毒蛇咬傷中毒

毒蛇咬傷中毒

一、概述 世界上有三千多種蛇，其中約15％被認為對人類構成危險，三千多種蛇中毒蛇有650種，我國已知的毒蛇約50種，其中劇毒蛇約十餘種，主要有： ①眼鏡蛇科（眼鏡蛇、眼鏡王蛇、金環蛇、銀環蛇）； ②蝰蛇科分為蝰亞科（蝰蛇），蝮亞科（尖吻蝮、竹葉青、蝮蛇、烙鐵頭）； ③海蛇科（海蛇）。常見且危害較大的毒蛇主要有金環蛇、銀環蛇、眼鏡蛇和眼鏡王蛇，主要分布在長江以南；青環海蛇和長吻海蛇分布在我國東南沿海；蝰蛇、五步蛇、烙鐵頭、竹葉青和蝮蛇（其中各類蝮蛇數量多且分布範圍廣泛），主要分布在長江流域和東南、西南各省。 國内報道每年毒蛇咬傷患者達十萬餘人次，被毒蛇咬傷機會較多的人群為農民、漁民、野外工作者和從事毒蛇研究和蛇産業人員。咬傷部位以手、臂、足和下肢為常見。毒蛇咬傷以夏、秋兩季為多見。 二、發病機制 （一）毒液釋放機制 þ毒蛇口内有毒腺，由排毒管與牙相連。當毒蛇咬人時，毒腺收縮，蛇毒通過排毒管，經有管道或溝的牙，注入人體組織。眼鏡蛇科的一些蛇種甚至可以短距離噴射毒液至目标，通過黏膜吸收導緻目标中毒。毒腺内貯有蛇毒液約0.1～0.5ml，與蛇種、蛇體大小、近期捕食情況等有關，大的蛇可有5ml，咬時約射出毒腺内貯量的一半。毒蛇液呈淡黃色、琥珀色或無色。蛇毒成分複雜，幹蛇毒約90％為蛋白質，主要為酶或非酶多肽毒素以及非毒蛋白質。 （二）毒液對傷口局部作用 þ 蛇毒中的神經毒可麻痹感覺神經末梢，引起肢體麻木；阻斷運動神經與橫紋肌之間的神經沖動，引起癱瘓。所含磷脂酶A2可促使釋放組胺、5-羟色胺和緩動素，引起傷口局部組織水腫、炎症反應和疼痛；透明質酸酶使局部炎症進一步擴展。蛋白質溶解酶破壞血管壁，引起出血，損傷組織或局部壞死。 （三）毒液全身作用機制 1.神經毒 具有神經肌肉傳導阻滞作用，引起橫紋肌弛緩性癱瘓，可導緻呼吸肌麻痹以至嚴重呼吸衰竭，為臨床上主要緻死原因。根據作用部位的不同，神經毒包括突觸前神經毒和突觸後神經毒。此外，神經毒可作用于自主神經系統，抑制頸動脈窦化學感受器，加重呼吸衰竭；興奮腎上腺髓質中的神經受體，釋放腎上腺素，使血壓升高；胃腸道平滑肌興奮性先增高，爾後抑制，出現腸麻痹；毒素還可影響延髓血管運動中樞和呼吸中樞，導緻休克和中樞性呼吸衰竭。 2.血循毒 （1）凝血毒和抗凝血毒：蝰蛇和澳大利亞眼鏡蛇蛇毒可激活Ⅹ因子，在Ⅴ因子、磷脂、Ca2+參與下，使凝血酶原變成凝血酶。響尾蛇蛇毒可直接作用于纖維蛋白原，引起凝血。蝰蛇科大部分毒蛇的蛇毒中含有凝血酶樣物質，使纖維蛋白原直接轉變為纖維蛋白，有研究認為其在體外水解纖維蛋白原，使之凝聚，從而促進血液凝固，而在體内則水解纖維蛋白導緻血纖維蛋白原水平下降，但不形成血凝塊，表現為雙重作用；另外還可抑制血小闆黏附聚集，表現為抗凝作用。還有些蛇毒可溶解纖維蛋白原或抑制纖維蛋白活性；促使纖溶酶原轉化成纖溶酶；阻抑Ⅴ因子，阻抑凝血酶形成，最終導緻出血。 （2）出血毒和溶血毒：蛇毒中的蛋白水解酶能溶解組織蛋白，破壞肌肉組織，損傷血管壁，引起出血和組織壞死。蛇毒中的磷脂酶A2可使毛細血管内皮細胞腫脹、溶解，底膜中糖蛋白、纖維連接蛋白、Ⅳ型和Ⅴ型膠原及其他基質成分分解，導緻毛細血管壁的通透性改變，組織水腫、出血和壞死；蛇毒還可使紅細胞膜上卵磷脂變成溶血卵磷脂，溶解紅細胞膜，引起溶血。有些毒蛇的毒液還含有直接溶血因子，溶解紅細胞膜，如蝰蛇、五步蛇毒液。 （3）心髒血管毒：蛇毒中的蛋白水解酶能釋放組胺和血管活性物質；磷脂酶A2也能促釋放組胺、5-羟色胺、腎上腺素、緩動素等，使血管擴張、血壓下降，甚至休克。蛇毒中的心髒毒能損害心肌細胞結構和功能，使心肌變性、壞死，出現心律失常甚至心髒驟停。眼鏡蛇、蝰蛇等含有心髒毒。 3.肌肉毒　主要包括肌肉毒素（膜毒素）、響尾蛇胺及其類似物、蛋白水解酶和磷脂酶A2。作用靶點一般為骨骼肌而非平滑肌，通過使肌細胞溶解、蛋白水解，引起組織壞死。中華眼鏡蛇的肌肉毒主要引起局部組織壞死；海蛇的肌肉毒則能破壞全身骨骼肌細胞，引起肌肉疼痛、無力、肌紅蛋白尿、高鉀血症和急性腎損傷。 三、臨床表現 （一）神經毒損害 þ 被眼鏡蛇咬傷後，局部傷口反應較輕，僅有微癢和輕微麻木、疼痛或感覺消失。約1～6小時後出現全身中毒症狀。首先感到全身不适、四肢無力、頭暈、眼花，繼則胸悶、呼吸困難、惡心和暈厥。接着出現神經症狀并迅速加劇，主要為眼睑下垂、視力模糊、斜視、語言障礙、咽下困難、流涎、眼球固定和瞳孔散大。重症患者呼吸由淺而快且不規則，最終出現中樞性或周圍性呼吸衰竭。 （二）心髒毒和凝血障礙毒損害 þ 被蝰蛇和竹葉青蛇咬傷後，症狀大都在0.5～3小時出現。局部有紅腫、疼痛，常伴有水疱、出血和壞死。腫脹迅速向肢體上端擴展，并引起局部淋巴結腫痛。全身中毒症狀有惡心、嘔吐、口幹、出汗，少數患者有發熱。部分血循毒為主的蛇類如蝰蛇科的尖吻蝮蛇、竹葉青蛇咬傷後引起全身廣泛出血，包括顱内和消化道出血。大量溶血引起血紅蛋白尿，出現血壓下降、心律失常、循環衰竭和急性腎衰竭。 （三）肌肉毒損害 þ 被海蛇咬傷後局部僅有輕微疼痛，甚至無症狀。約30分鐘至數小時後，患者感覺肌肉疼痛、僵硬和進行性無力；腱反射消失、眼睑下垂和牙關緊閉。橫紋肌大量壞死，釋放鉀離子引起高鉀血症，出現嚴重心律失常；産生肌紅蛋白可堵塞腎小管，引起少尿、無尿、導緻急性腎衰竭。海蛇神經毒害的臨床表現與眼鏡蛇相似。 （四）混合毒損害 þ 一些眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝰蛇、蝮蛇毒液兼有神經、心髒及出凝血障礙毒，根據臨床表現有時很難鑒别是哪一類毒蛇咬傷，這時注意要區分臨床表現的主次。眼鏡王蛇、泰國眼鏡蛇咬傷以神經毒為主，并常常引起呼吸衰竭而緻死；中華眼鏡蛇咬傷以局部組織壞死為主，常常帶來截肢和肢體功能障礙的後遺症；蝮蛇咬傷則以血循毒為主。 四、診斷與鑒别診斷 þ 根據緻傷蛇外觀、傷後臨床表現及齒痕等，蛇咬傷的診斷一般并不困難，特别是已确認為某種蛇咬傷或已捕獲到緻傷蛇。首先應鑒别系毒蛇咬傷亦或無毒蛇咬傷，其次需明确緻傷蛇種為何種類型毒蛇，用ELISA方法測定傷口滲液、血清、腦脊液和其他體液中的特異蛇毒抗原，約15～30分鐘即可明确系何種毒蛇，但國内臨床上未常規使用。 þ 毒蛇咬傷有時尚需與毒蜘蛛或其他昆蟲咬傷鑒别。 五、治療 þ 毒蛇咬傷的初步急救原則：減少毒素擴散并将患者迅速轉運至恰當的醫療中心。蛇咬傷後需密切觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量和局部傷口等情況。如不能确切排除毒蛇咬傷者，應按毒蛇咬傷觀察和處理。搶救要分秒必争。被咬傷者需保持安靜，不要驚恐奔走，以免加速毒液吸收和擴散。專業急救人員可在現場對傷口進行必要處理，非血循毒蛇類咬傷可對傷口作“一”字或“十”字微切口，長度0.5cm左右，并進行吸吮或自近端至遠端擠壓排毒，但不宜作深大切口。血循毒蛇類咬傷不主張切開。非專業急救人員不要切開傷口，以免增加組織壞死和感染機會。 （一）局部處理 1.繃紮　被咬傷的肢體應限制活動。傷口上方的近心端肢體用繃帶壓迫，阻斷淋巴回流（圖9-2-6），可延遲蛇毒擴散。避免用止血帶，以免影響結紮遠端肢體的血供，出現組織缺血性壞死。壓力繃帶法主要推薦用于神經毒毒蛇咬傷急救，但其普遍适用性仍有争議，眼鏡蛇咬傷時因容易造成局部組織壞死，一般不主張繃紮。 2.傷口清創　在傷口近心端有效繃紮後，立即用涼開水、泉水、肥皂水或1:5000高錳酸鉀溶液沖洗傷口及周圍皮膚，以洗掉傷口外表毒液。留在組織中的殘牙用刀尖或針細心剔除。以牙痕為中心作十字切開，深至皮下，然後用手從肢體的近心端向傷口方向及傷口周圍反複擠壓，促使毒液從切開的傷口排出體外，邊擠壓邊用清水沖洗傷口，沖洗擠壓排毒須持續20-30分鐘。為減少毒液吸收，将肢體放在低位。不要因繃紮和清創而延遲應用抗蛇毒血清。 3.局部封閉　早期局部處理有助于清除傷口殘留的蛇毒，使蛇毒分解而失去毒性。用法為：糜、胰蛋白酶4000U以2％利多卡因5ml溶解，可适當以生理鹽水稀釋至10ml，在傷口及周圍皮下進行浸潤注射及傷處近心端作環形注射封閉。注射後嚴密觀察有無過敏發生。 （二）抗蛇毒血清 1.盡早足量使用抗蛇毒血清　抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效解毒藥，應盡早足量使用。目前國内批準生産的抗蛇毒血清有4種，均為單價血清，分别是抗眼鏡蛇毒血清（1000IU/支）、抗銀環蛇毒血清（10 000U/支）、抗蝮蛇毒血清（6000U/支）、抗五步蛇毒血清（2000U/支）。采用靜脈滴注，眼鏡王蛇或泰國眼鏡蛇咬傷而病情危重者，也可稀釋後靜脈推注。 另外，我國還有一些“軍特藥準字”号産品。分别有血液循環毒類多聯抗毒血清、金環蛇類多聯抗毒血清、眼鏡蛇類多聯抗毒血清。此外，還有2種單價凍幹抗蛇毒血清：抗蝰蛇毒血清和抗竹葉青蛇毒血清。 2.使用抗蛇毒血清注意事項 （1）應作蛇毒血清皮膚過敏試驗，陰性方可使用。陽性者應按常規脫敏注射。 （2）根據毒蛇咬傷類型使用相應抗蛇毒血清，對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇傷，可選用相同亞科的抗蛇毒血清。如蛇種不明，可按有神經毒表現用抗銀環蛇毒血清，血循毒表現用抗蝮蛇毒血清或（和）抗五步蛇毒血清，混合毒表現用抗眼鏡蛇毒血清或抗蝮蛇毒血清加抗銀環蛇毒血清。多價抗蛇毒血清，對蛇種不明者尤其适用。 （3）根據臨床症狀，結合被蛇咬傷時間來判斷中毒程度，決定注射抗蛇毒血清劑量。使用血清的時間愈早愈好，力争在傷後2小時内用藥。 （4）使用抗蛇毒血清期間應密切觀察患者反應，出現過敏性休克者，立即停用，給予抗過敏休克相關治療。 （三）中醫中藥治療 þ 臨床實踐證明中醫中藥在救治毒蛇咬傷中有豐富的經驗和實際的效果。我國毒蛇研制的中藥制劑有廣東蛇藥、南通蛇藥（即季德勝蛇藥片）、上海蛇藥、湛江蛇藥、雲南蛇藥、福建蛇藥等。以南通蛇藥為例，首次口服20片，以後每隔6～8小時服10片，同時适量藥片（10～20片以能夠覆蓋腫脹區域為宜）碾末調制成糊狀于傷處腫脹區域外敷，每日一次。治療時間根據症狀緩解情況而定。 （四）并發症防治 þ 呼吸衰竭在毒蛇咬傷中出現早，發生率高，常需要數周到10周以上才能恢複。因此，及時正确的呼吸支持對毒蛇咬傷救治尤為關鍵。休克、急性心功能衰竭、急性腎衰竭及彌散性血管内凝血等急症的及時處理也非常重要。血循毒為主的毒蛇咬傷可緻彌散性血管内凝血及髒器出血，臨床上需注意嚴密觀察。 （五）輔助治療 1.糖皮質激素　能抑制和減輕組織過敏反應和壞死，減輕傷口局部反應和全身中毒症狀。每日劑量：氫化可的松200～400mg或地塞米松10～20mg，連續3～4天。 2.山莨菪堿　報道稱與地塞米松合用，可改善微循環、減輕蛇毒的中毒反應，有防治DIC及MODS的作用，可連續應用3～4天。 3.防治感染　蛇咬傷的傷口應按照污染傷口處理，故應常規給予抗生素和破傷風抗毒素1500U。

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