餘國俊：方證對應，不必強求脈、舌、症面面俱備

我臨床使用經方，受當代經方名家江爾遜老中醫的熏陶與啟迪，遵循“方證對應”的原則。方證對應，即‘有是證用是方”。江老強調，臨床證候隻要與仲景的描述相契合(有時“但見一證便是”)，放膽使用而不必強求脈、舌、症面面俱備，這實際上是在重複仲景當年的治病實踐，頗有執簡馭繁，駕輕就熟之妙，而效驗必彩。

　　方證對應是準确運用經方的一條捷徑，江老認為，初業醫者慨歎經方難用，其實是不熟悉仲景的原文。他本人善用經方，其最成功的一條經驗就是熟背原文。如他曾治某患兒，麻疹後陣陣心煩，初認為疹後餘熱，予養陰清心之方罔效，煩躁益頻。每見家人進餐即索食，甫入口，則煩躁頓作，須臾自動停止。江老玩味經文，忽然悟曰：此乃蛔厥，因《傷寒論》厥陰病篇描述蛔厥的特征是：“今病者靜，而複時煩者……蛔上入其膈，故煩，須臾複止，得食而嘔又煩者，蛔聞食臭出……。”遂按方證對應，予烏梅丸去辛溫之品，加驅蟲藥。服一劑，大便下如污泥。便内挾蟲，從此煩躁止矣。他所治愈的不少蛔厥，均是既不腹痛吐蛔，亦不厥逆，卻與“靜而複時煩，須臾複止”的描繪相合。故信手拈來烏梅丸，方證對應，敏收捷效。

　　本人臨症治愈過不少頑固性頭痛。隻要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，均投以吳茱萸湯原方，而能迅速止痛止嘔，且較長時間不再複發;即使偶爾複發，病情亦較輕，投以原方，仍收捷效。投方依據見于《傷寒淪》厥陰病篇“幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”值得玩味的是，不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身症征及舌脈，有的還伴見一些熱象。若不走方證對應這一條捷徑，斷難毅然使用吳茱萸湯原方。

　　方證對應有助于發掘運用高效經方，如《金匮要賂》“治中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側”的古今錄驗續命湯，後世罕有用之者。江老嘗歎曰：是臨床确無此證乎?非也。他初學醫時，曾治唐某，男，年五旬，體豐。一日，忽然四肢癱瘓，但神志清楚。江老業師陳鼎三先生曰：“此《金匮》風痱證也，宜用古今錄驗續命揚。”投原方一劑，次日頓愈。江老亦曾用本方治愈過不少風痱。如—例風痱危證(“急性脊髓炎”、“上行性麻痹”)

患者雷某，男，18歲。突然手足麻木，不完全性癱瘓，同時出現嚴重的陣發性呼吸、吞咽困難，有氣息将停之象，時而瞳孔反射消失，昏昏似睡，呼之不應。入院七天各科全力搶救，皆以為不可治矣，乃邀江老會診，亦投以本方配合針刺。僅服藥一劑，次日危象頓除，連服四劑，諸症漸愈。我近年亦曾用本方迅速治愈過二例“急性脊髓炎”。有—位西醫驚訝本方之靈驗，遂依樣畫葫蘆，移治十餘例“多發性神經炎”，亦奏速效。江老曾再三強調：本方藥味平淡，但組合離奇，頗難诠解，更難按辨證論治選用。陳鼎三、江爾遜前輩之能獨具慧眼，發掘運用這一埋沒多年的救治疑難症的高效經方，得力于他們熟悉經文和方證對應的使用原則。

　　我在方證對應時盡量使用原方，有的經方藥僅三、四味，甚至一二味，看似平談無奇，實則底蘊無窮。若嫌藥味少，或恐病人不相信而随意添加之，有時反而影響療效。如一例“病毒性腦炎”患者經搶救脫險後，仍頭痛不止，伴咽痛、頻吐稀涎兩個月。曾用蒼耳散，升麻葛根湯、小柴胡湯合吳茱萸湯20劑無顯效。我診時，證候如前，煩躁不安、口幹、連連飲水不能解渴，納差，大便偏稀，舌質紅，邊尖密布小紅點，苔白微厚膩，脈弦滑略數。竊思頭痛伴嘔吐稀涎，乃投吳茱萸、生姜各15克，黨參、大棗各30克。服一劑，頭痛及咽痛大減，已不嘔吐稀涎，口幹、煩躁亦減輕;服完二劑，頭痛基本消失。但腹微滿悶，乃将黨參、大棗各減至15克，加厚樸15克，法夏10克，續服三劑，疼痛消失，納開，腹寬松，大便轉正常。

　　有些醫者将經方混雜于龐大複方之中，扼腕掣肘，使其難以脫穎而出，任重力專以建功。由此可見，倘方證對應，使用原方便可獲佳效時，何必畫蛇添足呢?縱然添加之藥不影響療效，亦須虞慮刻下藥材緊缺，浪費可惜!當然根據病情适當化裁，亦在所必需。但若加味太多，喧賓奪主，或加減得面目全非，還曰“經方化裁”，就不足為訓了。近賢陳遜齋說：“經方以不加減為貴”。

　　我謂“方證對應，效驗必彰”，決無絲毫貶低辨證論治之意。蓋因方證對應與辨證論治，本有互補之妙，而無對峙之情;衆所周知，辨證講求理、法、方、藥的連貫性，其中之‘理”居首位，而所謂“理’，便是闡明醫理或揭示病機，庶幾“理明法彰方出藥随”，或“謹守病機各司其屬。”至于方證對應，則要求藥與證候——尤其是主證或待征性證候的針芥相投、絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時結合方證對應，便容易突出主證或抓住特征性證候，從而遣選高效經方，使辨證論治真正落到實處;另一方面，倘能在方證對應時結合辨證論治，便容易準确地掌握病機，觀往知來，窮理盡性，從而避免依樣畫葫蘆似的機械死闆的“方證對應”的流弊。

　　關于方證對應的讨論

　　老師：方證對應，即“有是證用是方”的方法，是中醫臨床經典著作《傷寒論》和《金匮要略》的一大特點，也是醫聖張仲景對中醫學最重要的貢獻之一。大家知道，張仲景不僅首創了辨證論治的理論體系，而且廣搜博采，驗證篩選了漢代以前流傳于世的數百高效經驗方，準确的記載了每一首經驗方的典型的适應證。臨床上若能正确的實行方證對應，實質上是在重複張仲景當年的治病實踐，療效自然非同凡響。張仲景之後深谙方證對應之道的著名醫家，代不乏人。如近代名醫曹穎甫著的《經方實驗錄》便是方證對應的典範之作，讀之如飲上池之水，百讀不厭。

　　江爾遜老中醫學醫伊始，便閉門苦讀仲景之書整整3年，漸至成誦。業醫之後，便奉仲景之書為圭臬，擅用經方治療疑難重證。江老獨具特色之處是：不惟使用經方時講究方證對應，且對于叠經驗證、療效卓著的時方，恒視若經方，亦講究方證對應。這就是說，江老把經方的方證對應引申到時方的領域。今選摘江老方證對應醫案2例，其中經方、時方各一則，供大家參考。

　　案一，真武湯方證《傷寒論》真武湯，本為太陽病過汗而緻少陰陽虛、水氣内停者設。然餘1971年曾治1例心悸(西醫診斷：陣發性心動過速)患者，彜族婦女，28歲，既無發熱惡寒之表證，亦未扼發汗太過之誡，惟覺陣陣心悸欲落，發時全身振顫不能自已，卧床月餘。入院西醫治療數日無效。一日夜，心悸大作，家屬急呼搶救，見其蜷卧床上，厚覆被褥，全身顫抖，及至床欄動搖不已，但自覺不畏寒，餘守〈傷寒論〉“心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地”之訓，急予真武湯加龍骨、牡蛎。當夜連進2劑，振顫遂止。守方數劑，心悸振顫即未發作。

　　案二，香附旋覆湯方證餘曾治一懸飲患者，男，21歲。偶因感受外邪，表解後，脅肋掣痛不能轉側，乍寒乍熱，一日數十度發，其寒也背如水澆，其熱也背如火燎，頗似小柴胡湯證，諸藥罔效。餘以其脅肋掣痛，“不可誤認柴胡證”(吳鞠通語)，即診為外邪引動伏飲之香附旋覆花湯證。乃按原方(香附9g 旋覆花9g 蘇子9g 廣皮6g 法夏15g 茯苓9g 苡仁15g)，服頭煎既嘔出稀涎;越半日，寒熱脅痛逐漸消失。翌年，該患者懸飲又發。脅痛較曆次為重，略為翻身或深呼吸，則掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服旋覆花湯。但因病重藥輕而無效，乃迳以峻逐水飲之控涎丹(水丸)1.5g吞服。不及10分鐘即如廁，傾注而下者皆為水。下後約4小時，脅肋掣痛竟消失而能起坐。

　　進修生甲： “真武湯方證”在〈傷寒論〉中凡兩見，一見于太陽病篇第82條：“太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地者，真武湯主之。”此為太陽病誤汗而緻陽虛水泛之證。又見于少陰病篇第316條：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣……真武湯主之。”此為少陰陽虛水泛之證。案一的心悸欲落，誠如江老所述，既無發熱惡寒之表證，亦未犯汗下太過之誡，怎能與陽虛水泛的病機聯系得起來呢?江老因其心悸欲落的特征與真武湯的“心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地”完全符合，便急予真武湯加龍骨、牡蛎而奏捷效。臨床醫生若記不得真武湯方證的原文，隻知“謹守病機”地進行辨證論治，縱然費盡了神思，分析來分析去，還是辨不出什麼證型，恐怕不會想到用真武湯的。

　　進修生乙：可見辨證論治還是有一定局限性的。

　　老師：辨證的科學标準是“認證無差”，談何容易!江老認為，辨證作為一種臨床思維過程，不僅要受客觀因素的影響，還要受一些主觀因素——如醫生的學術水平、學術流派、實踐經驗以及臨床思維狀态等等的制約。這樣，對于同一患者的同一疾病階段，不同的醫生就可能得出不同的辨證結論。辯證法認為差異就是矛盾，這是辨證論治體系無法解決的。

　　再說選方。江老認為，即使辨證結論完全一樣，選方也可能不同，為什麼呢?因為根據辨證結論确立相應的治法之後，可供選擇的方劑絕不止一首。

　　實習生甲：中醫學不是要求以法統方嗎?

　　老師：以法統方，說時容易做時難。既然一種治法可統率同類的許多方劑，到底哪一首是高效方呢?有人說，隻要加減化裁得當，每一首效果都好，果真如此嗎?實際情形是：千方易得，一效難求。江老經常愛說的一句話是：條條道路通羅馬，并非每一條都是捷徑。

　　進修生甲：江老言下之意，方證對應就是一條捷徑。

　　老師：對!江老曾對門人說：大約張仲景當年也曾顧念到辨證論治有時難落到實處吧，所以他在糾正辨證論治的同時，又着力推出了方證對應。江老積60年的臨床實踐得知，辨證論治有時捉襟見肘，需要方證對應來彌補。

　　進修生甲：為了走好方證對應這一條捷徑，就得死記硬背仲景之書嗎?

　　老師：江老強調，〈傷寒論〉中凡有方劑的條文，必須背得滾瓜爛熟。這樣下苦工夫，看似笨拙。然則養兵千日，用兵一時，用時信手拈來，療效好，病人滿意，自己也高興。享受苦中之樂，原是醫者的一種境界。

　　我學用方證對應之法，迅速治愈過不少頑固性頭痛。〈傷寒論〉厥陰病篇第378條：“幹嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。”隻要頭痛伴惡心或嘔吐涎沫及清水者，我均使用吳茱萸湯的原方，能迅速止痛止嘔，且較長時間不再複發;即使偶爾複發，頭痛亦較輕，再投原方仍奏捷效。而關于吳茱萸湯證的病機，古今醫家皆歸結為肝胃寒凝、濁陰上逆。這無疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具備肝胃寒凝、濁陰上逆的全身症狀和舌脈，有的還伴見一冷熱象。若不走方證對應這一條捷徑，是不會想到使用吳茱萸湯的。

　　進修生乙：案二是時方的方證對應，用的是〈溫病條辨〉的香附旋覆花湯，此方我很陌生。

　　老師：香附旋覆花湯出自〈溫病條辨〉下焦篇第41條：“伏暑、濕溫脅痛，或咳，或不咳，無寒但潮熱，或竟寒熱如瘧狀，不可誤認為柴胡證，香附旋覆花湯主之。”吳鞠通自住：“按伏暑、濕溫、積留支飲，懸于脅下，而成脅痛之證甚多，即〈金匮〉水在肝而用十棗之證。彼因裡水久積，非峻攻不可;此因時令之邪，與裡水新博，其根不固，不必用十棗之大峻。隻以香附、旋覆花善通肝絡而逐脅下之飲，蘇子、杏仁降肺氣而化飲，所謂建金以平木;廣皮、半夏消痰飲之正，茯苓、苡仁，開太陽而合陽明，所謂治水者必實土，中流漲者升支河之法也。”

　　江老潛心研究有年，認為香附旋覆花湯證與〈傷寒論〉小柴胡湯證均屬于少陽病的範疇，其病位均在三焦。凡無形之邪氣客于少陽，偏于半表，則為寒熱往來，胸脅苦滿之小柴胡湯證;凡有形之水飲停聚胸脅，偏于半裡，則為“發作有時，心下痞，硬滿引脅下痛”的十棗湯證，輕者為時方香附旋覆花湯證，此證臨床十分常見，典型者為滲出性胸膜炎、胸腔積液，非典型者有慢性肝炎、慢性膽囊炎、慢性支氣管炎等其特征性症狀為：胸脅掣痛——不是脹痛、刺痛、隐痛，而是牽掣作痛，不動則不痛或痛輕，移動體位則疼痛加重。江老治愈此證不知凡幾，方能有此創新性的理性認識。

　　實習生乙：對于時方的方證對應，江老還有哪些成功的經驗?

　　老師：前面說過，江老創造性的把張仲景的方證對應引申到時方的領域，對于叠經驗證，療效卓著的時方，恒視若經方，且客觀、準确地記載其典型的适應證，并傳授門人，公諸醫界。如治療胃脹虛痛(相當于十二指腸潰瘍)——胃脘饑時痛，得食暫安者，歸脾湯主之;痛而兼脹者，合丹參飲;便血不止者，加三七粉，藥汁送服。治痰熱壅肺傷津危證——痰涎膠黏上湧，咳嗆氣急，豁痰丸主之，方中重用鮮竹瀝。治風寒咳嗽，金沸草散主之;兼喘者合三拗湯;遷延纏綿者合止嗽散等等。

　　需要說明的是，江老推崇方證對應，絕無貶低辨證論治之意。他認為方證對應與辨證論治都是張仲景創立的，本有互補之妙，而無對峙之情。兩者分道揚镳則俱傷，合而用之則最美。關于這個問題，下次再讨論。

　　關于方證對應的再讨論

　　老師：我室上次讨論了方證對應的優越性，以及實行方證對應的簡捷方法——緊緊抓住張仲景所描述的特征性症候。同時我還強調，江老十分推崇方證對應，但絕無絲毫貶低辨證論治之意。他認為兩者本有互補之妙，而無對峙之情;兩者割裂用之則俱傷，合而用之則俱美。為什麼這樣說呢?江老曾經解釋到：辨證論治講究理、法、方、藥的連貫性，而“理”居首位——闡明醫理即提示病機，庶幾“謹守病機，各司其屬”，才能做到“理明法彰方出藥随”。至于方證對應，則要求方藥與主證或特征性症候絲絲入扣。因此，倘能在辨證論治時結合方證對應，便容易突出主證并抓住特征性症候，從而遣選高效方藥，使辨證論治落到實處;另一方面，倘能在方證對應時結合辨證論治，便容易完整的掌握病機，觀往知來，窮理盡性，從而避免機械死闆，生搬硬套的流弊。今摘選江老辨證論治與方證對應相結合的醫案2則，供大家參考。

　　案一大柴胡湯方證。患者，女，66歲。右上腹反複疼痛40 餘年，複發10天，伴畏寒，發熱，嘔吐(西醫診斷：慢性膽囊炎急性發作，膽石症)。經西醫保守治療無效，急行手術。但行硬膜外麻醉時，迅速出現急性循環衰竭，被迫終止手術。越2日，仍高燒不退，腹痛加重，乃邀會診。症見右脅絞痛，硬滿拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結，舌紅，苔黃厚粗少津，脈滑數。《靈樞'四時氣篇》雲：“邪在膽，逆在胃。膽液洩則口苦，胃氣逆則嘔苦，故同嘔膽。”如以髒腑辨證論之，則為膽熱胃實之證，宜清膽瀉胃;如以六經辨證論之，則為少陽郁熱在裡而兼陽明之大柴胡湯證，亦清膽瀉胃法也。乃投大柴胡湯合金鈴子散，一劑熱退病減便通，嘔苦止。繼以清膽和胃調理旬日痊愈。

　　案二當歸芍藥散方證。患者，女，20餘歲。妊娠3個月，因每日上班，來回奔走，一日突然右下腹劇痛。經成都某醫院确診為急性闌尾炎。經保守治療後，右下腹仍經常綿綿作痛。妊娠至7 個月，右下腹痛陡劇，腰痛如折，且有明顯下墜感，自覺胎欲堕。當時醫院認為若行手術切除闌尾，則無法保留胎兒;若不急行手術，則母子均難保全。然患者和家屬均切望兩全，遂轉樂山求治于餘。餘宗《金匮要略》：“婦人懷妊，腹中疼痛，當歸芍藥散主之。”以本方合補中益氣湯，治經方與時方于一爐。僅服3劑，腹痛，腰痛均止。若囿于“急性闌尾炎”之西醫診斷，而以病套方，濫用清熱解毒，活血化瘀，則勢必墜入仲景所斥“崇飾其末，忽棄其本”之流矣。

　　進修生甲：妊娠急性闌尾炎，其主症表現為右下腹綿綿作痛，腰痛下墜;其病機為肝脾不和，中氣下陷。江老結合方證對應，用當歸芍藥散合補中益氣湯仍奏佳效，值得借鑒。

　　而案一的主要臨床表現為右脅絞痛，硬滿拒按，乍寒乍熱，口苦嘔逆，大便秘結。此與張仲景所描述的大柴胡湯證的特征性症候(嘔不止，心下急，郁郁微煩)隻是部分符合，而非完全相符。但經過病機溫習，屬于膽熱胃實，也就是少陽兼陽明裡實之證，所以選用大柴胡湯。這明明是辨證論治，而不是方證對應。

　　老師：是辨證論治與方證對應相結合。大家知道，方證對應的涵義是“有是證用是方”，其中的“證”字，有狹義與廣義之區别。狹義者是指張仲景所描述的某方主治的特征性症候，相符者便可信手拈來，而舍去了辨證的過程。為什麼可以舍去辨證的過程?因為張仲景已經提供了現成的精确的辨證論治，後人用不着再去冥思苦想。而廣義者是指症候的類型，簡稱“證型”，乃是抽象的概念。這就要求醫者在盡量全面的占有四診資料的基礎上，運用辨證邏輯，深研病機，準确辨證，且選方精當。

　　實習生：必須選用經方嗎?

　　老師：首選經方。如無恰當的經方，則選用經驗方，療效卓著的時方;或經方與時方合用。

　　進修生乙：現在的中醫出版物上發表的一些學術經驗可不是這樣，往往是辨證論治說得頭頭是道，而選方用藥卻有兩種傾向：第1種，寫的是“某方加減”，卻加減的面目全非，即使有效或高效，與原方又有多少内在關系呢?第2種，根本沒有方名，隻是羅列了10幾味藥物，然後一一解釋各藥的功效，合用的功效等等，也是說得頭頭是道，并且都說療效好。而我喜而學用之，往往效差或無效。不知道是不是我學不得法?

　　老師：兩種傾向都是“有藥無方”，這樣的“學術經驗”，作者當然心知肚明，但是讀者的感受呢?讀者一看就懂，但用之不靈，便疑窦叢生。不過也不排除另一種情形，即看似“有藥無方”，但并不是臨時倉促湊合藥物，而是胸有成竹地相對固定地經常使用之、觀察之、修改完善之，千錘百煉，也可能産生一首新的高效方。隻有這樣，中醫學術才有源頭活水，而辨證論治與方證對應相結合的道路才會越走越寬廣。

　　進修生乙： “有藥無方”者随意拼湊藥物，是不遵法度。不守規矩不能成方圓，不利于總結經驗，不利于學術交流。更有“有方無藥”者，照抄照搬不知加減化裁，完全違背了張仲景“觀其脈證，知犯何逆，以法治之”之訓，更是笑話百出。現在流行“小病進藥店”，盲目選購中成藥，吃出問題的不少。又如現在炒得沸沸揚揚的“中草藥緻腎病”，難道可以完全歸咎于個别中草藥的毒性嗎?還有前幾年日本出現的“小柴胡湯吃死人”的事件，更令人啼笑皆非。難道是小柴胡湯之過嗎?我看說到底是不講辨證論治，與其說是藥害，不如說是人禍。

　　老師：完全正确!關于日本“小柴胡湯吃死人”事件，我市名醫湯一新先生知之甚詳。湯氏近年來潛心研究日本的漢方醫學，多次應邀赴日本講學。他在最後一篇文章中寫到：“20世紀70年代，日本的津村順天堂将我國《傷寒論》中的名方小柴胡湯制成了顆粒劑，被譽為‘非常安全，長期服用也沒有問題’的藥物，小柴胡湯成了暢銷藥。短短幾年内，津村順天堂便成了日本乃至世界矚目的制藥企業，财富積累走向巅峰。但是，20世紀90年代後小柴胡湯有不良反應的新聞不斷爆出，在日本累計有26人服用後死亡，其結果使順天堂于1997年破産，2000年津村昭社長被判刑3年。津村順天堂由小柴胡湯而興，又因小柴胡湯而亡，其主要原因就是隻知道使用中藥，忽略了中醫必須辨證用藥這一精髓。”

　　湯氏說“中醫必須辨證用藥”，看似老生常談，但要落到實處并不容易。我想，臨證者若能将辨證論治與方證對應有機地結合起來，有何愁辨證用藥落不到實處呢?

版權聲明：