李東垣陰火論

1、從 陰火 之名認識 陰火 含義
古人凡事必先正名，名正則言順。東垣命名 陰火 ，其用心良苦，分析其根據和道理有三方面。第一，東垣運用陰陽學說将人身生理之火分為陰和陽，《内經》稱之為“少火”，同時又根據陰陽之中可再分陰陽，把屬于人身陽氣的生理之火又分陰陽，在《脾胃論》中引用《内經》原文“陽氣者，若天與日，精則養神，柔則養筋”作為立論之據，以區分陽氣精和柔之不同作用，因此運用陰陽學說将生理之火分為“ 陰火 ”和“陽火”是順理成章的；他在《内外傷辯惑論·吐法宜用辨上部有脈下部無脈》也說：“陽火之根，本于地下，陰水之源，本于天上。”這是從生理角度将水和火作為一對陰陽。陽氣在人身是無處不在的，故五髒六腑都各自有其自己的火，此火在正常情況下，主要表現為各個髒腑的生理功能活動，通常生理上将火分陰陽實際意義不大，因為無論 陰火 還是陽火，在人體都是陽氣，都屬《内經》所言的“少火”範疇，共同發揮溫煦作用，所以他從生理上更突出地、多次的強調陽氣和元氣。同時他把人身病理之火也分為陰陽，《内經》稱之為“壯火”，不論是 陰火 還是陽火，都是耗散元氣的，他又稱為“元氣之賊”和“七神之賊”， 如《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》說：“心火者， 陰火 也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之，相火下焦包絡之火，元氣之賊也。”又在《脾胃論-安心養神調治脾胃論》說：“《靈蘭秘典論》雲：‘心者，君主之官，神明出焉。’凡怒忿悲思恐懼，皆損元氣。夫 陰火 之熾盛，由心生凝滞，七情不安故也。心脈者，神之舍，心君不甯，化而為火，火者，七神之賊也。”可見他說的“元氣之賊”的壯火，範圍很廣泛，自然包括内外傷因素所導緻的實火、虛火、郁火和君相邪火等，如何區分這些邪火的來源、虛實，東垣以陰陽為綱分類，更便于指導臨床治療。第二， 陰火 之名，源于《素問》而又富含新意，可能是受《素問·調經論》“陰虛生内熱”之文的啟發，他在《脾胃論?脾胃虛實傳變論》引用《素問·調經論》篇原文“‘陰虛生内熱奈何？……有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣薰胸中，故内熱。’脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢困怠如此。”東垣為何不沿用《内經》“陰虛生内熱”的通用稱謂，推測是為了和陰液虧虛所緻的内熱區别，東垣臨床認識到因七情和勞倦等内傷因素而緻脾胃虛弱所導緻的熱中證，其主要病機是陽氣不足，他在《脾胃論》中說“是以檢讨《素問》《難經》《黃帝針經》中說，脾胃之源不足，乃陽氣不足，陰氣有餘。”這雖和《素問·調經論》“陰虛生内熱奈何？……”所述的病變過程相同，但其病機和陰血虧虛引起的内熱完全不同，提出 陰火 概念似乎更為準确貼切。第三，從 陰火 的來源看，受《素問·調經論》“夫邪之生也，或生于陰者，或生于陽，其生于陽者，得于風雨寒暑，其生于陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”的啟發，将内傷病和外感病引起的發熱，看成是生于陰者為 陰火 ，生于陽者為陽火，這便于把因于外感六淫之邪的發熱和内傷飲食勞倦的發熱鮮明的區别開來， 陰火 概念自然産生，在他的著作中除更多強調“ 陰火 ”外，也提到“陽火”，其中在《内外傷辯惑論·吐法宜用辨上部有脈下部無脈》中是和陰水相對而提，其餘皆指外感的情況。東垣在《内外傷辯惑論》中對外感和内傷引起的發熱，在病因病機、舌脈症等方面作了分析和鑒别，“陰陽之證，不可不辨也”。
由此可見，“ 陰火 ”的提出，是東垣運用陰陽學說，精研《内經》理論，結合臨床實踐，辨别内傷和外感發熱不同的基礎上的一種創新提法。 陰火 是指飲食勞倦，七情所傷而導緻的脾胃虛弱、氣血陰陽不足、髒腑功能失調、陽氣浮動，氣火失調的一種緻病性“壯火”。它不僅包括心肝腎諸髒内生火熱，而且君火、相火、虛火、實火，郁火等也蘊含其中，如果試圖用某一種火如心火、腎火、相火、虛火、實火來代替 陰火 ，恐以偏概全，有失東垣本意。有人對其主要著作《脾胃論》、《内外傷辯惑論》、《蘭室密藏》、《醫學發明》四書中使用 陰火 一詞予以統計（内容相同，諸書互見者不列入統計），約有43處，其中明确指 陰火 為心火者2處，為腎火者5處，為脾火者3處，為胃火者1處，為肝火者1處，為肺火者1處，為經脈之火者6處，為五志化火者2處，為實火者1處，為虛火者1處，這些火都是飲食勞倦、七情所傷引起，屬于内傷之火。（張年順：釋“ 陰火 ”，《河南中醫》，（2）：17，1983）。
2、 陰火 産生的過程和機理
做臨床之餘讀東垣書，細揣 陰火 産生的過程和機理有如下幾點認識：(1) 氣虛陽遏化火——脾胃内傷，氣血不足，營衛失和，表裡之氣不相接續；飲食不慎，多喜冷食，陽氣阻遏，火郁于中，陽氣通行阻隔而氣機不相順接，即“胃虛過食冷物，抑遏陽氣于脾土”之故；脾胃虛損，陽氣不升，精微不行，變生濕濁，壅滞之處，必有伏陽，即“五髒禀受氣于六腑，六腑受氣于胃”，“胃虛則膽及小腸溫熱生長之氣俱不足，伏留于有形血脈之中，為熱病”。(2)血虛津枯化火——脾胃氣虛，氣不攝津，津液不足，脾胃津虧燥熱，即“若飲食不節，胃氣不及，大腸、小腸無所禀受，故津液涸竭焉”，“精氣不輸于脾，不歸于肺，則心火上攻，使口燥咽幹，是陰氣大盛……”，“飲食勞役所傷，自汗小便數， 陰火 乘土位”；脾胃氣虛，不能升清，營血虧虛，心之 陰火 亢盛，即“脾胃虛弱，乃血所生病”，“脾胃不足，皆生血病”，“津液不行，不能生血脈，脈中惟有火也”，“營血大虧，營氣伏于地中， 陰火 熾盛”。(3)水谷之濕化火——脾胃氣虛，水谷不化精氣，不得上輸于肺而下流，成為濕濁，郁結而生内熱，即“谷氣閉塞而下流，水谷之濕化熱”“脾胃氣虛，則下流于腎”，“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，緻 陰火 上沖”。(4)情志郁結化火——怒忿悲思恐懼，心神不甯，七情不安，也能郁而化火，這是五志化火，即“凡怒忿、悲、思、恐懼，皆損元氣，，夫 陰火 之熾盛，由心生凝滞，七情不安故也”，“若心生凝滞，七神離形，而脈中惟有火矣”。從東垣的諸多論述中可以看出，勞倦傷脾，中氣不足，七情不安等因素，使氣火失調，從而産生 陰火 ， 陰火 又成為繼發病因，阻滞氣機，耗氣傷津，産生氣滞、氣逆、氣陷、郁火、濕熱、血虛津虧等病理因素，影響和/或導緻心腎脾胃等髒腑功能紊亂，形成 陰火 緻病廣泛的特點。
3、結合臨床認識 陰火 證候
陰火 證的臨床特點以脾胃氣虛和火熱亢盛兩大證候群互見為征，脾胃氣虛症以形體不足和脾胃消化吸收功能障礙的表現為主，如發熱，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，氣短，精神衰少，大便洩瀉等，《脾胃論·脾胃虛實傳變論》說：“脾胃一傷，五亂互作，其始病，遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重，四肢不收，怠惰嗜卧，為熱所傷，元氣不能運用，故四肢 困怠如此。”火熱亢盛表現繁雜，歸納東垣對 陰火 所緻發熱的散在論述，有發熱、惡熱、煩躁、大渴不止、肌熱不欲更衣，其脈洪大者；有四肢煩熱、肌熱、熱如燎，扪之烙手，日高之後、陽氣将旺，複熱如火者；有虛而口渴者；平時形寒，發作躁熱，寒熱不齊；手心熱甚于手背；誠如他在《脾胃論·脾胃虛實傳變論》所說：“夫飲食 不節則胃病，胃病則氣短，精神少而生大熱，有時而顯火上行獨燎其面”“脾證始得，氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風寒而生寒熱。蓋 陰火 上沖則氣高，渴而煩熱，為頭痛，為渴，而脈洪。”在《内外傷辨惑論》中亦說“ 陰火 上沖，作蒸蒸而熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱。作須袒衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解。 陰火 的産生是以脾胃虛衰、元氣耗損、虛陽亢奮為基礎，因為“火與元氣不兩立，一勝則一負”，所以 陰火 一旦産生，可影響或導緻心腎多個髒腑功能紊亂，正所謂“脾胃一傷，五亂互作”。如 陰火 上沖于肺，則氣高而喘，煩熱，渴而脈洪；如 陰火 灼傷陰血，心無所養，則心亂而煩；如肝火挾心火妄行，則胸脅痛，口苦舌幹，往來寒熱而嘔，或多怒，淋溲，腹中急痛；如腎中伏火則躁煩不欲去衣，足不任身，腳下隐痛；如 陰火 挾沖、任、督脈之氣上逆，則上沖頭面，可見火熱獨燎其面，頭痛項強，蒸蒸躁熱，或見五官九竅積熱等症。
脾虛 陰火 熱中證，是脾胃内傷發病過程中的早期階段，故東垣謂之“始病熱中”，臨床表現雖然多種多樣，所緻發熱有兩個突出特點：一是發熱過程中均兼有脾胃虛衰、元氣耗損的氣虛症狀；二是藥應問題，即 陰火 證用寒涼藥，一服必有腹瀉腹痛。東垣反複告誡“大忌苦寒之品損其脾胃”，必須用黃芩、黃連、黃柏等藥時，常冠以“少加”和“從權”，且苦味藥多用酒洗的炮制方法。
臨床上除考慮脾虛 陰火 發熱證的特點外，還須與陰虛發熱、陰盛格陽、陽明熱證等相鑒别：脾虛 陰火 發熱證和陰虛發熱證，雖均為内傷所緻，同有發熱表現，但病機不同， 陰火 的主要矛盾是陽氣不足，陰虛火旺的主要症結是陰液虧虛，火傷元氣多責脾，陰虛火旺多責腎。脾虛 陰火 發熱證和陽明熱證似同實異，陽明熱證起于外感，陽火為患，屬邪火熾盛的胃中實熱，身熱口渴，汗出脈洪，必蒸蒸發熱，必口渴而飲，必汗出而熱，必脈洪有力；脾虛 陰火 發熱證因于内傷勞倦，脾胃虛弱， 陰火 為患，屬虛陽亢奮的胃中虛熱，身熱而煩，日晡反減，口渴不多飲，多飲則脹，汗出惡風，脈雖洪大而按之無力，特别是“皮膚不任風寒而生寒熱”，為 陰火 證所獨有；兩者臨證用藥截然不同，陽明熱證，首選白虎，脾虛 陰火 發熱證，首選補中益氣湯，東垣在《内外傷辯惑論》作補中益氣湯方解說“白術苦甘溫，除胃中熱”正如李時珍說：“諸陽火遇草而焫，得木而燔，可以濕伏，可以水滅。諸 陰火 不焚草木而流金石，得濕欲焰，遇水益熾。以水折之，則光焰詣天，物窮方止，以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅。”陰盛格陽不僅見于外感傷寒的急性疾患中，也常見于内傷雜病的慢性疾患中，是因少陰陽衰已極，陰寒太盛，虛陽上浮外越，表現為面紅如狀，脈大按如絲，下元虛冷，兩足逆寒的上假熱下真寒之征象；脾虛 陰火 證和陰盛格陽都常見于飲食勞倦所傷後引起的慢性内傷雜病中，同是 陰火 為病，都可用甘溫除熱的方法治療，但病機不同，治法和用藥亦異，一為脾胃氣虛甚，導緻血虛，使氣無所附，虛陽亢奮，而見脾虛發熱的 陰火 證，矛盾症結在脾氣虛，一是腎陽虛極，不能潛藏而反浮越，而見腎虛格陽的 陰火 證，關鍵是腎陽虛；前者宜用補脾益氣的甘溫除熱法，如用炙甘草配合人參、黃芪、白術等組成補中益氣湯及類方，後者宜用溫腎回陽的甘溫除熱法，如用炙甘草配合附子、幹姜、肉桂等組成的通脈四逆湯及類方，兩者有補氣和補陽的輕重緩急不同，都屬于甘溫除熱法的範疇；
4、脾虛 陰火 證的治療
對脾虛 陰火 所緻的熱中證，東垣根據《内經》“勞者溫之”“損者益之”的原則，提出甘溫除大熱，創制補中益氣湯、補脾胃瀉 陰火 升陽湯。并諄諄告誡：“内傷不足之病，苟勿認作外感有餘之病，而反瀉之，則虛其虛也，……惟當以甘溫之劑，補其中升其陽，甘寒以瀉其火則愈……”，“以人參、黃芪益其元氣而瀉其火邪”，上兩方都用黃芪、人參、炙甘草、升麻、柴胡補氣升陽，不同的是前方兼有養血理脾，後方兼有清熱燥濕，這是在補氣升舉前提下的變通範例。再看他在《脾胃論》中自拟的59方中，補中益氣湯的8味藥運用達20次之多，也是在補元氣、消除 陰火 之源的前提下靈活變通。如何變通？更多的是針對 陰火 病機的複雜性加減，（1）根據 陰火 所在的部位和層次：若火郁上中下不同部位，每于補中升陽中加味，在上加羌活、防風、葛根、柴胡，升麻等風藥發散透熱；在中加神曲、石膏；在下加知母、黃柏。火在氣血陰陽不同層次，亦在補中升陽中加味，熱壅氣分屬實常加芩三（錢）連一，苦寒以瀉之；熱郁氣分屬實加辛寒之石膏、甘涼之甘草，神曲，辛涼和辛溫并用以宣散通透；熱伏陰分加辛、苦、鹹寒之柴胡、知母、黃柏、生地黃 ；陽虛熱越外浮加辛熱之附、桂、姜以迎陽歸舍，引火歸源；血虛加當歸，重用黃芪，仿東垣當歸補血湯以補氣生血；（2）根據标本虛實和兼夾：脾胃氣虛是本， 陰火 是标，二者互為因果，又常見兼夾郁火、實火、濕熱、瘀熱、痰熱、氣滞、氣逆、血虛津虧等。
5、運用甘溫除熱法治療發熱體會
(1)有脾胃内傷基礎的時病發熱，如氣虛外感風寒感冒，每用補中益氣湯加入羌活、防風、葛根、獨活、蔓荊子之類的祛風散寒藥，不僅能輔助補中，且使陽升而 陰火 自熄；若脾虛兼風濕外感型感冒，仿東垣通氣防風湯或羌活勝濕湯化裁，體現益氣升陽，化濕解表；臨床靈活的根據體重大小和病在何經、虛實多少的比例、标本的主次，調整益氣和祛風散寒藥、祛風勝濕藥的用量。脾虛濕熱證，如清暑益氣湯；脾虛寒熱錯雜證，如補脾胃瀉 陰火 升陽湯。(2)脾胃内傷，元氣不足所緻的内傷發熱。(3)他髒有病影響脾胃，或脾胃既病，影響他髒所緻的 陰火 發熱。(4)脾胃内傷，元氣不足所緻的五官九竅不通病證。臨床體會這些病證多具有以下幾個共同特點：一飲食不節或不潔，冷暖不調，勞倦所傷，思慮過度為病之誘因；二該類病症一般病程較長，且反複發作，經久不愈：三臨床常出現脾胃氣虛諸症兼有 陰火 症狀，辨證時其着眼點仍不出脾胃氣虛、脾陽下陷、 陰火 上乘三點，若出現脾胃一虛，五亂互作的複雜證候，或 陰火 等标證突出時，須分緩急，标本兼顧，方能收效。
6、驗案舉例
臨床上脾虛 陰火 證并不少見，表現紛繁複雜，歸納起來不外脾髒自病和由他髒疾病影響而形成。本髒自病後，常常因為脾虛和 陰火 這兩個方面的病機發生了突出的變化，多見以遍身發熱為主症的外熱症和胃中灼熱為主症的内熱症。外熱症治療常用甘溫除熱的補中益氣湯為主方，若外熱症氣液兩傷病情突出，可合生脈飲，若脾氣虛發展到脾陽虛，脾陽虛病情突出，可合附子理中湯，但突出變化改善後，仍堅持用補中益氣湯鞏固善後，緩收其功，因為脾氣虛導緻 陰火 旺，通常予甘溫補脾益氣生血以平 陰火 即可，即是 陰火 灼津應加柔潤之品，也應中病而止，長期或大量過服柔潤陰藥可抑脾氣，必使脾虛益甚，或脾氣脾陽俱虛，亦不可過用剛燥陽藥劫奪陰血，使 陰火 愈熾。内熱症治療常用補脾胃瀉 陰火 升陽湯加減，用藥以甘溫為主，甘寒為輔，苦寒為佐，不可主次颠倒，陰陽混淆。
脾髒自病内熱案：仲××，女，48歲，形瘦體弱，胃中灼熱感4年，餓時明顯加重，飲冷方舒，全身皮膚灼熱，手足心熱，自覺晨起胃中有氣泡上冒，約一刻鐘自行消失，大便秘結，小便黃熱，頭暈，白帶多，苔白花剝，舌質幹紅，脈虛細而數。初診按脾胃陰虛内熱證處理，予以益胃湯加石膏、甘草5付，胃中灼熱稍減，胃中不上冒氣泡，但仍便秘，又用增液湯合大黃黃連瀉心湯清下，再進3劑，患者胃中灼熱不減，大便仍艱澀難下，迫切要求通便，因予增液承氣湯2付，僅服1劑，來訴胃中異常難受，雖得微瀉幾次而不暢，食欲大減，神疲肢倦，畏服此藥，反思治療過程和病情演變，證屬脾胃氣陰兩虛的 陰火 證，遵東垣“以甘溫之劑補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”“大忌苦寒之藥瀉胃土”的教誨，投補脾胃瀉 陰火 升陽湯加當歸、麥冬、通草，3劑，症狀明顯改善，又減芩連加炒栀子，先後連用20劑，病告痊愈。本例以胃中灼熱為主症，伴見飲冷方舒，皮膚灼熱，手足心熱，便秘尿黃，脈細數，苔白花剝，舌質幹紅，熱象顯著，似屬陰虛火旺虛熱證，初投甘寒養胃增液，尚屬以次為主，雖未中肯，猶有微效，繼投苦寒瀉胃之瀉心、承氣法，似屬損其不足，故胃中異常難受，病甚又加；同時從形瘦體弱，，頭暈，白帶多，脈虛等症，和藥應“熱者寒之而熱不退”來看，可見脾氣素虛， 陰火 無疑，脾虛肌肉失精微所養而形瘦體弱，脾虛清陽不升，濕濁下注，帶脈不固，而見頭暈白帶多，脾虛導緻陰血虛，引起虛火内熾，而現胃熱膚熱手足心熱，脈虛細而數，其大便秘結，不僅是陰虛腸燥，還因中氣虛弱無力傳導，故雖潤以增液而仍不下，攻以硝黃雖得微瀉而不暢，且覺胃中異常難受。可見證屬脾胃氣陰兩虛的 陰火 證，病機主要方面是脾氣虛，用藥以甘溫為主，甘寒為輔，苦寒為佐。
他髒及脾内熱案：嚴××，男，21歲，經常胸悶、心悸、失眠，心電圖示：心肌缺血，心率快慢不勻，他醫曾行炙甘草湯及養心活血安神法，治之乏效。現低熱不退月餘，經某醫院檢查，WBC 43.7×109/L,其中嗜酸細胞占84%，确診為嗜酸細胞增多症。同時伴有便溏，神疲乏力，身倦肢怠，食少納差，腹滿時脹，舌淡胖苔白，脈細弱而數。辨證屬心脾兩虛内熱症，投歸脾湯加減（黨參、黃芪、白術、茯神、酸棗仁、木香、龍眼肉、當歸、炙甘草、柏子仁、合歡皮、焦三仙、雞内金）4劑。二診腹脹便溏加重，于上方加枳殼、萊菔子、山藥，薏苡仁，再予5劑。三診諸症明顯減輕，查WBC 16.0×109L,嗜酸細胞占46%，效不更方，守方6劑。四診低熱消退，但仍有時胸悶、心悸，查WBC 9.6×108L,嗜酸細胞占6%，繼續以上方調理心脾，再予10劑善後鞏固。從本例患者的病程演變分析，初期以心血不足和心神失養之候為主要表現，病久由心及脾，導緻脾胃中氣虛弱，納化失職，精微和氣血生化乏源，進而心血益虧， 陰火 熾盛，發展為東垣所說的“心之脾胃虛”的 陰火 證。治療過程中因氣虛導緻氣滞的虛實夾雜，雖宜消補并用，但消補之比例多少，是避免産生補而壅氣和消而耗氣的關鍵。李東垣在《脾胃論》中強調，他髒有病影響到脾胃而脾胃證比較顯著的，應該以治脾胃為主或兼顧他髒，提出“其治肝、心、肺、腎有餘不足或補或瀉，惟益脾胃為切”。臨床上治療因肺心肝腎因素而緻的脾虛 陰火 證，大都經過以治他髒病為主無效，而改從脾胃入手，靈活運用脾虛 陰火 理論和甘溫除熱方法而獲得療效。