心電圖——看圖識字 ECG

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

已有位愛友對該圖進行了标記

一、概述
（一）本文
1、本文較筆者一年前的所寫的《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》嚴謹、複雜和難很多，為方便理解，偶不嚴謹，但基本正确；臨床部分多為個人體會以及書籍、文獻所見，若與教材不同，以教材為準。
2、本文适用于有一定心電圖基礎的實習醫生或非心内科臨床醫生，若完全不懂心電圖，請先閱讀敝作《看了它就能看懂心電圖室大部分心電圖》（非專科-初級篇-不嚴謹）。（；訪問密碼132465）
3、看懂本文後臨床醫生可達到的水平：能迅速診斷心内科絕大部分心電圖的主要問題，并做出相應處理；能看一眼心電監護機上的圖形就大概判斷ECG危重程度。

（二）閱讀前須懂的幾個基本問題：
1、各波形的意義



（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個COPD患者II導聯P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。
（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時間延長可見于房室傳導阻滞。
（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現為提前出現的寬大畸形QRS波，而作為房早，隻要不伴室内差傳，QRS形态是正常的。心髒泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動的表現，心房出問題不會馬上出人命，但心室會，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經停止了。
（4）ST-T：心室複極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。
（5）QT間期：整個心室活動過程。主要看QTc間期，即校正後的QT間期，因心率慢QT間期必長，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故産生QTc間期[=QT間期/（根号R-R）]，其中R-R單位為S，一般隻能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。
2、作為非心電圖專科醫生，若從生理學的原理上去研究心電圖，結果定是痛不欲生，一無所獲。臨床醫生隻要能看懂這是一個什麼圖，危不危重，就夠了。
3、心電圖診斷的二個注意點：
（1）一份ECG有幾個診斷時，順序是有一定講究的，未查到明确标準，但肯定的是心律一定寫第一位，如窦性心律、房性心律、房顫，而電軸左右偏寫第二位，其他标準不詳。
（2）ECG診斷内容分為三類：
①A類：多指解剖、病理生理診斷：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脈供血不足、各電解質紊亂等，必須依賴臨床資料。例如對一個異常Q波+ST段弓背型擡高+T波改變的典型心梗ECG，患者無胸痛胸悶等病史，一般是不能診斷心梗的，心電圖報告完全可以卑鄙地寫：異常Q波、ST-T改變，請結合臨床，但這種報告外科醫生看得懂嗎？若負責任一點，可以寫考慮急性心梗可能，請結合臨床；單靠ECG一般是不夠資格直接認為心梗（病理生理診斷）。再例如對于一份左室高電壓的ECG，若有高血壓或其他可緻左室大的病史，可直接診斷“左室肥大”（解剖診斷），但若無，隻能診斷“左室高電壓”（無臨床意義）。如此等等。
②B類：單看心電圖不須病史就能直接診斷的，各類心律失常是主力，例如房顫、預激綜合征、三度房室傳導阻滞，隻看圖便可，不須任何病史。
③除上述二者外的其他情形，例如ST-T改變，如心髒順鐘向轉位，如電軸左偏。
4、看圖的方法：
對于危重的病人，肯定是要求看一眼馬上看出主要問題，其他小問題先不理；而一般情況下看圖，要求從頭到尾，從P波到T波一個個看，看時間、振幅、形态有無異常，從I導聯到V6導聯一個不漏地看。故必須牢背常用的正常值才能談看圖。
其實須牢背的最主要其實就幾個：P波時間應<120ms，若延長和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導振幅應<0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動脈高壓；PR間期應120-200ms，若>200，注意是否各類房室傳導阻滞，若<120，看看有無預激綜合征；QRS波應<200ms：若寬大畸形，看看是幹擾還是室早還是房早伴室内差傳；若>200ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滞。還有QTc間期，正常是<430ms的，若明顯延長，>500ms，要看是否QT間期延長綜合征、電解質紊亂等。

二、危重心電圖
臨床醫生懂看危重ECG是當務之急！不是每個科都自己做心電圖，但每個科都可以有心電監護機，特别是外科醫生一定要注意了！當沒文化的醫生面對一個危重病人的心電監護上的持續性室速而不懂，還假裝表情凝重地分析着心電監護的内容，請你馬上脫下白狼衣，棄醫從演，以免危害人間！但你看懂本文後，就可以繼續做醫生了。
臨床所見，筆者認為，危重ECG主要以下五大類：
A：[急性心梗]
對于有高危因素（如老年人、冠心病、高血壓、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解釋的胸悶/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均應查ECG以鑒别急性心梗。
臨床診斷急性心梗主要依靠三個标準：（1）上述症狀持續，特别是持續劇烈胸痛的（2）ECG有心梗表現且動态變化（3）心肌壞死标志物升高。
廢話一下：心肌壞死标志物其實主要指肌鈣蛋白（+肌紅查一個￥300左右），特異性極高，隻要高，基本确定有心肌壞死（但并非100%是心梗所緻壞死，可以是其他原因所緻心肌損傷如心髒介入手術損傷，如不穩定型心絞痛可微量升高，>正常3倍心梗意義較确定），肌紅、CKMB也很有價值，但特異性不如肌鈣；其他的心肌酶如CK、LDH特異性欠佳，僅參考。另外，标志物出現需要時間，2小時以上不等，有時肌鈣不高可能是未出現，注意複查。
上述三個條件隻要符合二個，臨床基本診斷急性心梗了。臨床醫生要知道，實際上ECG診斷心梗的價值是畢竟有限的，因為一些僅有（1）+（3）的表現而ECG無很明顯改變的病人，CAG（冠脈造影）表明他是嚴重冠脈病變甚至某支完全閉塞，心梗很嚴重的。故，不要以ECG輕易診斷或排除急性心梗。
臨床還将心梗分為ST段擡高型心梗（STEMI）和非ST段擡高型心梗（NSTEMI），因臨床最常見的，緻心源性休克、急性肺水腫、死亡的心梗主要是ECG很典型的STEMI，這裡隻講它。
典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明顯擡高特别是弓背型（3）T波改變（倒置或與ST融合成單向曲線）。若出現如此典型ECG，且是相鄰二個以上導聯出現，心裡（僅是心裡）便可想：這個病人急性心梗跑不掉了。而若僅有ST段很明顯擡高，亦要注意心梗可能，可能較早期病理Q未出現，須動态查ECG。但若隻有相鄰二個以上的病理Q而ST-T無改變，一般認為是陳舊心梗。
廢話一下：病理性Q波（異常Q波），不是很多人都懂的：（1）時間>=0.04S（2）振幅>=同導1/4R波。除了aVR和III導，以後你隻要看到符合其中一項，你就可以當衆大聲說：它是病理Q！須注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且實際上的aVR常常就是QS。（2）臨床常見一些rS圖與QS波有點難分辨，特别是幹擾較大時，一般前面隻有有一點點尖尖的r波，我們就說它是有小r的，暫不認為它是病理Q，難以分辨時，主要看ST段，若無擡高，不屬危重ECG，最多陳舊心梗。（3）另有标準（并非診斷學）認為：時間>=0.03S、振幅>=1mm、Q波上有切迹，符合之一即為病理Q。
心梗的定位有重要臨床意義：（1）不同部位、範圍的心梗危重程度及愈後不同（2）我們平時診斷心梗不可能隻寫“急性心肌梗死”，這樣顯得很沒水平，正确的應該是“急性廣泛前壁心梗”等。
但是莘莘學子看了什麼“前間壁”、什麼“高側壁”可能很反感，實際上《解剖學》也沒有這些概念。沒有關系，現在就能懂了。
若看《内科學》的表就死定了，要看的是下面這二張圖。

實際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。其他XX壁就先不管了。
左上圖涉及六軸系統，嫩娃不需知道為什麼這樣畫，隻要看了就行了。圖示：II、III、aVF最靠下面，因此當上述三導有表現時，為下壁心梗。
左下圖涉及我們做心電圖的部位。隻要根據各導在體表的位置就可判斷了。如圖：V1-V5都出現在胸廓的前面，故其有表現時，是廣泛前壁心梗；若隻有V3-V5就是前壁；相應的，若V7-V9（做心電圖時部位在背後），則是正後壁心梗；V1若再靠右一些，就是18導聯裡的右室了，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現，則是前間壁心梗。我們将18導聯裡的V7-V9稱為後壁，将V3R-V6R稱為右室，故若V3R-V6R有表現（右室正常可有Q波，主要看ST段有無明顯擡高）時，就是右室心梗。
臨床上最容易出現心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種常可發生心源性休克（急性心衰最嚴重類型）。

此外，隻要有心梗均應常規查18導。與血管解剖有關，單純右室或後壁梗死少見，多是般是有了其他壁的梗死的同時才會出現右壁或後壁梗死，當然也有單純右室、右壁梗的。若發現多壁梗，可能愈後更差。
遇到急性心梗明确的，外科醫生自然請心内急會診；而内科醫生除請會診還應該懂得，無論要急診PCI還是溶栓還是保守，都應該立即給予拜阿司匹靈300mg+波立維300mg口服。不少急性心梗若沒處理，必是心源性休克或惡性心律失常而死。
上圖為典型急性廣泛前壁心梗的心電圖；下圖為陳舊性下壁心梗。




B：[嚴重快速型心律失常]
有心血管、呼吸系統基礎病的，不管任何心律失常，隻要平靜狀态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都應考慮為危重的ECG，若有心悸（明顯快速心率一般都有）、胸痛、氣促等症狀，則更嚴重，須緊急處理，控制心室率。可達龍（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有廣譜抗心律失常作用，但沒事不要亂用，其并非非常安全。
（一）室性心動過速
看室速前須先懂室早，懂得室早後再談室速，因為室速就連續出現三個或三個以上室早。再說白一點，就是連續出現三個或三個以上的寬大畸形的QRS波群。




室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢。特别是持續性室速（持續超過30S）。
上圖上寬大畸形QRS前無P波，故診斷短陣室速，若有P波（或與前的T波融合令其增高），應考慮房速伴室内差傳。
室速時常要跟房早伴室内差異性傳導（後者常不危重）鑒别。有時難以鑒别，則甯願當是室速從而積極處理。
無症狀短陣室速者不須緊急處理，可予口服可達龍0.2Tid，主要是尋找病因（常是冠心病）治療。
持續性室速若無症狀，可以可達龍300mg+5%GS50ml微泵，若有心絞痛、腫水腫、低血壓者，應該100J同步電複律。無脈室速同室顫，直接360J電除顫。
（二）室上性心動過速



ECG說的“室上性”實際就是包括房性和交界性，因有時難以區分，直接稱室上性，治療一樣。室上，即心室以上的傳導沖動，這裡的室上速不包括窦性。因此，室上速就是房速或交界速之一。
若心室率絕對整齊，心室率>160均應考慮室上速可能，若無法找到明顯窦性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波，那房速應該是很能夠明确了。室上速心室率有時可達180甚至200以上，患者多會有心悸表現。
其跟2：1傳導（？）的房撲常常難以鑒别，但沒有關系，緊急處理就是用可達龍微泵控制心室率，其他的病因治療啊，導管消融啊是後話。有時還要跟窦速鑒别，但窦速很心率少達160以上。

（三）房顫伴快速心室率
房顫的診斷太簡單，不用做心電圖，按脈或心聽診就可以診斷絕大部分房顫了。具體診斷标準及典型房顫初級篇已述。有形态各異的f波的房顫是人就會看。
但臨床常見無明顯f波的，基線基本是平的房顫，嫩鳥未必懂看。（下圖）
教一個簡單的辦法，實際上，隻要碰到心室率絕不規則的，而且各RR間期差别較大的，基本上80%以可認為是房顫了，若找不到窦性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形态各異的f波。
另，一般認為：房顫的心室率是絕對不規則的；即一般：心室率規則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導阻滞或某些其他心律失常時心室率可規則）
房顫常常伴快速心室率，若>150，應該視為危重，其危害在于：（1）房室收縮不同步，排血減少及後負荷增大，甚至可出現心絞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓緻動脈栓塞。
若有心衰又無禁忌，西地蘭0.3mg+NS20ml慢推是首選，若不夠還加可達龍靜滴或微泵，滿意心室率是80以下。防血栓方面無禁忌首選用華法林，但早一天遲一天用沒影響，不屬緊急處理範圍。

C：[可迅速死亡的惡性心電圖]
（一）室顫和室撲
本來不想說，但當問了一臨床實習醫生竟不懂時，覺得有必要提一下最嚴重最容易看的心律失常。



室顫=心髒驟停。出現室顫/室撲時，一般病人已呼吸心跳停止。
在心電監護機看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件或不懂，立即心髒按壓、搶救。
我覺得，除了那種一般情況尚好，突發室顫的可能救得回（以心内科病人多，心内科時有救回的），其他病人一般是救不回的了。
（二）尖端扭轉型室速


注意一定要有QTc間期延長的像上圖一樣畸形的室速才算是尖端扭轉型室速。
其極易變為室顫。
硫酸鎂2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。
（三）預激綜合征合并房顫伴快速心室率
預激綜合征對嫩鳥聽起來很遙不可及，但臨床并非少見，主要是說一下就懂了。


（1）PR期間<120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗鈍（專業點叫delta波）。
符合這二個基本可診斷預激綜合征了；若有繼發ST-T改變，更肯定。如上圖，實際上看過一二次就懂了。懂分型更顯水平：V1的QRS主波向上為A型，向下為B型。
若無症狀，無心動過速發作，不需治療；但其可發作心動過速，可合并房顫，一旦發作，後果可能非常嚴重，例如合并房顫，圖形很吓人（下圖），且除非有之前無症狀時的ECG對比，否則可能較難診斷。像下圖，若無預激綜合征病史，非專科水平我想無法正确診斷這個看起來像室速的圖。