術前準備與醫患安危

2002年9月1日已開始實施新的《醫療事故處理條例》，意味着醫務人員的責任更加重大、保證病人麻醉和手術的安全是更加重要的課題，麻醉安全是麻醉永恒的主題。
　　1999年日本報告：術中發生心跳停止的病例中，麻醉原因占12％；術前并發症導緻的占42.9％；術中病理原因（如AMI）的占22.0％；外科原因占21.4％。
　　麻醉和外科專業都屬于高風險學科，麻醉的危險性和麻醉醫師所承擔的風險不言而喻，但往往不為人們理解。臨床麻醉的責任除為病人提供充分的鎮痛而外，更重要的是保證手術病人的生命安全，及時為術中出現的險情化險為夷。因為患者在麻醉狀态下，機體對外界的反應呈過度增強或顯著抑制，自主調節功能部分或完全喪失，自我保護能力減弱，很容易因各種因素而導緻意外－－緻殘或死亡。無論所使用的麻醉方法簡單或複雜，但他們的危險性和意外情況發生的機率是一樣的。而且，麻醉意外及并發症的發生往往突然、急促，情況嚴重，處理稍有延誤即能引起嚴重後果。因此，有小手術，而無小麻醉，事實上相當部分的麻醉意外是發生在所謂"小麻醉"。

麻醉手術風險的原因

一、病人本身的因素
病人是麻醉的對象，也是麻醉風險的承受者。麻醉風險的程度與病人的年齡、病情嚴重性以及并存疾病等因素密切相關。
1、年齡 （1）小兒：麻醉耐受性差，麻醉死亡率高于成人，keenan報告4歲以下小兒麻醉中心跳停止的發生率為12歲以上的3倍。Tiret報道小于1歲的小兒麻醉中心跳停止的發生率比年長兒大10倍。（2）老年：重要器官功能衰退，貯備與代償能力降低，并存疾病多，麻醉風險大，麻醉和術後死亡率随增齡而遞增。
2、疾病種類 MI是圍術期死亡的主要原因，術前有MI史而行非心髒手術者圍術期可發生再次心肌梗死。
3、身體狀況 患者的身體狀況在麻醉死亡中占重要地位。
表1 ASA病情分級與手術麻醉死亡率
分級 标 準 手術麻醉死亡率（％）
IⅡⅢⅣⅤ 正常健康有輕度系統性疾病有嚴重系統性疾病，日常活動受限，尚未完全喪失工作能力有嚴重系統性疾病，已喪失工作能力，且經常面臨生命威脅無論手術與否，生命難以維持24h的瀕死病人 0.10.41.827.8-239.4-50.7
可見ASA分級與麻醉和手術的預後密切相關，病情的嚴重程度與麻醉和手術的危險呈正比。
二、麻醉因素。
1、麻醉選擇不當。 2、麻醉操作失誤。 3、麻醉管理不當和處理錯誤。 4、麻醉藥過量。 5、麻醉機故障。
三、術前準備不充分
Holland分析麻醉死亡常見原因和發生率的次序排列為：
1、術前準備不充分 2、麻醉選擇不當 3、對危重病人處理不當 4、藥物過量

術前評估與麻醉安危

一、術前評估不當
1、對重要器官功能估計不足：（1）術前未認真詢問病史，（2）術前未做必要的體檢和特殊檢查，（3）急診手術，時間倉促未做全面檢查。
2、對疾病的嚴重程度估計不足：（1）血容量不足（2）心血管疾病的嚴重程度、心功能評估
（3）呼吸功能評估（4）電解質和酸堿失衡的評估
3、術前準備不完善，手術時機選擇不當：（1）全身營養狀況未改善（貧血、低蛋白血症）；（2）心血管疾病的處理不及時，心功能改善效果不佳（3）呼吸道感染未控制（4）低血容量術前未糾正（5）電解質和酸堿紊亂的糾正不滿意
二、麻醉選擇不當，麻醉處理不及時
1、術前訪視不認真、對病人的麻醉手術耐受性評估不當
2、術前對一些重要病理情況未與外科醫師溝通
3、缺乏必要的監測設備
4、麻醉者的業務水平低、素質差

術 前 準 備

一、術前準備的重要性
1、重視術前準備、降低麻醉風險、減少醫療糾紛、保護醫患雙方的安全。
孫大金報告38例術中心跳停止的病人，其中5例術前存在低血鉀未糾正，有8例因術前出血，低血容量不足導緻心跳停止，而且多數病人是擇期手術，有足夠的時間進行術前準備。
2、術前準備是否完善與病人圍術期的并發症和死亡率密切相關，許多麻醉和手術意外是在病人的病理狀态未得到改善的情況下倉促麻醉和手術發生的。
3、充分的術前準備可提高病人對麻醉和手術的耐受力，減少術後并發症，有利于病人康複。
二、認真進行麻醉前訪視
對預防和應付麻醉中的突發事件提供良好的保證
1、詳細閱讀病史，掌握病情
2、了解重要器官的功能狀态，判斷病人對麻醉和手術的耐受性
3、進行醫患溝通，取得合作
4、了解手術方式和要求
5、制定麻醉實施方案
6、若發現特殊病情應與手術者聯系，必要時推遲手術
三、完善術前準備
1、術前盡力改善病人的營養狀況
2、糾正紊亂的生理功能
3、治療并存疾病，使病人的重要器官功能盡可能處于最佳狀态
術前準備主要由外科醫生在病房進行，對重症病人術前可進行多科會診。

幾種特殊病人的術前準備與評估

一、高血壓病人的術前準備
我國成年人中高血壓發病率呈持續上升趨勢。在35－45歲人群中是新發現高血壓患病率最高的一個人群。
高血壓導緻的重要器官損害是病人死亡的主要原因。我國高血壓防治處于三高（高發病、高緻殘、高死亡）和三低（低知曉、低治療、低控制）的狀态。
在外科手術病人中合并高血壓者約占手術病人30％左右，有相當部分病人術前不知自己有高血壓或術前未正規治療，增加了麻醉和手術的風險，尤其是增加了心腦血管并發症。
（一）高血壓對重要器官的影響
高血壓病史愈長，器官受累愈重，麻醉風險也愈大，特别是未經治療的高血壓病人危險性更大。
1、對心血管功能的影響 高血壓心髒病、缺血性心髒病，可導緻AMI、心衰、主動脈瘤。
2、對腦功能的影響 腦缺血、腦卒中、高血壓腦病
3、對腎功能的影響 腎小動脈硬化，腎功能損害并加重高血壓，形成惡性循環。
（二）圍術期高血壓危險
疼痛、焦慮、緊張 麻醉操作 手術刺激； 激活交感腎上腺素系統和血管緊張素系統；心動過速 血壓升高 高血壓危象； 高血壓腦病 腦出血； 心肌梗死 心律失常 心絞痛 急性心衰

（三）術前準備
1、麻醉前評估 （1）高血壓病史及類型（2）高血壓病期和進展情況 高血壓病期愈長，重要髒器受累愈重。高血壓進展快者，早期就可發生心、腦、腎并發症。（3）重要髒器受累程度（4）其他并存疾病 高血脂、糖尿病、冠心病
高血壓治療情況： 據統計分析：I級高血壓者，手術經過平順；Ⅱ級高血壓未經治療者，圍術期發生心腦血管意外者占14.2％；Ⅲ級高血壓未經治療者為30％，麻醉手術危險性大。
2、術前準備：（1）完善必要的各項檢查，了解重要器官功能。（2）在心内科醫師指導下進行抗高血壓治療，改善重要器官功能。（3）除急診手術，擇期手術一般應在高血壓得到控制後進行。目前主張抗高血壓藥用到手術日，使血壓控制在适當水平。（4）積極做好病人的心理準備，消除對麻醉和手術的恐懼、焦慮心情，有利于術中循環穩定和減少并發症發生率。（5）合并冠心病者，術前應準确評估其心髒受損程度，有無心絞痛、心梗史，必要時行冠脈造影。（6）術前準備重點是調整心肌氧供／氧耗的平衡、改善心功能。有心梗史者，圍術期可發生再梗死，死亡率高。擇期手術應盡量推遲至心梗後6個月（再梗塞率為5－6％）進行，至少3個月（再梗塞率為11－18％）後。
總之，充分的術前準備，準确的麻醉前評估，制定周密的麻醉計劃對危重心髒病人常能做到防患于未然，保證病人生命安全。
二、老年手術病人的術前準備與評估
20世紀以來，發達國家和發展中國家都呈現人口老齡化的趨勢。據統計，65歲以上的老年人，半數以上在死亡前至少經受過一次手術。老年人手術的數量日益增加，手術範圍也逐漸擴大，老年人麻醉的安危更加引起重視。
老年麻醉成敗的主要關鍵在于按照老年人的生理、病理特點，麻醉前正确評估病情，作好充分的術前準備以及圍術期嚴密的監測和處理。
（一）老年呼吸系統功能變化
随年齡增長呼吸系統發生進行性老化現象－－老人肺（aging Lung）。
1、肺通氣功能明顯減退，肺順應性降低、氣道阻力增加，呼吸儲備功能顯著下降。
2、肺V／Q比例失調導緻PaO2降低，圍術期易出現低氧血症甚至呼吸衰竭。
3、由于自身呼吸道防禦和免疫功能的減退，易并發呼吸道感染。
4、呼吸調節中樞對缺氧和高CO2增加通氣反應的能力減弱，加之麻醉藥的作用易發生呼吸抑制。
（二）術前準備和麻醉前評估
1、麻醉前評估 肺危險性評估可通過病史詢問、體檢及肺部X線以及肺功能檢查作出初步判斷，尤其注意以下幾方面：（1）年齡 随着年齡遞增，肺活量減少，70歲時肺活量約減少40％。
（2）吸煙史 吸煙20支／日，10年以上者，即可合并慢性支氣管炎，術後肺部并發症較不吸煙者高3倍；肺部氧攝取率降低，可發生低氧血症。（3）過度肥胖 肥胖者限制胸廓擴張，通氣量下降，術後易發生呼吸系統并發症。（4）肺部疾病 老年人合并肺部并發症者較多，大于70歲者，約50％存在慢性肺部疾患，如慢支炎、肺氣腫、COPD、肺心病等，COPD是術後并發呼吸衰竭的主要原因。
（5）術前應了解有無活動後呼吸困難，這是評估肺功能不全的主要臨床指标。根據上述情況病人應作肺功能檢查，結合動脈血氣分析結果作出綜合判斷。
2、術前準備 術前準備的目的在于改善呼吸功能，提高心肺代償能力，增加病人對手術和麻醉的耐受。（1）戒煙 減少呼吸刺激和氣道分泌物；降低血中碳氧Hb濃度，增加氧攝取；降低肺部并發症。（2）控制呼吸道感染，清除氣道分泌物。（3）施行呼吸鍛練。（4）解除支氣管痙攣。
經過充分的術前準備後選擇最佳手術時機。
（三）老年心血管系統功能變化
1、随着年齡的增長，心血管系統的結構和功能發生老化退變。
2、老年人常合并心血管疾病，如動脈硬化、高血壓、冠心病、腦血管硬化導緻腦血管意外。
3、合并其他系統如慢性呼吸道和腎髒疾病，加重對心血管系統的影響。心血管疾病目前仍是老年人的主要疾病和最常見的死亡原因。
（四）術前準備和麻醉前評估
1、麻醉前對心血管功能的評估 對老年人圍術期心血管功能的評估應由心内科、外科、麻醉科共同進行，評估的目的在于了解心髒的儲血能力和對麻醉、手術危險性的預測。（1）心髒儲備能力和代償能力降低，所以心血管系統對麻醉和手術創傷的應激代償能力明顯減弱。（2）臨床上常用NYHA心功能分級法，對正确評定患者的心功能尚不夠完善，應結合客觀指标來評定。Goldman心功能評分法可預測心髒病人行非心髒手術時的危險因素。年齡＞70歲，圍術期心髒原因死亡危險增加10倍；老年急診手術，心髒并發症增加4倍。合并冠心病者應詳細了解有無心絞痛史、發作情況、治療效果；有無AMI史、距本次手術時間。合并高血壓者應了解其高血壓嚴重程度，血壓控制情況，有無靶器官損害。重度高血壓和難以控制的嚴重高血壓并伴有靶器官損害者，圍手術期危險性明顯增加。（3）心血管功能檢查 ECG，Holter監測，心髒超聲檢查，心肌酶譜，心肌肌鈣蛋白（cTn-t、cTn-I），放射性檢查等。
總之，根據臨床資料和實驗室檢查結果與心内科醫師一道來判斷患者的心功能狀态、評估麻醉和手術的風險。
2、術前準備 目的是盡可能改善心功能和全身情況，提高心血管系統的代償能力，減少圍術期并發症和死亡率。（1）改善全身狀況，維持内環境穩定。（2）控制高血壓。（3）改善冠心病人心肌缺血狀況，調整心肌氧供需平衡。預防圍術期發生心肌梗死或再梗死。有心梗死的病人，距手術時間越近，術後再梗死的發生率越高。（4）控制心衰、改善心功能，處理心律失常。
（五）老年糖尿病
1、随增齡胰島功能減退，胰島β細胞減少，糖耐量降低。老年糖尿病随增齡而升高。國内統計60歲以上可達4.3％，為總發病率之6倍。
2、老年糖尿病，常伴有腦動脈、冠狀動脈和周圍動脈的硬化，因此可并發腦血管疾病、高血壓、冠心病、腎功能損害以及自主神經功能受損。這些病變可因麻醉和手術而加重，在圍術期可發生心衰、猝死、心肌梗死。心血管并發症是老年糖尿病病人的首位死亡原因。
3、麻醉前必須詳細了解病情，糖尿病的嚴重程度、血糖控制效果、有無糖尿病并發症、高脂血症等，最後做出麻醉風險評估。
4、麻醉前訪視病人，消除病人的焦慮、恐懼心理有利于術中血糖穩定和手術的順利進行。
5、術前應由内科醫師指導控制血糖并預防糖尿病并發症的發生。圍術期不能僅重視單純的血糖控制，同時要盡可能控制各種危險因素，以保證麻醉和手術的順利進行。
由上所述，麻醉醫師要高度重視術前評估和術前準備應與外科醫師充分配合，保證醫患安全。(重慶醫科大學附一院（400016） 房秀生)