熱”醫案一則:

“劉某,男,5歲,201126日診。主訴(其母代訴):頭痛發熱,嘔吐不食5天。患兒于5天前在外玩耍受涼後當夜即發熱、流涕、頭痛,第2天到鎮醫院就診,給予感冒顆粒、再林、雙黃連等,服後發熱稍減,但仍訴頭痛,并兼嘔吐不食,又就診于鄰近衛生所,給服中西藥症狀仍不減,第5天到本所就診。刻診:發熱午後較重(體溫38.8),時呼頭痛(前額正中痛),手足汗出,其母言發熱當夜曾食火腿腸2根,第2天即嘔吐不食,叩其腹微脹,并感腹部蒸蒸自内而發熱,熱勢明顯高于軀幹四肢,病後4天未排大便,聽診雙肺無異常,查頸軟無抵抗,舌紅苔黃厚而膩,脈滑數。血常規正常。辨證:外感邪入陽明,燥熱内盛,腑實初結。方選調胃承氣湯。大黃10g,甘草8g,芒硝()10g1劑。先煎大黃、甘草,去渣,沖入芒硝,分3次服。28日二診:其母言服第二次藥後,當夜排大便2次,第1次糞便初硬後溏,隔2小時後又排1次溏便,解後即安然入睡,第二天晨起量體溫36.9℃,思食,食後即能下地玩耍,視其舌苔,厚膩轉薄,舌質乏津。以竹葉石膏湯合保和湯以善後。按:本證于感冒後發熱頭痛,一般易誤診為感冒,但細察其不同點是:感冒發熱,必伴惡寒,為病在太陽;本例發熱不惡寒,且午後發熱更高,熱勢蒸蒸自内而發,為病入陽明”。

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