苦降辛開妙方--左金丸解惑
I前言：
左金丸治肝火，為什麼主用大量黃連？ 治肝火為什麼用辛熱的吳茱萸？ 吳茱萸味辛性熱，果真能“引熱下行”嗎？ 左金丸方中黃連與吳茱萸的劑量比例一定是6：1麼？ 左金丸可以治療由濕熱中阻所緻的吞酸、嗳氣、嘈雜等病症麼？（一）左金丸出處
左金丸出自《丹溪心法》。
《丹溪心法·火》：“左金丸，治肝火。一名回令丸。黃連六兩、吳茱萸一兩或半兩。上為末，水丸或蒸餅丸，白湯下五十丸。”
現代方書多載本方組成為黃連、吳茱萸，兩藥劑量比為6：1，主治肝火犯胃證。
症見：脅肋脹痛，嘈雜吞酸，嘔吐口苦，脘痞嗳氣，舌紅苔黃，脈弦數等。
（二）黃連瀉肝，實則瀉其子？
左金丸，原書謂其“治肝火'，後世方書也多将其列為清瀉肝火的代表方，如《古今名醫方論》《醫方集解》等書。
《丹溪心法·脅痛》中也再次提到：“有火盛者，當伐肝木。左金丸治肝火。”
但臨床醫生必須思考的是：左金丸治肝火，為什麼主用大量黃連？
通常認為，黃連瀉心火、清胃火。
而瀉肝火的苦寒藥，多首選龍膽草而不是黃連。
後世方書對此解釋，幾乎衆口一詞：用黃連瀉肝火是“實則瀉其子”。如《醫宗金鑒·删補名醫方論》：“左金丸獨用黃連為君，從實則瀉子之法，以直折其上炎之勢。”
衆口一詞，習以為常。
肝實可瀉心，我們這樣學，我們也這樣用。
有意思的是，筆者在讀王好古的《湯液本草》時，在黃連條下也讀到“實則瀉其子”一語。隻是，王好古所說的并不是治肝實，而是說黃連實為瀉脾之藥，（脾）土為（心）火之子，瀉心是通過瀉脾來實現的。原文如下：“《液》雲：入手少陰，苦燥，故入心，火就燥也。然瀉心其實瀉脾也，為子能令母實，實則瀉其子。
那麼黃連究竟瀉心？還是瀉肝？亦或是瀉脾？
這該如何理解？
還有，在臨床上，我們什麼時候可以直瀉本髒，什麼時候需要“瀉其子”？或者，瀉肝火，可不可以不用黃連配吳茱萸，而改用龍膽草配吳茱萸？
明理方能用藥。
讀《丹溪心法·脅痛》見有：“抑青丸，瀉肝火。黃連半斤。上為末，蒸餅糊丸服。”
單味黃連成方，名抑青丸，功效瀉肝火。
也許，在朱丹溪筆下，黃連本來就是瀉肝火之藥？
《神農本草經》中載黃連為“上品”，其“味苦寒。主熱氣，目痛，眦傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下痢，婦人陰中腫痛，久服令人不忘”。
目痛、陰中腫痛，為常見的肝熱所緻病
《本草綱目·主治第三卷》：“黃連瀉肝膽心脾火，退客熱。”
《本草綱目·草部第十三卷》：“（吋珍曰）五髒六腑皆有火，平則治，動則病，故有君火相火之說，其實一氣而已。黃連入手少陰心經，為治火之主藥：治本髒之火，則生用之；治肝膽之實火，則以豬膽汁浸炒；治肝膽之虛火，則以醋浸炒；治上焦之火，則以酒炒；治中焦之火，則以姜汁炒；治下焦之火，則以鹽水或樸硝硏細調水和炒；治氣分濕熱之火，則以茱萸湯浸炒；治血分塊中伏火，則以幹漆末調水炒；治食積之火，則以黃土硏細調水和炒。諸法不獨為之引導，蓋辛熱能制其苦寒，鹹寒能制其燥性，在用者詳酌之。
至此，我們似乎可以認為左金丸中黃連有瀉肝之用，而不必用“實則瀉其子”去說理。
（三）治肝火為什麼用辛熱的吳茱萸？
吳茱萸辛、苦、熱，通常用于治療肝寒證。
左金丸治肝火，為什麼要用吳茱萸？
通常認為，左金丸中吳茱萸用作為反佐。
如《醫方集解》：“吳茱辛熱，能入厥陰，行氣解郁，又能引熱下行，故以為反佐，一寒熱，寒者正治，熱者從治，故能相濟以立功也。”
此類論述說理順暢，但仔細想來也有疑問：
吳茱萸可行氣解郁，而左金丸證有“氣郁”嗎？
吳茱萸味辛性熱，果真能“引熱下行”嗎？
其實，基于左金丸治肝火之功效考慮，吳茱萸在方中作用大緻有是李時珍所說的“引導”。吳茱萸入足厥陰肝經，黃連配有吳茱萸之引導，使瀉火之力作用于肝。
二是《醫方集解》所說的“從治”。治熱以寒，大劑黃連苦寒正治，小劑吳茱萸辛熱從治。正如《丹溪心法火》中所指出的：“凡火盛者，不可驟用涼藥，必兼溫散。”吳茱萸正為左金丸中之“溫散”者。
方中寒熱并用，自《傷寒論》瀉心類方開其先河，後世醫家代有發揮。不僅用于治療證有寒熱錯雜者，也有單取用其氣或味來配伍治療單一寒證或單一熱證者。
李時珍在《本草綱目·草部第十三卷》中對這一組方方法有如下一段論述可供參考“古方治痢：香連丸，用黃連、木香；姜連散，用幹姜、黃連變通丸，用黃連、茱萸；姜黃散，用黃連、生姜。治消渴，用酒蒸黃連；治伏暑，用酒煮黃連；治下血，用黃連、大蒜；治肝火，用黃連、茱萸；治口瘡，用黃連、細辛；皆是一冷一熱，一陰一陽，寒因熱用熱因寒用，君臣相佐，陰陽相濟，最得制方之妙，所以有成功而無偏勝之害也。”
有必要提一下吳茱萸的“引熱下行”。《本草綱目·果部第三十卷》是這樣記述的：“又咽喉口舌生瘡者，以茱萸未醋調貼兩足心移夜便愈。其性雖熱，而能引熱下行，蓋亦從治之義。”這裡的引熱下行，當指這一治法而言，而并非吳茱萸口服即有引熱下行之效。
（四）可以這樣解讀方名
關于左金丸方名之意，吳昆在《醫方考》中如此解讀：“左，肝也。左金者，謂金令行左而平肝也。黃連乃瀉心之物，瀉去心火，不得乘其肺金，則清肅之令左行，而肝有所制矣左金為“金令行左而平肝”之意應當是正确的，但扯上瀉心、保肺之說，則反顯結論之可疑。
似乎可以這樣解讀方名：左為肝，金為制，“亢則害，乘乃制，制則生化”；肝木亢害，肺金承制，“左金”即為“制木”，“左金丸”即為“瀉肝丸”之意。
（五）左金丸方中黃連與吳茱萸的劑量比
方書中多強調左金丸方中黃連與吳茱萸的劑量比是6：1。
《丹溪心法》一書是由朱丹溪的弟子門人和私淑者收集、整理朱丹溪的證治經驗彙集而成。而在朱丹溪親自書寫的著作如《格緻餘論》《局方發揮》兩書中，并沒有出現“左金丸”這一方名，更沒有“治肝火”這一功效。
令人欣喜的是，《局方發揮》一書中提到了黃連與吳茱萸的配伍：“予嘗治吞酸，用黃連、茱萸各制炒，随時令叠為佐使，蒼術、茯苓為主病，湯浸炊餅為小丸吞之。仍教以粗食疏菜，自養則病易安。”
從這段文字中我們可以讀知以下兩點：
一是朱丹溪用黃連、吳茱萸治療吞酸是沒有固定劑量比例的，應當随時令而靈活配比。
正如《丹溪心法》所載：“冬月倍茱萸，夏月倍黃連。”
二是朱丹溪用黃連、吳茱萸治療吞酸是需要随證加用他藥的。
也就是說，《丹溪心法》中所載的黃連六兩、吳茱萸一兩的劑量比，僅僅是示例而已，臨證可靈活酌用
在《丹溪心法·痞》中即有：“吳茱萸三兩（湯浸煮少時），黃連八兩。粥糊為丸，每服五七十丸，白術陳皮湯下。”兩藥劑量比就不是6：1。
（六）左金丸治療濕熱中阻證
左金丸可治肝火脅痛，可治肝火犯胃之吞酸、脘痞、嗳氣、嘈雜等病症。
那麼，左金丸可不可以治療與肝火無關、由濕熱中阻所緻之吞酸、脘痞、嗳氣、嘈雜等病症呢？
答案應該是肯定的。
朱丹溪在《局方發揮》中提到黃連、吳茱萸治療吞酸之前，對吞酸、吐酸形成的機理做過解釋：
“吐酸是吐岀酸水如醋，平時津液随上升之氣郁結而成。郁結之久，濕中生熱，故從火化，遂作酸味，非熱而何？其有積之于久，不能自湧而出，伏于肺胃之間，咯不得上咽不得下，肌表得風寒則内熱愈郁，而酸味刺心。肌表溫暖，腠理開發，或得香熱湯丸，津液得行，亦得暫解，非寒而何？
論中并未提及肝火
實際上，吳茱萸暖肝，尚可溫胃；黃連清心、清肝，尚可清胃。
黃連苦寒清胃，人人熟知，而吳茱萸溫中，多被醫者忽視。
《湯液本草》吳茱萸條下有：'《珍》雲：溫中下氣，溫胃。”《本草綱目·果部第三十二卷》吳茱萸條下：“（時珍曰）茱萸辛熱，能散能溫；苦熱，能燥能堅。故其所治之症，皆取其散寒溫中、燥濕解郁之功而巳。”
二藥相伍，辛開苦降，溫中下氣，苦燥寒清，可直接治療濕熱中阻之吞酸、嗳氣、脘痞、嘈雜諸病症。
費伯雄在《醫方論》中指出：“此方之妙，全在苦降辛開，不但治脅痛、肝脹、吞酸、疝氣等症，即以治時邪霍亂、轉筋吐瀉，無不神效。”
談到苦降辛開，我們通常會想到黃連配幹姜，會想到半夏瀉心湯等方。筆者治療濕熱中阻之心下痞證，多取用半夏瀉心湯方。如伴反酸，即使患者描述偶發、症輕，也多加用吳茱萸，取效較好
（七）苦辛通降，疏洩肝氣
當代醫家黃一峰治療胃病，善于使用小劑量黃連配吳茱萸或龍膽草配吳茱萸，着眼于調暢氣機、疏洩肝氣。
《黃一峰醫案醫話集》：“黃老治療胃病比較重視疏調肝氣，注意七情因素……黃老臨診用藥常常着眼于氣機的調理，氣行則氣血痰火濕食等邪，皆能消散。如在治療慢性胃炎或潰瘍病時，症見胃脘痛、嗳氣、嘈雜、吞酸、口苦、胸悶，舌薄紅、脈細弦者，常用輕量川連或龍膽草）、吳萸，一苦一辛，苦辛通降，借以洩木；用綠萼梅（或旋複花）、青陳皮、白檀香、川楝子等疏肝氣、降胃氣；痛甚兼胃寒者則用沉香末、肉桂未、良附丸之屬。”
如黃老治案：“陳xx，女，36歲。胃病10年，痛無定時，勞累後疼痛甚，近因消瘦明顯，食欲不振，納後脘脹，嗳氣胸痞，偶有吞酸舌質淡紅，苔薄白微膩，脈象細弦….審證求因，病者平素寡言抑郁。黃老認為此情志不舒，木失條達，肝氣侮脾，和降失常。方拟疏肝理氣，苦辛洩降，先從氣結治。藥用龍膽草15g，淡吳萸15g，青陳皮各5g，綠萼梅9，制香附9g，砂仁2g，雞內金9g，烏梅9g，白芍9g，生紫菀5g，剌猬皮9g，麥芽15g。服藥七劑，脘脹胸痞頓減，繼以調肝和胃法，連續治療半年，症狀基本消失。
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