【解剖】海綿窦區手術解剖--于春江

鞍側室（海綿窦）(Cavernous Sinus,CS)

一海綿窦的概念

海綿窦是中顱窩底的重要結構，也是顱底病變常常侵犯的部位。近年來有學者通過外科手術、大體解剖、顯微解剖以及血管鑄形等等方法提出一個完全不同的觀點：海綿窦是一個包含有靜脈血管叢、頸内動脈、脂肪、結締組織以及有或無髓鞘神經等結構的腔隙；其内的靜脈叢是由粗細不等的靜脈所組成的一個不規則的靜脈叢，多次分叉又彙合，不完全包繞頸内動脈，并提出以“鞍側室”(Latersl SellarCompartment)取代海綿窦來命名該區域。

二海綿窦的位置與分區

海綿窦位于中顱窩底垂體窩的兩旁。其内側為蝶鞍垂體；内下側為蝶窦的薄骨質和骨膜;前方達前床突和眶上裂;後方至後床突和岩骨尖部；外側為颞葉内面硬腦膜,外側下部為三叉神經半月節腔(即Mechel’s腔)。上壁的外界為小腦幕緣的硬膜皺折(即前岩床韌帶)，内界為鞍膈的硬膜緣或後床突與視神經内緣的連線，前界為前床突基底部和鐮狀韌帶(即視神經管外緣到鞍結節的硬腦膜皺折)，後界為後岩床突韌帶。

三海綿窦的解剖三角

掌握海綿窦的各個三角對開展海綿窦的直接手術是非常重要的。許多學者對此進行了廣泛的研究，對海綿窦12個三角進行解剖學測量，為海綿窦顯微外科手術提供了解剖學參數。

1．上壁三角

（1）Dolenc前内側三角 内側邊為視神經，外側邊為動眼神經，底邊為硬膜緣。内側邊：（9.42±2.43）mm（12.00～8.00）mm，外側邊：（10.2±2.36）mm（20.20～8.51mm），底邊：（7.68±2.13）mm（12.40～5.60mm）。該三角屬硬膜外腔，内含虹吸段（C3）頸内動脈，其表面為一層很薄的纖維膜，是海綿窦固有的前内側部分，大多數頸内動脈近段，床突旁、床突下及眼動脈瘤需要在磨除前床突後經此三角進行手術。

（2）Hakuba内側三角 由頸内動脈床突上段與鞍膈相交外側點，動眼神經穿經硬膜進行海綿窦外側壁内側交點，後床突外緣三點連線。内側邊：（7.81±1.98）mm（11.92～4.10mm），外側邊：（6.90±1.62）mm（11.82～4.08mm），底邊：（4.24±1.51）mm（7.60～1.54mm）。經此三角進入海綿窦可充分顯露頸内動脈C4段，是進行C4段頸内動脈動脈瘤、頸内動脈海綿窦瘘及海綿窦内腫瘤手術的常用途徑。

（3）頸動脈三角 内側邊為鞍隔硬膜，外側邊為床突間韌帶，底邊為沿前床突内緣，由其尖端到視神經管顱口内緣。内側邊：（12.10±3.12）mm（16.68～6.18mm），外側邊：（11.08±3.74）mm（22.64～6.28mm），底邊：（10.80±2.38）mm（17.62～6.28mm）。經此三角可顯露海綿窦的後上間隙，頸内動脈海綿窦前膝段（即C3段），腦膜垂體幹的發出點，外展神經出Dorello管進入海綿窦内起始部分。

（4）動眼神經三角 内側邊床突間韌帶，外側邊前岩床皺襞。底邊為後岩床皺襞。内側邊為（11.08±3.74）mm（22.64～0.68mm），外側邊為（19.57±2.53）mm（22.98～14.22mm），底邊為（13.49±3.25）mm（25.00～8.36mm）。經此三角可顯露海綿窦的後上間隙，頸内動脈海綿窦前膝段（即C3段），腦腦膜垂體幹的發出點，外展神經出Dorello管進入海綿窦内起始部分。

2．外側壁三角

（1）旁内側三角 内側邊為滑車神經，外側邊為眼神經上緣，底邊為小腦幕硬膜緣。此三角82.5%成裂隙狀，未測量。經此三角可顯露海綿窦外側腔，前下腔和後下腔。但可因滑車神經行程的改變而影響該三角的切開顯露。

（2）Parkinson三角 内側邊為滑車神經，外側邊為眼神經上緣，底邊為小腦幕硬膜緣。内側邊：（15.26±4.12）mm(24.20～7.08mm)，外側邊：（17.67±4.38）mm(7.86～10.68mm)，底邊：（7.36±2.43）mm(10.74～3.94mm)。經此三角進入海綿窦是海綿窦外側入路的常用方法，也是顯露海綿窦段頸内動脈上升段的最佳途徑。

（3）前外側三角（Mullan三角） 内側邊為眼神經，外側邊為上颌神經，底邊為圓孔與眶上裂的連線。内側邊：（16.47±2.36）mm(20.74～13.60mm)，外側邊：（12.58±2.17）mm(18.76～9.22mm)，底邊：（8.78±2.95）mm(14.22～3.02mm)。磨除此區域骨質可顯露眶上裂靜脈，也可用來顯露海綿窦内前外側的腫瘤。

（4）外側三角 内側邊為上颌神經，外側邊為下颌神經，底邊為圓孔與卵圓孔邊線。内側邊：(12.97±2.35)mm(17.70～8.78mm)，外側邊：（6.65±1.56）mm(10.76～4.46mm)，底邊：(8.78±2.95)mm(19.42～7.36mm)。用于顯露海綿窦内腫瘤向外側侵犯部分。

（5）Glasscock後内側三角 内側邊為岩淺大神經，外側邊為棘孔與弓狀隆起連線，底邊為下颌神經背側緣。内側邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，外側邊：（13.07±2.89）mm(20.56～8.84mm)，底邊：（6.91±1.14）mm(9.66～5.0mm)。若從棘孔開始，沿下颌神經向内側磨除此區域骨質，可顯露岩骨水平段頸内動脈，可用于術中控制或暫阻斷ICA。1986年，Fukuskima又将此技術用于海綿窦内頸内動脈吻合術。

（6）Kawase後内側三角 内側邊——岩上窦，外側邊——岩淺大神經，底邊——三叉神經。内側邊：（14.09±2.06）mm(18.12～10.22mm),外側邊：（11.57±2.13）mm(16.88～7.88mm)，底邊：（11.63±2.34）mm(17.6～1.22mm)。此三角是經前岩骨——小腦幕入路中前岩骨的磨除範圍，此區域岩骨内無重要的神經血管，安全磨除可獲得一個狹窄的通道來顯示上腦幹及三叉神經根區域。

3．後壁三角

（1）下外側三角 内側邊為滑車神經在天幕緣處與Dorello管入口處連線，外側邊為岩靜脈注入岩上窦處與Dorello管入口處連線，底邊為岩尖。内側邊：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，外側邊：（15.34±3.51）mm(27.94～9.58mm)，底邊：（12.00±3.26）mm(23.84～7.76mm)。

（2）下内側三角：内側邊為Dorello管入口與後床突連線，外側邊為滑車神經在天幕緣處與Dorello管入口連線，底邊為岩尖。内側邊：（17.59±2.38）mm(23.50～11.10mm)，外側邊：（12.50±2.51）mm(20.24～10.00mm)，底邊：(14.00±4.26)mm(20.40～6.10mm)。如圖2-4-1~2:

圖2-4-1海綿窦上壁及後壁三角

1前床突2 視神經3 頸内動脈4 後床突5 動眼神經6 鞍膈孔7 展神經8 三叉神經9 斜坡10 中顱窩底硬膜A前床突三角B 動眼神經三角C 内下三角D 外下三角圖2-4-2中顱窩底及海綿窦三角

1 視神經2 頸内動脈3 前床突 4 中顱窩硬膜（翻起）5 前顱窩硬膜6 後床突7 動眼神經8 滑車神經9 眼神經10 上颌神經11 下颌神經12 三叉神經13 岩淺大神經14 棘孔15 小腦幕緣16 岩上窦17 眶上裂18 垂體A 滑車上三角B Parkinson三角C 前内側三角D 前外側三角E Kawase三角F Glasscock三角

四頸内動脈海綿窦段及分支

頸内動脈從颞骨岩尖部前下方出頸内動脈管以後，向上行走至蝶鞍的後下角，即後床突的外側，再直角轉向前内進入海綿窦，水平前行約20ｍｍ，達前床突内下，再轉向上穿出海綿窦頂，因此頸内動脈在海綿窦内形成“Ｓ”形彎曲，此段頸内動脈稱為虹吸部，它分為後升部、後曲部、水平部、前曲部、前升部五個部分。如圖2-4-3：圖2-4-3頸内動脈海綿窦段

1 頸内動脈岩骨段 2 頸内動脈鞍後段 3頸内動脈鞍下段 4頸内動脈鞍前段4頸内動脈膝段 5頸内動脈床突上段 6頸内動脈終末段 7頸内動脈近環8頸内動脈遠環 9 視神經鞘 10 視神經 11 後床突 12 展神經

頸内動脈海綿窦段的分支出現率最多的為腦膜垂體幹，其次為海綿窦下動脈 (又稱為頸内動脈海綿窦外側幹)。腦膜垂體幹起源于後曲部中份的上或側壁，從其起點距破裂孔的距離為5.0-18.0ｍｍ(平均10.2ｍｍ)，它有三個分支：小腦幕動脈，向後進入小腦幕；垂體下動脈，向内進入垂體下方；腦膜背動脈，分布于斜坡。如圖2-4-4：圖2-4-4腦膜垂體幹

1視神經 2 頸内動脈海綿窦段 3 前床突 4腦膜垂體幹 5 垂體下動脈6 小腦幕動脈 7 腦膜背動脈 8 展神經 9 蝶岩韌帶 10 垂體柄 11 垂體前葉12 垂體後葉 13 McConell被囊動脈

海綿窦下動脈起源于水平部的下或外壁，與腦膜垂體幹的距離為3 0-13 0ｍｍ(平均7 4ｍｍ)，從外展神經上跨過的頻率為96%，小腦幕動脈和海綿窦下動脈的分支分布于海綿窦内的腦神經。如圖2-4-5：

圖2-4-5海綿窦下動脈

1 海綿窦下動脈 2腦膜垂體幹 3 垂體下動脈4腦膜背動脈 5 小腦幕動脈6頸内動脈海綿窦段7展神經 8 垂體 9 蝶岩韌帶 10頸内動脈近環11頸内動脈遠環 12頸内動脈床突上段

McConell被囊動脈是最不恒定的分支從與腦膜垂體幹的再遠側2-3ｍｍ的下方發出,橫越鞍底與對側吻合。如圖2-4-6：圖2-4-6 McConell被囊動脈

1 McConell被囊動脈 2腦膜垂體幹 3頸内動脈海綿窦段 4頸内動脈床突上段5 垂體 6蝶岩韌帶 7展神經

了解頸内動脈分布的起始部、分支及其分布情況，,可為臨床手術提供解剖學上的依據，在手術過程中避免損傷這些動脈後引起的大出血和腦神經因缺血而引起的功能喪失。

五靜脈及其交通支

海綿窦是靜脈窦腔還是靜脈叢，目前仍未明确，但可以肯定它接受許多顱内引流靜脈，并與顱外靜脈有廣泛的交通支。每側海綿窦在前方與蝶腭窦、眼靜脈、大腦淺靜脈相通；側面與腦膜中動脈周圍的靜脈相連；後方引流到基底窦、岩上窦和岩下窦。基底窦附着在鞍背上，是兩側海綿窦之間最恒定、最大的交通支。兩側海綿窦還通過海綿間窦相通，它位于垂體窩的硬腦膜之間。海綿間窦有前、下、後三個，前間窦的出現率為98 2%，下間窦的出現率為93 3%，後間窦的出現率為53 3%。在經蝶垂體腺瘤手術中,應注意避免其損傷。如圖2-4-7、8：圖2-4-7海綿窦及交通

1前間窦 2 視神經 3前床突 4頸内動脈5眼神經6上颌神經7 下颌神經8頸内動脈岩骨段表面靜脈叢9 岩下窦 10 基底窦11 鞍背（磨開）12垂體後葉 13垂體前葉 14垂體柄 15 鞍膈孔 16腦膜垂體幹17 動眼神經 18 展神經 19 三叉神經 20 後床突 21 岩尖（磨開）22 後間窦圖2-4-8下間窦

1下間窦 2 視神經 3頸内動脈床突上段 4頸内動脈海綿窦段5 腦膜垂體幹 6鞍背（磨開）7基底窦

六　海綿窦内腦神經

腦神經在外側壁進入海綿窦，外側壁由深、淺兩層組成,其中淺層由硬膜組成，光滑且緻密；深層主要由穿行于外側壁内的動眼神經、滑車神經、眼神經及上颌神經的神經鞘膜及神經鞘膜間的網狀膜組成。兩層間連接疏松,易于分離。

在此間隙内的神經從上到下依次為動眼神經、滑車神經、展神經、三叉神經眼支。動眼神經、滑車神經和三叉神經眼支位于此間隙外側壁的兩層之間。展神經伴頸内動脈于間隙内。如圖2-4-9、10：圖2-4-9海綿窦内腦神經

1視神經 2 頸内動脈 3 後床突 4 動眼神經5 滑車神經6 三叉神經眼支7上颌神經8 下颌神經 9蝶岩韌帶 10 岩淺大神經 11 大腦後動脈 12 小腦上動脈圖2-4-10海綿窦内腦神經

1視神經 2 頸内動脈 3 前床突 4 動眼神經 5展神經 6頸内動脈海綿窦段7三叉神經眼支（翻開）8蝶岩韌帶 9 基底窦 10後床突11頸内動脈岩骨段表面靜脈叢 12上颌神經（翻開）13腦膜垂體幹