肺癰(肺膿瘍)

肺癰指肺部形成膿瘍，咳嗽胸痛，吐痰腥臭，甚則咳吐膿血為主症的病證。

【病因病機】肺癰主要成因為外感邪熱病毒，郁熱内蘊，肺受熱爍，肅降失常，邪熱壅滞，瘀血凝結，血敗化膿，而成肺癰。《金匮要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“風傷皮毛，熱傷血脈，風舍于肺，其人則咳……熱之所過，血為之凝滞蓄結癰膿。

平素痰熱素盛，嗜酒恣辛，濕熱蘊結，熏蒸于肺，複感肺熱，内外合邪，故而發病。病始風熱初客，熱傷肺氣，邪束衛表，繼之邪熱内郁，熱毒浸淫，熱聚血瘀，氣血蘊積，終則血敗肉腐，瘀結成膿。其病成可分為初期、膿成期、潰膿期三個不同階段。

1.初期 咳嗽，胸痛，少痰，呼吸不利，舌苔薄黃，脈見浮滑而數。此為衛表受邪，熱毒熏肺，肺氣失宣而緻。

2.膿成期咳逆上氣，喘滿，胸悶胸痛，咳吐腥臭膿痰，熱增，口幹不渴，煩躁，舌苔黃膩，脈見滑數。此為毒熱壅肺，肺氣上逆，瘀熱内結，正邪交争而緻。

3.潰膿期 咳吐膿血，腥臭異常，胸悶煩痛，甚則喘不能卧，面赤身熱，煩渴喜飲，舌紅苔黃，脈滑數。此由熱壅血瘀，郁結成膿，膿蓄肺中，痰熱内蒸，内潰外洩而成。

【辨證用藥】 病程不同，治法當異，審證施治。初期肺熱襲肺，衛表受病，治當清肺散邪；膿成期為熱壅血瘀，治則清熱解毒化瘀；潰膿期為血敗肉腐，治以解毒排膿。

1．初期 治以清肺散邪，方用銀翹散加減。

處方：金銀花、連翹、蘆根、桔梗、牛蒡子、薄荷、豆豉、浙貝母、杏仁、桑葉。

方中用金銀花、連翹、蘆根、桔梗、牛蒡子、桑葉清肺除熱解毒；薄荷、豆豉解表散邪；杏仁、浙貝母止咳化痰。

2.膿成期 治以清熱解毒、化瘀散結，方用千金葦莖湯。

處方：葦莖、冬瓜子、薏苡仁、桃仁、金銀花、連翹、黃芩、栀子、魚腥草。

方中葦，前人謂蘆，俗稱為蘆葦，其“莖直上高3～5尺為葦，伏地而匍行，地下根有達3～5丈者為蘆。”此方用鮮葦莖即可，氣味甘寒無毒，主肺癰煩熱；冬瓜子，原方為瓜瓣，前人有認為“瓜瓣即甜瓜子”(《張氏醫通》)，黃熟昧甘者佳，主腹内結聚，破潰膿血，為治内癰要藥；薏苡仁、桃仁清熱化濁，利濕補肺，行瘀散結；金銀花、連翹、黃芩、栀子、魚腥草清肺瀉熱解毒。

3．潰膿期 治以解毒排膿，方用桔梗湯加味。

處方：桔梗、葦莖、冬瓜子、桃仁、薏苡仁、金銀花、連翹、敗醬草、魚腥草。

方中桔梗、葦莖、冬瓜子、桃仁、薏苡仁清瀉肺熱，化濁利濕，化痰排膿；金銀花、連翹、敗醬草、魚腥草清熱逐瘀，解毒散結。

【典型醫案】趙某，男，73歲。主訴：咳嗽，吐膿痰有腥臭味5個多月。

患者于半年前發病，症見咳嗽，咳痰，胸痛低熱，體溫在37．3～37．8℃，遂住某醫院，診斷為左下肺膿腫，經用頭孢青黴素等多種抗生素治療，至今已5個月。開始症狀減輕，病情控制，後來可能産生耐藥性和抗藥性，症狀無明顯改善。CT檢查也無變化，有加劇傾向。患者女兒為防菌群失調而求治于中醫。

檢查：身弱體瘦，口幹，胸部隐痛，午後低熱(體溫在37．3～37．8℃)，咳吐腥臭膿痰，動則氣喘，舌質微紅苔白膩微黃，脈細弦微數。CT示左下肺有一2cm×2．5cm大小之大片狀密度增深影，中央為透明區及液平。驗其痰，成膿狀，置水中則沉。診斷為肺膿瘍(肺癰)。

因為邪熱病毒，侵襲肺衛，傷及血脈，熱壅血瘀，蘊結成癰，血敗成膿，發為肺癰。治用解毒清肺，化瘀排膿。方用千金葦莖湯加減。本方“具有重不傷峻，緩不偏懈的優點”。

處方：葦莖50克，冬瓜子30克，魚腥草30克，薏苡仁15克，桃仁l0克，桔梗l0克，陳皮l0克，海浮石20克，白芥子10克，杏仁10克。水煎服，每天l劑。

二診：上方變化服用2個月，咳嗽逐漸減輕，痰已明顯減少，每天隻吐三四口膿痰，胸已不痛，體力有增，活動時不休息也不氣喘，童冶實用中醫診療手冊飲食、睡眠均好，近20天體重增加1千克。舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦。前方NJL茶10克，白及l0克。水煎服。

三診：痰很少，每天有四五次(隻有高粱米粒大小)，受涼風鼻癢、流清涕。上方加玉屏風散内服。

四診：痰中帶血絲，痰色白。加用雲南白藥。l0天再診時血絲已消。停用雲南白藥，餘藥不變。

五診：痰少咳止。一般狀況好。CT檢查：膿腫空洞已消失，臨床治愈。

【附方】

銀翹散見“感冒”。

葦莖湯(《備急千金要方》) 組成：葦莖、薏苡仁、冬瓜子、桃仁。功能：清熱化痰，逐瘀排膿。主治：肺癰咳嗽，有微熱，甚則咳吐腥臭痰。

桔梗湯(《金匮要略》) 組成：桔梗、甘草。功能：止咳排膿。主治：肺癰，時出濁唾腥臭。