外科基礎知識點彙編

第一章 緒論：

一、外科學的研究範疇：1、損傷：一般性損傷（由表及裡的外傷） 特殊損傷（熱力傷、化學傷、放射傷）2、感染：一般性感染（化膿性感染） 特殊感染（厭氧菌、結核病、真菌）3、腫瘤：良性腫瘤 惡性腫瘤（外胚層----癌；中、内胚層----肉瘤）4、畸形：先天畸形 後天畸形5、其他：凡是需外科手術治療，未包含于上述之中的。二、外科學發展突破的三大難關：麻醉技術（英國----第一例乙醚麻醉手術）無菌技術（匈牙利----首創外科消毒法）輸血技術（美國----發現血型，首例同種異體輸血）三、所謂“三基”是指基礎理論、基本知識、基本技能第二章 外科病人臨床資料的采集與分析一、問診主訴：主要症狀、部位、持續時間。通常能反映疾病的本質。現病史：疼痛（外科感染和血管性疾病的疼痛很嚴重）、嘔吐（常見于腸梗阻、門脈高壓症食管曲張靜脈破裂出血）、大便習慣改變（腹瀉便秘交替結腸癌典型症狀之一）、便血（低位直腸癌與内痔鑒别）、腫塊二、體格檢查基本檢查、避免遺漏特殊體征：苦笑面容----破傷風；“銀叉”樣畸形----骨折；征----急性膽囊炎；Grey-征----急性出血性胰腺炎。

視觸叩聽（肺部聽診注意對比、聽腸鳴音不少于1分鐘）三、輔助檢查（常規檢查、診斷檢查、圍手術期檢查）1、常規檢查：血常規、血型、尿常規、便常規、胸片、心電圖、手術病人HIV2、實驗室檢查：①術前診斷：甲亢、嗜鉻細胞瘤；②排除影響手術的疾病：水電解質、酸堿、肝腎功能、凝血功能；③發現合并症：糖尿病、慢性腎病、心衰；④評估并發症：代謝性、感染性；⑤其他：血氣分析、骨髓細胞檢查、免疫檢查3、影像學檢查：US、UD、DSA、CT、MRI、PET4、其他：内鏡、腔鏡、X線造影四、書寫病曆外科情況書寫：與本病密切相關的症狀、體征；對病史、體檢的提煉。1、一般病程記錄：（病情穩定3天一次；病情變化不定時）①體征變化；②新的檢查結果和分析；③診斷、治療的修改和依據；④上級醫師查房意見、會診記錄；⑤向家屬、相關人員的病情介紹；⑥繼續觀察的要點2、術後病程記錄：（前三天每天一次；之後隔天一次；直至病情穩定）①傷口和引流情況，引流物的量和性質；②并發症征象，處理；③前一天治療效果和治療方案的修改；④病理結果3、術前小結：術前診斷、診斷依據、手術方式、時間、成員、适應證、主要步驟、術中意外及其應對、術前準備4、手術記錄：盡量清晰詳細描述五、外科疾病的診斷修正診斷（非手術治療結果）驗證診斷（手術結果）最後診斷（病理檢查）第六章 無菌術滅菌：殺滅一切活的微生物。

消毒：殺滅病原微生物和其它有害的微生物，并不要求徹底殺滅所有微生物。一、滅菌方法1、高溫滅菌（1）高壓蒸汽滅菌（102.9kPa，121~126℃，20~30分）：用于能耐高溫的物品（最可靠、最普遍的滅菌法）。易燃易爆品（碘仿、苯類）禁用；銳性器皿（刀、箭）不宜；瓶裝液體需包紮瓶口；有橡皮塞的應插針頭排氣；一般滅菌後不超2周（2）幹熱滅菌：①燒灼滅菌：緊急時用于金屬器皿；②幹烤滅菌：用幹熱滅菌箱對金屬、玻璃、陶瓷、凡士林紗條（3）煮沸滅菌（沸水中15分鐘）：緊急時金屬器械、玻璃、橡膠類。橡膠、絲線應等水沸後放入；玻璃類應紗布包好，冷水中煮沸；銳性器皿不宜；滅菌時間從煮沸後算起。2、氣體滅菌：環氧乙烷。不易損傷物品，穿透力強。3、電離輻射滅菌：工業滅菌，大規模二、消毒法1、藥液浸泡法：2%戊二醛（手術器械泡30min；内鏡、刀片、剪刀均可）；1：1000氯己定（洗必泰 稀釋至1/3後課用于污染腹腔的沖洗）2、甲醛熏蒸法：用得越來越少3、紫外線消毒三、手術後器械清潔被血液、膿液、特殊緻病菌活肝炎病毒污染的器械，先用高中效消毒劑浸泡，而後常規清洗、幹燥、高溫高壓滅菌兩次。四、幾組數字1、肥皂法洗手時，刷手範圍是從指尖到肘上10cm；在泡75%乙醇時，浸泡範圍是到肘上6cm。

2、手術區皮膚消毒範圍是手術切口周圍15cm。3、手術大布單的兩側和足端應下垂超過手術台邊30cm。第十章 外科休克一、一些概念1、休克：機體有效循環血容量銳減、組織灌注不足所導緻的細胞代謝紊亂和功能受損的一種綜合病征。病因很多（劃線為共同的病理生理基礎）2、有效循環血量：單位時間内通過心血管系統的血量，不包括停滞在毛細血管床及儲存在肝、脾等血窦中的血量。3、休克分類：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神經源性休克和過敏性休克。（前兩個外科常見）二、微循環改變：（重在理解）1、微循環：組織攝氧和排出代謝産物的場所。即微動靜脈之間的微血管的血液循環，是血液和組織進行物質交換的基本結構和功能單位。2、休克早期（代償期）：選擇性地收縮外周和内髒小血管使循環血量重新分布，保證心、腦有效灌注。 調節方式：主動脈弓和頸動脈窦壓力感受器的加壓反射交感-腎上腺軸興奮釋放兒茶酚胺（引起血管收縮）腎素-血管緊張素分泌增加 結果：毛細血管前阻力增加，同時動靜脈間短路開放。“少灌少流，灌少于流，組織呈缺血缺氧狀态”3、休克中期（失代償期）：回心血量進一步減少，心腦灌注不足，休克加重。 調節：無氧代謝情況下，乳酸等酸性物質蓄積，組胺、緩激肽釋放增加（引起血管舒張） 結果：血液流速減慢，RBC和PLT聚集，血粘度增加，緻使微循環流出道阻力增加，毛細血管後阻力大于前阻力。

“灌而少流，灌大于流，組織呈淤血性缺氧狀态”4、休克後期（難治期）：血液處于高凝狀态，RBC和PLT于血管内形成微血栓，甚至引起DIC。 結果：毛細血管處于開放狀态，血流基本不流動。“不灌不流”三、代謝變化：能量代謝異常（無氧酵解）代謝性酸中毒 以上兩者共同引起細胞損傷（細胞膜、線粒體、溶酶體、細胞死亡）四、内髒器官的繼發性損害肺：發生ARDS，一般于休克期内或穩定後48~72小時内，一旦發生ARDS，後果極為嚴重。腎：少尿或無尿心：休克早期一般心功能無異常。加重後心率增快→舒張期短→冠狀動脈血流量少→缺血氧和酸中毒→心肌損害腦：加重後，缺氧、酸中毒→腦水腫并顱内壓增高。胃腸道：嚴重缺血缺氧→粘膜細胞受損→粘膜糜爛、出血； 腸道屏障功能受損後→腸道内細菌及毒素移位→易發生MODS肝：肝細胞受損五、臨床表現：（一）意識: 煩躁, 興奮→淡漠, 抑制→昏迷（二）血壓: 不變或稍高, 脈壓減小→下降→測不到（三）脈搏: 細速→細弱→消失（四）皮膚: 蒼白→紫绀→淤點淤斑（五）尿量: 少尿→無尿六、休克的早期診斷：1、病史：有原發病2、神志改變3、肢端冰涼4、脈快,脈壓減小七、休克的監測：（一）一般監測1、精神狀态：興奮→抑制2、皮膚溫度：溫暖→冰涼；蒼白→紫绀3、血壓脈壓：正常→下降（收縮壓：心功能不全；>：充血性心力衰竭。

補液試驗：在CVP的頸靜脈插管中迅速注入200ml液體，後看變化2、肺毛細血管楔壓(PCWP)比CVP更為精确，一般大器官移植才用正常值0.8~2.0 kPa（6~）3、心排出量（CO）和心髒指數（CI）CO為每搏排出量和心率的乘積。CI為單位體表面積的CO。CO正常值為4~6L/min，CI正常值為2.5~3.5L/min休克時，CO有下降。4、動脈血氣分析PaO2：80~, PaCO2：36~、動脈學乳酸測定6、DIC的檢測(五項中有三項，又有臨床表現即可診斷)①PLT計數38℃或90次/分；③呼吸>20次/分或過度通氣，PaCO2，或10%。（二）二種不同的類型高動力型：高排低阻，暖休克，G 球菌引起低動力型：低排高阻，冷休克，G-杆菌引起（三）治療：1、補充血容量：首先輸入晶體為主，配合适當的膠體。2、控制感染：應用抗生素，處理原發感染竈。3、糾正酸堿平衡4、心血管藥物應用5、皮質激素治療6、其它：DIC，重要髒器功能維持等。 第十二章 器官功能不全與衰竭一、定義多器官功能障礙綜合征（MODS）：在嚴重感染、創傷和休克等急性危重病情況下，導緻兩個或兩個以上器官或系統同時或序貫發生功能障礙或衰竭。

（不包括：肝腎綜合征、肺心病等及器官的機械性損傷和臨終病人器官衰竭。）二、MODS的發病機制（一）過度的炎症反應全身炎症反應綜合征（SIRS）為MODS最主要原因當感染發生後，機體的炎性反應作為“抵抗能力”的主要部分與感染進行抗衡。機體不僅是受害者，同時也是積極的參加者。機體産生大量的炎性細胞因子，同時機體又失去了對這些因子的正常控制，從而形成了一個自身放大的連鎖反應，從而形成炎症介質“瀑布”反應。使更多的内源性有害物質産生，引起組織細胞功能的廣泛破壞，導緻MODS的發生。（二）促炎與抗炎反應失衡代償性抗炎症反應綜合征（CARS）：指抗炎介質（IL-4、IL-10等）與促炎介質交叉，力求控制全身炎症反應在恰當的範圍内，不至于産生破壞性。SIRS>CARS時，MODS發生（三）腸道動力學說危重病下，腸道屏障功能障礙。因腸道是機體最大的細菌和内毒素庫，會導緻菌血症。同時，腸道有很多淋巴細胞，也是免疫炎症細胞激活和大量炎症介質釋放的場所，導緻MODS三、常見的MODS（書上P106表）心 急性心衰外周循環 休克肺 ARDS腎 ARF胃腸 應激性潰瘍、腸麻痹肝 急性肝衰竭腦 急性CNS功能障礙凝血 DIC四、MODS的防治（記大點）1.提高複蘇質量，重視病人的循環和呼吸，糾正低血容量、組織低灌流和缺氧。

2.防治感染。3.及早處理最先發生功能障礙的器官，阻斷病理的連鎖反應。4.盡可能改善全身情況：水電解質平衡，營養等5.保護腸粘膜的屏障作用6.免疫調理治療 五、急性腎衰竭（ARF）正常尿量：1000-2000 ml/d，400 ml/d 尿量恢複，意味腎功能開始恢複。易出現低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現象。易感染。3、恢複期（三）診斷病史及體格檢查尿量及尿液檢查：管型，蛋白，細胞血液檢查：血清尿素氮、肌酐↑，電解質測定影像學檢查：梗阻腎穿刺活檢（四）治療1、利尿劑 甘露醇、呋塞米2、限制水分和電解質：輸液量=顯性失水 非顯性失水-内生水嚴禁鉀的攝入！3、維持營養，供給熱量4、預防和治療高血鉀5、糾正酸中毒6、預防和控制感染7、血液淨化：血透，腹透，CRRT（連續腎髒替代療法）高血鉀的緊急處理：（>5.5mmol/L）正常為（3.5~5.5mmol/L）靜注10%葡萄糖酸鈣 20 ml （補鈣，以鈣對抗鉀）靜滴5%碳酸氫鈉 100 ml （補堿，使鉀回到細胞内）高滲糖 胰島素靜滴（3~5g G/1 U） （胰島素）透析六、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）（一）臨床表現：進行性呼吸困難（二）診斷：在ALI的基礎上，隻要氧合指數（PaO2/FiO2）≤26.6kPa(200 mmHg)即可診斷。

ALI（急性肺損傷）診斷标準：①急性起病；②低氧血症PaO2/FiO2≤300 mmHg；③胸片顯示雙肺浸潤陰影；④肺動脈楔入壓（PAWP）≤；⑤除外心源性因素。（三）治療：強調呼吸治療（PEEP，呼氣末正壓給氧）七、急性肝衰竭（一）臨床表現和診斷：肝性腦病，黃疸，肝臭，出血，等（二）治療：限制蛋白攝入，維持水電解質平衡，抗感染，支持髒器功能，人工肝。肝髒移植！