中醫醫案 | 奇怪的咳嗽
患者楊某，女，73歲，因「咳嗽5月餘」于2021-12-06初診。
簡要病史：患者5月餘前無明顯誘因下出現咳嗽，夜間為主，躺下後即刻出現，咳白色泡沫痰，咳出後迅速化為清稀液體，同時自覺鼻後有液體滴流入咽中，冰冷異常，無鼻塞、流涕、多嚏，無咽痛，無嗳氣、反酸、燒心，活動後稍感氣短，曾在外院就診，服用止咳化痰藥物及抗生素多種（具體不詳），均無效果。
患者咳嗽、鼻後液體滴流症狀每天發生，影響睡眠，長達近半年，經人推薦于2021-12-06來小湛門診就診。
中醫刻診：患者步入診室，面色有神，畏冷，背部尤甚，出汗正常，訴咳嗽夜間較多，卧則感鼻後有冰冷液體流入咽喉，咳出泡沫稀痰，稍覺氣不足，口幹，食欲可，大便幹，舌紅苔略黃，脈寸關偏大。
中醫處方：考慮肺脾虛寒，予理中湯+五味子5劑，具體如下：
2021-12-06中藥方服藥後反饋及複診：2021-12-13複診，患者訴服藥後咳嗽依舊，覺背冷好轉，大便幹好轉，痰液較前變粘，餘無變化，遂改用桂枝湯+法夏、杏仁、五味子，6劑，具體如下：
2021-12-13中藥方，生姜5片自備
2021-12-20複診，患者訴服藥後咳嗽仍無明顯好轉，餘況同前，改用降氣之法，投半夏厚樸湯合旋覆代赭湯+當歸、陳皮，5劑，具體如下：
2021-12-20中藥方，生姜5片自備
2021-12-27複診，患者訴服藥1劑後咳嗽即好轉，服完後咳嗽已好轉80%，仍有鼻後液體滴流，畏冷好轉，餘況同前，予半夏厚樸湯合旋覆代赭湯+五味子，5劑。
2022-01-10複診，咳嗽完全消失，躺下後仍有鼻後滴流，餘況同前，繼續予半夏厚樸湯合旋覆代赭湯，加杏仁、益智仁，7劑。
2022-01-25、2022-02-28複診，咳嗽已無，鼻後滴流感輕微，無其它不适。
按語：上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACS）與胃食管返流、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎被認為是慢性咳嗽（>8周）的4大常見病因。
UACS以往被稱作鼻後滴流綜合征（postnasal drip syndrome, PNDS），一般繼發于鼻腔和鼻窦疾病。由于存在鼻炎、鼻窦炎、咽炎、解剖異常等因素，鼻腔後的液體分泌物滴流入喉、會厭、聲門，對粘膜下的咳嗽感受器産生物理性或化學性刺激，從而産生咳嗽症狀。
2006年美國胸科醫師協會 (ACCP) 指南将其更名為UACS，并給予定義：由鼻及鼻窦病變引起的以咳嗽為主要症狀的綜合征，伴或不伴PNDS，咳嗽常超過8周，是引起慢性咳嗽最常見的一組疾病。
研究發現大多數有鼻後滴流現象的人并不會出現咳嗽症狀，這是PNDS命名片面性的一個有力反證。除了鼻後滴流，鼻粘膜的直接刺激、下呼吸道炎症、上呼吸道炎症、咳嗽反射過敏等也是導緻UACS慢性咳嗽的原因。
另外，即使咳嗽由鼻後滴流導緻，仍有約五分之一的患者缺如鼻後分泌物滴流的感受，患者可能完全沒有鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢等粘膜症狀，可見鼻後滴流與咳嗽的因果關系并不确定。
依據疾病定義，UACS主要通過症狀、病史、體征（清喉動作、咽部黏膜充血、淋巴濾泡增生、咽後壁黏性分泌物附着等），結合鼻窦CT、鼻内鏡檢查進行診斷。治療包括止咳、抗炎、控制臨床症狀及治療基礎疾病4個方面，第1代抗組胺藥（如撲爾敏）、僞麻黃堿、鼻噴糖皮質激素和白三烯拮抗劑應用較多，短期療效确切，但症狀易反複發作。
本案患者鼻後滴流症狀突出，咳嗽時間已長達5月餘，多次對症治療無效，臨床考慮為UACS問題不大。
本案治法的特點有二：一是溫，二是降。
《素問·至真要大論》言：「諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒」，患者咳痰多沫，咳出後立刻化作清水，身不耐寒，鼻後滴流冰冷，不難辨為寒證。
初診時單以溫化之法，仿傷寒「胸上有寒，當以丸藥溫之，宜理中丸」之義，投理中湯加斂肺止咳之五味子，然服藥後得效甚微；後又改用桂枝湯加味，仍秉溫肺和中之法，然尚未中病。
三診時，考慮到患者的咳嗽及鼻後滴流多發于夜間，且在卧位時顯著，必為痰飲久蓄于上焦關隘之處，不能降于肺脾之水道，隻囿于會厭作祟，治當降上焦之氣為主，并遵「病痰飲者，當以溫藥和之」之訓，輔以溫肺止咳之品，故投半夏厚樸湯合旋覆代赭湯加當歸、五味子、陳皮、益智仁等，果然取效甚捷。
旋覆代赭湯本用于傷寒「解後，心下痞硬，噫氣不除」，可大降肺胃之氣。旋覆花又名金沸草，有「諸花皆升，旋覆獨降」之說，又兼止咳化痰之功，故可與半夏厚樸湯相得益彰。
小湛亦常将此法用于治療慢性咽喉炎屬痰氣交阻、不能下降者，曆治甚多，自覺頗為順手。此症用半夏厚樸湯素為業内熟知，然必掌握方證，用量比例合宜，尤其半夏之量不可過少，生姜之量則須依證增減，合用旋覆代赭湯更有如虎添翼之妙。
藥有溫涼寒熱，還有升降浮沉，這已成為本草理論的基本内容。然而，在臨證處方時，醫者必然考慮藥之功效、寒熱，而容易忽視藥之升降。
對藥物升降之性論述最多的當屬李東垣，不少後世醫家如黃元禦、張錫純對此也十分重視，在他們的著作和方劑中随處可見。
張元素在《醫學啟源》中道：「苦藥平升，微寒平亦升；甘辛藥平降，甘寒瀉火，苦寒瀉濕熱，甘苦寒瀉血熱」，體現了他對本草之性的基本理解。李東垣是張元素的學生，對老師的思想進行了成功的繼承和發揚，他在《脾胃論》中說：「夫聖人之法，可以類推，舉一而知百病者，若不達升降浮沉之理，而一概施治，其愈者幸也。」
李東垣在本草著作《珍珠囊補遺藥性賦》中道：「夫藥有寒熱溫涼之性，酸苦辛鹹甘淡之味，升降浮沉之能，厚薄輕重之用。或氣一而味殊，或味同而氣異。合而言之，不可混用；分而言之，各有所能。本乎天者親上，本乎地者親下……升降浮沉之辨，豁然貫通，始可以言醫而司人命矣」，此書在「逐段錦」篇中還對90種常用藥的升降特性進行了逐一描述。在《藥類法象》中，李氏也依據髒腑歸屬、氣味、補瀉，以「風升生、熱浮長、濕化成、燥降收、寒沉藏」将藥物分作5類，同道們可參閱實驗。
世有不明中醫，以無知為無畏者，倡「廢醫驗藥」之論，言中藥治症則可，當棄絕寒熱氣機玄說，全驗之以儀器統計，此誠淺薄之論。須知本草初不為藥，有醫乃名之為藥，先賢仰觀六合，品察百草，服之于人身，萬千輾轉淘驗，方得醫論數語，故臨證以醫禦藥，乃慧者之所為。
文明微光寶貴非常，宇宙深廣不可思議，當懷敬畏心，莫為買椟還珠之愚事。
參考文獻：Lucanska M, et al. Upper Airway Cough Syndrome in Pathogenesis of Chronic Cough.Physiol Res. 2020;69(Suppl 1):S35-S42.
O'Hara J, Jones NS. 'Post-nasal drip syndrome': most patients with purulent nasal secretions do not complain of chronic cough. Rhinology. 2006;44(4):270-3.
王秋萍,陳偉,李澤卿.上氣道咳嗽綜合征的病因及診治[J].中華結核和呼吸雜志,2009;32(6):405-406.
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