壹生資訊
作者：複旦大學附屬中山醫院心内科黃浙勇 副主任醫師
分叉病變的處理，目前的主流是單支架術（Provisional支架術）。但仍有10%～20%的分叉病變需要雙支架技術。采用何種雙支架術式，仁者見仁、智者見智。因為這不僅取決于病變特點，更取決于術者的個人經驗、水平和喜好。
分叉病變雙支架技術的要求是“全覆蓋 最少重疊 最少變形”。Crush 技術經過20多年的演變，已經基本符合該要求。新近有研究提示，左主幹前三叉病變PCI時，DK-mini-Crush（雙對吻擠壓技術）技術優于Provisional支架術[1]和Culotte技術[2]。
但另一方面，Crush又是最為複雜的雙支架術，沒有之一。過程的複雜，使初學者有些望而卻步。
那麼，Crush為什麼要那麼多步驟？每一步操作的目的在哪？本文嘗試闡述桡動脈途徑6F指引導管條件下DK-mini-Crush技術的要點和細節，同時提供導絲rewire失敗和球囊通過困難的處理對策。（自繪示意圖質量不算太好，敬請将就）
内容有些冗長，将分二期介紹，本節主要剖析基本操作步驟，下一期介紹關鍵技術和病例。
【DK- mini-Crush技術的操作步驟】（圖1）
△圖1 DK-mini-Crush技術的操作步驟
注意上述10個過程中，除了2次rewire，其餘8個過程均是球囊擴張，彰顯“不放過任何一次貼壁分支開口的機會”的重要性。
1、序貫送入分支支架和主支球囊
步驟：類似拘謹球囊技術，再次強調一下送入順序：先送支架到導管口，再送球囊尾随其後；接着支架至分支，再送球囊至主支的分支開口部位。
解析：序貫分段送入的優點，一方面避免球囊越過支架表面影響載藥，另一方面又縮短阻斷冠脈血流的時間。
2、分支支架定位、釋放和回撤後擴張
步驟：邊支支架突出主支1～3mm（mini-Crush），命名壓釋放，然後稍回撤支架球囊，16-18atm高壓後擴張分支開口（圖2）。
△圖2 分支支架釋放，回撤後擴張
解析：
①分支支架必須足夠大，可以略大于分支遠端參考血管直徑。
②如何理解1～3mm？邊支支架突入主支血管是crush技術的最大特點，經典Crush 突出4～6mm，mini-Crush減少到1～3 mm，其優點是支架重疊減少，同時支架變形衍生的支架外間隙減小。
到底突入1mm還是3mm？個人理解是，邊支開口近端務必突入1mm，遠端視分叉角度和血管直徑而異，約2-3mm，從而達到“全覆蓋 最少重疊”的目的。
③開口後擴張塑形。支架釋放後回撤支架球囊16-18atm高壓後擴張，充分擴張分支開口，保證充分貼壁。該步驟十分關鍵，如分支開口擴張不全/貼壁不良，導絲rewire容易進入分支支架和分支血管壁之間（圖3）。
△圖3 上圖：分支支架開口擴張不充分，主支球囊擠壓後邊支支架進一步變形，分支開口部位顯著貼壁不良，留有大片空隙。Rewire導絲進入支架外，球囊擴張後導緻分支開口支架偏側壓縮，遺留部分無支架覆蓋；下圖：補救性植入另外一枚支架（internal mini-crush）[3]。
3、主支球囊充分擠壓
步驟：撤出分支導絲，擴張主支血管預埋球囊，充分擠壓邊支支架使其盡量貼壁（圖4）。
△圖4 主支球囊擠壓
解析：
①充分Crush。一般主支球囊與近端血管直徑的比例為1∶1，最好為非順應性，同時盡量長時間高壓擴張，即“大、硬、高、長”，以保證對支架的有效擠壓，這點與拘謹球囊不同。主支預埋球囊擴張不充分，邊支支架殘留新月形孔隙，Rewire導絲容易誤入，導緻嚴重後果（圖5）。
②球囊預埋位置。有術者采用球囊杆預埋，邊支支架釋放後将主支球囊回撤至分支開口。這種方法不宜提倡，因為球囊杆預埋回撤對支架藥物塗層的産生刮擦，更重要的是，球囊回拉時邊支支架可能移位或變形。
③擠壓分支支架前撤出分支導絲，避免導絲嵌頓在支架樑之間難以撤出。
④主支球囊擴張後三種去路：撤出球囊，騰出足夠空間rewire；球囊送入血管遠端，但rewire空間有限，不常用；球囊于邊支開口遠端擴張阻斷通路，輔助rewire導絲進入邊支。
△圖5 主支預埋球囊擠壓邊支支架不充分，形成“新月形”孔隙（左圖）；右圖擠壓充分
4、第一次rewire
步驟：導絲在冠脈内卷成U袢狀通過分支口，回拉時導絲至邊支支架開口中上1/3處（近端網眼）進入分支支架内（圖6）。
△圖6 第一次rewire
解析：Crush技術考驗的就是術者的導絲rewire水平
①導絲選擇。首選普通工作導絲如BMW、Sion、Runthrough等，不行再換硬導絲甚至超滑硬導絲（如Pilot系列）。超滑硬導絲的優點是過網孔能力超強，但缺點是容易進夾層，操作要小心。
②導絲塑形。分支rewire屬于定向穿刺的範疇，因此，單彎塑形明顯優于雙彎塑形或弧形塑形，遠端彎曲長度原則上略大于主支直徑。
③近端網眼進分支。導絲至邊支支架開口中上1/3處（近端網眼）進入，可保證導絲進入邊支支架真腔内，而不是支架與分支血管壁之間的支架外間隙（理由下述）。
5、第一次球囊對吻
步驟：先用小球囊高壓擴張網眼，然後送入直徑匹配的非順應性球囊至邊支支架内和主支血管内，對吻擴張（圖7）。
△圖7 第一次球囊對吻
解析：DK-Crush比經典crush多一次對吻。第一次對吻可以推開被擠壓于分支開口的支架絲，縮小支架外間隙，從而極大的易化第二次rewire和第二次對吻，DK-Crush最終效果顯著優于經典crush（圖8）。省略第一次，會顯著增加第二次難度。
①先用小球囊擴張網眼。沿邊支重置導絲送入球囊，球囊直徑以2.0mm為宜，可以是已經使用過的“舊”球囊，最好16-18atm高壓預擴張。直接使用非順應性球囊比較難通過，強行推送難免損壞支架。
②然後送入相應直徑的非順應性球囊至邊支支架内和主支血管内，按照一般原則行對吻。即兩球囊齊平且對齊血管分叉“髂部”（分叉血管彙合多邊區域），先順序高壓擴張（一般16atm），再對吻擴張（一般≥12atm），最好同步加壓，務必同步減壓。
△圖8 DK-Crush能充分擴張邊支開口，降低邊支開口再狹窄率
6、主支支架釋放和POT
步驟：完成首次球囊對吻後，撤出其他器械，僅保留主支導絲，送入主支支架并擴張釋放。然後選擇與主支近端直徑相匹配的粗短非順應性球囊進行近端優化後擴張（POT）（圖9）。
△圖9 主支置入支架和POT
解析：
①主支支架釋放後充分POT的意義在于保證主支支架開口部貼壁的同時，充分打開分支開口處的支架網孔，從而易化後續rewire的成功實施。
②POT充分的關鍵是選擇合适的後擴張球囊和壓力，這取決于主支血管直徑的估計。主支血管直徑的估計可參考Murray定律（立方定律）基礎上提出的的Finetet法則：D主支近段= 0.678×(D主支遠端 D分支)。從表1可見，隻要分支血管直徑超過2.5 mm，主支近段和遠端的血管直徑相差将達1.0 mm上下，必須實施大規格的後擴張球囊POT。
7、第二次rewire
步驟：基本同第一次rewire。不同的是，第一次Rewire時，導絲從邊支支架近端網眼穿過；第二次Rewire位置盡量位于邊支開口中間位置，導絲從中部網眼穿出（圖10）。
△圖10 第二次rewire
解析：
支架腔外間隙存在于貼近分叉嵴的遠端網眼處，為确保導絲是走行于分支支架腔内，第一次Rewire時，導絲從邊支支架近端網眼（分支開口近端1/3處網眼）穿過。
經過第一次對吻後，分支支架開口中部已經形成網孔，因此第二次Rewire位置盡量位于邊支開口中部網眼（分支開口近端1/2處）穿出。
注意導絲和球囊手感，一旦不順，采用IVUS或OCT檢查排除誤入歧途。
8、第二次球囊對吻和POT
步驟：技術要點同第一次球囊對吻，因非順應性球囊在首次對吻時使用過，故需重新進行塑性。對吻後送入直徑與主支近端接近的粗短非順應性球囊進行近端優化（POT）（圖11）。
△圖11 第二次球囊對吻和POT
解析：最終球囊對吻原則類似第一次對吻。
如有可能，注意一下最終POT的特殊性：球囊遠端最好不越過分叉口近端邊緣，過低會破壞對吻擴張的分叉口塑形。
這點與支架剛植入後（尚未對吻）的POT有所不同：後者更遠一點，即嵴近端，前者更近一點，即分叉口近端。
【參考文獻】
Chen S L, Zhang J J, Han Y, et al. Double Kissing Crush Versus Provisional Stenting for Left Main Distal Bifurcation Lesions: DKCRUSH-V Randomized Trial. J Am Coll Cardiol, 2017, 70: .
Kawamoto H, Takagi K, Chieffo A, et al. Long-term outcomes following mini-crush versus culotte stenting for the treatment of unprotected left main disease: Insights from the milan and New-Tokyo (MITO) registry. Catheter Cardiovasc Interv, 2017, 89: 13-24.
Homorodean C, Ober M C, Iancu A C, et al. How should I treat this mini-crush stenting complication? EuroIntervention, 2017, 13: 1248-1252.
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