心電圖從頭開始學

心電圖從頭開始學

1903 年心電圖應用于臨床，Einthoven 因發明心電圖榮獲1924 年度諾貝爾生理學和醫學獎。

心電圖問世以來，作為一項常規無創檢查技術廣泛應用于臨床，為臨床醫學做出了巨大貢獻。

随心電圖作為臨床最常見的診斷工具之一，應用範圍不斷擴大，現已成為“血、尿、便、影像學、心電圖”五大常規檢查之一，特别是對某些心血管疾病如: 慢性缺血性心髒病、急性冠脈綜合征、心肌炎、心包炎、肺栓塞以及心律失常等有确診價值。此

外，心電圖在遺傳性離子 通道疾病、心髒結構異常、電解質紊亂等的診斷中也具有重要的輔助價值。同時，心電圖也被 用于監測抗心律失常藥物應用的療效以及緻心律失常情況、評估術前風險、篩查從事高危職 業或特殊職業人群等。

無論我們看到一個什麼樣的心電圖，都必須提出以下幾個問題，并加以解釋。

1、節律

什麼是節律，說白了就是看看波形是否規律。要想看波形是否規律就要學會測量PP間期及RR間期，相信大家都會把。雖然大多數節律取決于RR間期（QRS波群），但對于一些心律失常來說，PP間期（心房活動）意義更大。如果全部的間期相等，那麼心電圖的圖形是規則的，即使正常的。

2、速率

什麼是速率，說白了就是心率。心髒都是有兩個彼此獨立的部位發揮作用的（心房和心室），必須分别測定這兩個部位的速度，要測定心房的速度，必須将P波考慮進來，測定心室的速度，必須考慮到QRS波。

下面是測定的方法

規則圖形的速率測定

測定RR間期（或PP間期）算出某個間期所占的小格數，因圖形規則，，所以間期相等，然後用1500除以小格數，此方法非常準确。

不規則圖形的速率測定

因不規則波形的RR間期（或PP間期）不規律且不一緻，以上的方法不實用了，也不準确了。我們就采用最簡單的方法來估算一下，相信大家都了解心電圖紙每3S都有個标志（在圖紙的頂部的一些小的豎線或短線、小點），我們可以測定6S心電圖。然後找到這6S中的心動周期的個數，乘以10就可以了。附圖如下。

3、心房的傳導

考慮心房的傳導時，P波是需要檢查和分析的最具有特殊意義的因素，分析P波時需要考慮以下問題
3.1、P波存在嗎？
3.2、對于每一個QRS波群都有P波嗎？
3.4、P波在QRS波群的前面還是後面？
3.5、P波得形狀？
3.6、所有的P波看起來都相同嗎？
3.7、如果有異位搏動，出現的異位搏動于P波有關系嗎？
3.8、在圖形中有埋藏的P波嗎（通過測定PP間期，記錄P波應在而實際上未出現的位置，則P波很可能被埋藏）？
3.9、如果沒有看到P波，那麼P波應該再的位置是心電圖的什麼區域呢？
4、房室傳導

心電圖上被認為屬于房室傳導的部分是P-R間期，P-R間期反映心房觸及和沖動傳到心室肌組之前在房室結的延擱。其反常形态反映從房室結到蒲肯野纖維，包括房室結在内的傳導系統的病理改變。 關于P-R間期應提出的問題包括
4.1、P-R間期正常嗎？
4.2、所有P-R間期相同嗎？
4.3、如果P-R間期不同，對他們而言都有一個波形，他們與異位搏動有關嗎？
4.4、如果沒有P-R間期，則P波在何處？

5、心室傳導

心電圖上被認為測定心室除極的部分是QRS波群。在分析時應提出以下問題
5.1、QRS波群正常嗎？
5.2、所有QRS波群時間相同嗎？
5.3、如果有異位搏動，這些QRS波群在形态和持續時間上異常嗎？
5.4、如果沒有看到QRS波群，呢麼在心電圖上QRS波群應在的位置看上去什麼樣呢？
附上QRS波群的各種形态。

總結:心電圖的基本分析的關鍵部分是節律、心率、心房傳導、房室傳導和心室傳導。從這些地方入手往往事半功倍，對異常的波形進行分析然後做出解釋。
與心房有關的心律失常 通常心髒發放沖動并除極的起始點是窦房結（SA）。如果窦房結病變，心房則是傳導系統的下一個發放沖動并充當起搏點的部位。同樣，心房變得易受刺激而能迅速取代心髒起搏功能，由于心房傳導系統和心肌纖維本省在結構上類似于SA結，心房潛在起搏點固有頻率幾乎等同于SA結的固有頻率。
由于心房起搏點的傳導波形較SA結起搏引起的傳導波形粗大，故在心電圖紙上表現為P波異常。 1、房性早搏（PACs） 在SA結能夠發放下一個沖動前，心房單個敏感區發放沖動而産生心房的期前收縮。這一早期沖動以期前異位起搏幹擾正常的心髒節律。由于沖動源于心房，異位起搏産生QRS波群前的P波異常，QRS本身形态正常，因為心室仍以正常的方式除極。如下圖

心房單個敏感區以不規則間期發放沖動産生心房期前收縮。通過房室結，沖動沿正常通道傳至心室。

診斷标準：

節律：節律基本規則，間斷出現期前異位搏動。如果窦性心律失常潛在節律不規則，則根據P波解釋。期前異位搏動後跟不完全代償間歇（因其心房的異位起搏點可以逆向傳入窦房結，是故，代償間歇不完全，而室早的時候，心室内的異位起搏點絕大部分不能通過房室延擱逆傳入窦房結，故代償間歇多完全）。

心率：基本心率或潛在的節律決定整個波形的心率。

心房傳導：期前異位搏動P波形态于正常的P波不同（因為其不是窦房結起搏的，是故不同）

房室傳導：P-R間期0.12-0.20s。期前異位搏動的P-R間期同正常的P-R間期略微不同。

心室傳導：QRS波群0.06-0.10s。PACs的QRS波群應同正常的QRS波群（因其心室的傳導未受影響）

2、房性心動過速（PAT）
一種起源于心房的快速心律失常。當心房任意一處變得特别敏感并且接替心髒起搏功能時可以發生。它被認為是一連串的PACs一個接一個的發生。如圖

在心動周期中，如果一個心跳發生較早，如房性期前收縮，旁路還處在前一個沖動的不應期，這個沖動便通過房室結下傳除極心室，此時旁路已經脫離了不應期，恢複了傳導功能，該沖動遂經過旁路返回心房除極。然後，該沖動再一次經房室結下傳（前次傳導後，旁路尚處在不應期）心室。并經過旁路返回心房，在各自經過的心髒房室腔産生收縮。往返于心房心室的這個沖動毫無障礙的産生一個持續、反複、環狀的戒律障礙病迅速增加心率。

很少發生沖動經旁路下傳心室，然後經過房室結返回心房的折返性心動過速。當心動過速的心率非常快，兩個通道同時處于不應期時，同時阻止沖動通過，此時這類的節律障礙可以自發的終止。如果一個适逢其餘房性期前收縮在一個或另一個通道正在傳導沖動是發生，兩通道也可同時處于不應期。

預激綜合征可以是顯性的和持續的狀态，或是交替的和短暫的狀态，他們可以随機的在任一間期産生，由于預激綜合征有時改變QRS波群的形态和時限，特别是在快速節律時。SVT可以類似室性心動過速。
診斷标準：書上都有，就不詳細的講解了。

于房室交界區有關的心律失常 心髒的正常的去極化順序是：始于窦房結、途經心房、房室結最終至室内傳導系統。正常情況下，心髒的電活動使得心電圖上的P-QRS-T波群順序出現，但是，當去極化發生位于心髒中心的房室交界區時，心電活動的正常順序被打亂，這時心室仍以正常方式去極化，而心房的去極化則由位于其正常傳導系統下的低位興奮點即房室交界區發出沖動，逆傳至心房，從而使其去極化，這種逆傳的去極化被稱為逆行性傳導。

心房逆行性傳導對心電圖最直接的影響是P波以正常方式相反的方式産生，表現在Ⅱ導聯，逆行傳導産生倒置P波，倒置P波時房室交界性心律的重要提示。

心房的逆行性傳導在心電圖上的另一重要的表現是波形的正常順序被打亂。在房室交界性節律中，P波于QRS波去年的位置關系取決于心房于心室去極化時間的相互關系，具體表現有三種情況，如果心房、心室同時去極化，P波隐藏在QRS波群中，這種情況可能是最常見的一種。如果心房在心室之後去極化，則導緻的P波位于QRS波群後，并通常埋藏于T波中。如果心房在心室前去極化，則倒置P波位于QRS波群之前，而且P-R間期小于0.11s。

如同心髒的其他部位也具有産生去極化激動的潛能一樣，房室交界區可成為激動的起源點，産生早搏。房室交界區是主要的替代起搏點之一。如果窦房結不能發放電沖動，它将發揮起搏點的功能，房室交界區作為一個替代起搏點，頻率規則但慢于窦房結(固有頻率為40-60/min），不如窦房結可靠。

1、交界性早搏

交界性早搏也被稱之為結性早搏，其通常為一個都行沖動傳來之前，由房室交界區一個可興奮位點發放電沖動産生。與其他類型早搏一樣，提前發生的電沖動幹擾了基礎節律的規律性。因為沖動不是來源于窦房結，所以P波不正常，沖動起源部位在心髒中，因此正常的P-QRS-T順序被幹擾。P波可能位于QRS波群之後或隐藏于QRS波群中，或位于QRS波群之前，由于心房逆行傳導，在正常時P波直立的導聯上，P波倒置。

在各種交界性心律失常中，沖動是沿正常傳導路徑在心室傳導，所以QRS波群通常保持正常。

交界性早搏相當少見，房室交界區不易激動。應記住交界性早搏的解釋必須包括基礎節律的解釋和分析。

交界性早搏于房早有一些共性，交界性早搏之後常為不完全代償間歇，但也可見完全性代償間歇。落在兩個正常搏動之間的插入性交界性早搏，不幹擾節律。如圖

診斷标準：請脈友們自己試着推導或參考教科書，這裡就略去了，見諒。
2、交界性心動過速

交界性心動過速也被稱為陣發性交界性心動過速，結性心動過速或陣發性結性心動過速，他是一種快速的心律失常，它起源于已經成為心髒起搏點的房室交界區中唯一可産生激動的組織。

陣發性交界性心動過速是交界性心動過速的一種，其突發突止。陣發性交界性心動過速可能比交界性心動過速更快，其頻率有時可達到180-250/min。

診斷标準：自己推導，或參考教科書。
3、交界性逸搏

當心房的正常去極化不能發生時，就産生了交界性逸搏（也稱之為結性逸搏），當窦房結不能發生激動或窦房結激動在心房傳導系統高位被阻滞時，則心動周期暫停，心髒傳導系統的第一個替代起搏點是房室交界區，如果最後一個窦性搏動之後的間歇超過房室交界區本身的固有間歇，則房室交界區發出去極化沖動。 所有逸搏在心動周期中出現較晚，當心髒正常起搏點不能發放沖動時，潛在起搏點會使心髒免于停跳。逸搏通常發生于停止的正常搏動之後，但心髒組織被藥物嚴重抑制或有疾患時，有長間歇的期前收縮之後也會出現逸搏。逸搏可單獨發生，其可幹擾基本節律，也可成串出現。

房室交界區作為替代起搏點常産生節律規整、頻率緩慢的搏動，房室交界區的固有頻率為40-60/min。作為起搏點房室交界區不如窦房結可靠。缺乏可靠性的意思是指房室交界區起搏點不穩定，可能會導緻起搏失敗，有其是在一段長時間内以它作為基本起搏點。有時房室交界區可能不發生逸搏，甚至在無心髒活動的一段長間歇偶不發生逸搏，因此作為起搏點房室交界區不如窦房結可靠。

交界性逸搏是根據P波形态和位置辨認的，于其他交界性心律失常相似。由于心房的逆行性傳導，2導聯上P波倒置。P波于QRS波有三種形态，即為之中、之後、之前。QRS波群形态和持續時間正常且與基本節律的QRS波群相同。于其他單發的心律失常相同應分别分析和解釋基本節律和異位搏動。

與心室有關的心律失常。 迄今為止我們所讨論的心律失常被稱為是室上性心律失常，是因為它起源于心室傳導系統之上，産生小于0.10s正常的QRS波群的惟一途徑是來自窦房結、心房、房室交界處得沖動一定是沿着正常的傳導途徑通過心室。與其他心髒異位沖動的起源處一樣，心室沖動可能由心室的興奮區發出，其或是提前發生，或是自律性增高，或是高位起搏點失敗後産生的逸搏心律。當心律失常的起搏點在心室，那麼通過心室的傳導是異常的。由于心室的傳導異常，使室性心律失常的QRS波時限大于0.12s。

室性心律失常時，心室複極異常，QRS波群後的T波緊鄰QRS波群且方向與之相反。寬大的QRS波群于方向相反的T波構成了室性心律失常的特征性的波形。在室性心律失常時，有時很難确定QRS波群的終點于T波得起點。在分析快速室性心律失常時，這樣的鑒别就變得更加困難。因為産生心室搏動時沒有窦房結或心房的傳導，所有在室性異位搏動前無P波（除了融合波）。在室性異位搏動前偶爾可看到P波，但他們與心室搏動無關，如果沖動可以通過房室結逆傳入心房，則在室性QRS波群之後出現逆行的P波。

室性心律失常一般被認為是心律市場中最嚴重的一種，當一個去極化沖動始于心室時，心髒正常的去極化于收縮程度完全改變。正常時心房在心室之前收縮，心室收縮是從心尖部到心底部的壓縮型運動。正常去極化房室使心房排空入心室，并且心室以最有效的方式收縮，血流進入肺動脈于主動脈。雖然其他的心律失常也改變了這種模式，但室性心律失常造成血流動力學的改變後果更為嚴重，通常會減少或沒有心輸出量，這主要于偶聯間期長度有關。因為心室充盈時間短，所以一些心室異位搏動不産生有效灌注。

其次，室性心律失常後果危險，因為心室作為替代起搏點，其頻率慢，通常不可以滿足機體的代謝于循環的需要。心室起搏不如高位起搏可靠。也許會在某一點停止發放沖動。如果因為某些原因心室起搏點功能喪失，将沒有其他位點可起搏心髒。

第三，室性心律失常很危險，因為它們易控制心髒起搏活動，成為心室起搏模式，在快速性室性心律失常時心室起搏點控制起搏功能的可能大大增加。雖然這些心律失常大約50%會自發停止，但是不停止的這些心律失常會導緻心輸出量低、産生症狀，且可使整個循環衰竭，心髒停搏，甚至死亡。

1、室性逸搏

當高位起搏點不能發放沖動，正常的心房除極消失時，便可産生室性逸搏。窦房結不能發放沖動或窦房結沖動在心房傳導系統高位受阻會使心跳暫停。雖然在上述情況下，房室交界區應成為第一替代起搏點控制起搏功能，但它有時也會不發放沖動。當最後一個窦性心搏之後的間期延長超過心室傳導體系的固有頻率時，由心室發放沖動，這些沖動普遍來自心室蒲肯野纖維系統，但是心室肌的任何一個部位都可以發放沖動，這室性逸搏通常可以灌注組織。

正如在交界性逸搏中的讨論一樣，在室性逸搏心律中，所有的逸搏出現于心動周期的後期。當正常的心髒起搏點不能發放沖動時，逸搏或替代起搏點會保護心髒使其免于停搏。室性逸搏最常發生于正常的停搏之後，但其他也可發生于有腸的間歇的早搏之後，或發生于心髒被藥物嚴重抑制、缺氧或是心髒病等情況。室性逸搏可以單獨發生以幹擾基本節律的規律性，也可在心房停搏期間成串發生。

可以通過室性逸搏在心動周期中的位置及QRS-T波得形态來識别它們。它們出現于心動周期的後期，也就是說它們在長于基本節律的正常RR間期之後發生。室性逸搏也有特征性的寬大的QRS波群和伴随的與QRS波群方向相反的T波。與分析其他單個異位搏動一樣，基本節律和異位搏動必須解釋說明。

診斷标準：略
2、室性早搏

（想必大家對室早的心電圖比較的熟悉了，在這裡不再贅述）
3、室性心動過速

室性心動過速是一種起源于心室的某一興奮性極高的部位的一種快速性心律失常。它被認為是一連串發生的室性早搏。因為室速心率快，縮短了心室充盈時間以及室性搏動中心室的異常除極，所以室速時心輸出量明顯降低。因為室速的心輸出量不足以維持神經清醒甚至不能維持生命，所以它被認為是緻命性心律失常的一種。它可以迅速成為控制節律，接管心髒的起搏功能。

室速是典型的室性QRS複合波，即：寬大T波于QRS波方向相反，室速時快速發生一系列QRS複合波，有時QRS複合波和 T波可能融合成一個波形，盡管不可能精确測量QRS複合波寬度，但是室速的型式容易辨認，

因起源于心室的沖動可以影響或不影響窦房結的活動，所以室速的心電圖上P波可有可無。如果在室速發作時有P波，則P波于QRS複合波無關，因為P波并不被下傳至心室，室速屬于房室脫節的一種分類。由于同樣原因，室速的P-R間期被認為是伴随的且不被測量。

診斷标準：略

4、心室撲動

産生室速的機制同樣可以産生室撲。因此，一些人認為室撲不是一種獨立的心律失常而是室速的一種形式。

當心室的某一部分組織興奮性提高，并且接管了心髒的所有起搏點功能時發生室撲。室撲可以被看做是介于室速和室顫之間的一種中間的狀态。室撲比室速的心室興奮性更高，且心髒功能下降。在讨論室撲的過程中有個難點，即界定室撲有兩個不同的條件，确認室撲時是否需要兩者都具備尚不明确。

用于界定室撲的最常見的特征是QRS波群得形狀，室撲的QRS複合波頂、底變圓，而不是室速中常見的尖角形狀。這種形狀有時被稱為正弦波。其QRS波群較典型室速的QRS波群寬。從側面看，像拉長的彈簧。心肌氧供、灌注減少，導緻心室收縮下降，因此QRS波群變圓。室撲被認為是緻死性心律失常的一種。

比較室速于室撲的心電圖波形（如上）注：第一張為室撲，第二張為室速

5、室顫

心室的活動為不協調的顫動，即室顫，表明心室的一些部位同時除極化，沒有統一、有效的收縮。這種心律失常說明心室肌興奮性季度增高，由于其循環終止，它通常被認為是心髒停搏的一種形式，它也屬于緻命性心律失常的一種。

由于室顫沒有統一的心室收縮，室顫的QRS波群在形态上無序，其振幅波動大，其振幅幾乎可以于室速的QRS波群一樣大成為粗室顫，也可以為不規則的基線的細小波動成為細室顫。室顫發生後短時期内，心房可以持續性正常除極，在心電圖上可見P波

最近看了比較多的關于預激綜合征的心電圖資料，從心電向量環的角度講解的，可能自己的水平有限吧，怎麼也看不懂，如雲裡霧裡，本來想找一本心電向量的書來學習一下，但是時間精力有限，隻能興歎啊。不過我發現了以下比較好理解的

于旁路機制有關的心律失常

P-R間期的改變意味着傳導系統較高部位的傳導異常，特别是房室交界區。我們知道如果沖動傳導從窦房結到心室比預期快，就會産生一個短的P-R間期或P-R間期小于0.12s。由于所有的從窦房結或心房的沖動在房室結延遲起碼0.1s，沖動傳入心室唯一一條比正常快的通道是通過旁路機制或者稱之為附加通道。

附加通道是心房、心室間異常的心肌外通道或傳導組織，基本上，這些附加通道都是房室結旁路，有些病例，我們能追蹤到正常胚胎發育時的原始通道，正常情況下，在胎心發育的後期或是出生後短時期，這些通道便失活活着停止傳導沖動。

由于這些旁路是由類似心房組織構成，他們傳導沖動比房室結快，但不應期卻比房室結長，房室結主要的功能時使沖動減慢，所以，經過旁路傳導的沖動很快。由于經過房室結旁路傳導，其結果使部分心室肌組織比正常通過房室結的沖動提前除極，這種心室肌組織提前除極被稱之為預激，其起的于旁路傳導機制有關的節律障礙稱之為預激綜合征。

盡管有7種之多的不同附加通道已被證實，但W-P-W綜合征和L-G-L綜合征是預激的主要類型。縱觀縱觀所有的節律障礙，預激綜合征屬于很少見的一種類型，僅占節律障礙總量的20%。當繞過房室結的傳導未能延遲心房、心室的收縮，可能會使心房流入心室的血量減少，從而使心輸出量減少，随着心室率的增加，丢失的心輸出量也增加。許多沒有其他心髒病的患者能夠補償丢失的心輸出量。非患者出現了繼發預激綜合征後第二種節律障礙，除了心電圖，臨床沒有任何辦法檢查它的存在。許多有預激綜合征的患者多年來正常生活、正常活動，甚至從都不知道他們有異常的傳導途徑。

于預激綜合征有關的最常見的節律障礙是快速室上行心動過速。在有旁路途徑傳導的患者中兩種機制參與形成室上行心動過速。

1、快速1:1傳導

由于沖動繞過了房室結，作為阻止太快速度或太快頻率除極心室的守門員不再起作用。旁路比房室結傳導速度快，傳導時間短，它允許每一個來自心房的沖動傳導到心室。如果患者的基礎心率是窦性節律，甚至是窦性心動過速，由于心率沒有超過心室可以承擔的心率，通常患者不會産生明顯的症狀。如果患者發展成房性心動過速、心房撲動或是房顫，伴有1:1傳導，則每一個房性沖動都産生一個室性收縮。心率很快超過心室所能承受的最大心率而嚴重影響心輸出量。

2、折返性心動過速

折返性心動過速又稱為逆向心房激動，環形折返性心動過速及房室反複性心動過速。

當某個時間沖動下傳時，房室結正處于不應期而旁路處于反應期，折返性心動過速便可發生，這一個除極了心室的沖動逆行通過房室結除極心房，之後又通過旁路反悔心室進行下一次除極。

當有兩個傳導途徑且他們的傳導速率或不應期不相同時，折返型的心動過速便可發生，預激綜合征有兩個旁路，傳導速度快但不應期略長；而房室結和房室通道傳導速度慢但不應期短。一個來自窦房結或心房的沖動通過旁路或通過房室結傳導到心室，沖動通常沿旁路下傳，因為其傳導速度比房室結快。一旦沖動到達心室使其除極，防露處于不應期組織沖動返回心房，而房室結有内在機制，通常阻止沖動由此路從心室返回心房。 3、W-PW綜合征

它有附加的房室旁路（肯特束）。W-P-W綜合征是預激綜合征的一種類型，其繞過房室結的附加旁路是肯特束，肯特束位于心髒旁邊直接連接心房和心室。在胎兒和新生兒早期它正常存在并具有傳導功能，通常出生後24h内便失去了功能。雖然肯特束有兩條，分别位于心髒的兩邊，但是，在大多數的W-P-W患者，僅有一條保留了傳導功能。極少數的情況下，個别患者兩條都有功能，其節律可在兩條通道間交替進行。

在有W-P-W綜合征的患者中，男性占70%，因為心率在正常範圍時，對心輸出量的影響很小，故直至發生室上行心動過速産生症狀時才被診斷。

當患者由W-P-W時，心電圖會産生一些容易辨認的特征性的改變。由于來自窦房結或心房的沖動繞過房室結直接抵達心室，P-R間期特别短。W-P-W的P-R間期僅僅由位于QRS波群之前P波得寬度組成。經過旁路1：1傳導時，每一個QRS波群前都有一個P波。旁路缺乏阻斷多餘心跳能力。

W-P-W另外一個重要的特征是QRS波群的形态。由于沖動未能沿正常傳導系統到達心室尖，因此異常傳導就造成一個斜形向上有坡度的比正常QRS波群寬的波，這個斜形向上的有時圓盾的波稱之為得他（取音譯）波，它可以有較大的變化，P波後可以是較小的斜度也可是較大的斜度，從P波頂端活着到R波頂點，它的大小與患者病情的嚴重性無關。

由于肯特束連個明顯的束支位于心髒的兩旁，按照有功能的肯特束位置W-P-W可分為A型和B型。A型包括了W-P-W中位于心室間隔旁路的C類，第三類在心電圖上很難辨認，其形态類似L-G-L綜合征的波形
A型W-P-W

在A型W-P-W中，右側肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極左心室，然後經過室間隔除極右心室。

B型W-P-W

在B型W-P-W中，右側肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極右心室，然後經過室間隔除極左心室。