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伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病( with and ，)是一種成年發病的遺傳性腦小血管病，等于1977年首先報道了該病的臨床特征：通常于中年起病，臨床表現為偏頭痛、反複發作性腦梗死、認知損害且伴有精神症狀，呈進行性加重，最終導緻嚴重的殘疾和癡呆。

的主要病理學特點為小血管壁内嗜锇顆粒( ，GOM)沉積。

分子遺傳學的發展推動了緻病基因的發現，且于1996年進一步定位于19p13．2-13．1的基因。基因主要在成年人血管平滑肌細胞和毛細血管周細胞内表達，包括33個外顯子，編碼由2 321個氨基酸殘基組成的跨膜蛋白，即受體。受體通過胞外域()與配體結合，進而通過胞内域發揮信号轉導作用，調節血管平滑肌細胞的增殖和分化。

的病理學表現可概括為系統性小動脈病變、大腦深部多發腔隙性梗死和廣泛白質脫髓鞘。小動脈非硬化性、非澱粉樣變性和中層平滑肌細胞變性伴GOM沉積是區别于其他類型小動脈病的特點，這些血管變化可發生于腦、腎、脾、肝、肌肉和皮膚。上述部位活檢發現GOM沉積是診斷本病的特異性标準。

多中年起病，無性别差異，主要臨床表現為偏頭痛、皮質下缺血事件、認知功能減退和情感障礙，且大緻随自然病程進展演變。偏頭痛通常是的首發症狀，在其他國家人群中較中國患者更常見，且多為有先兆偏頭痛。結合已發表的中國家系資料推測，若偏頭痛不是首發症狀，則可能整個病程中都不會發生。腦梗死／短暫性腦缺血發作是的最常見臨床表現，表現為典型的腔隙性梗死，在病程中可反複多次出現。認知功能減退也是的突出症狀，常首先表現為注意力改變和執行功能障礙，然後随着疾病進展(常于首發症狀出現後20～30年)出現皮質下癡呆。情感障礙在早期表現為輕微的性格和行為異常，易被忽視，持續抑郁或抑郁躁狂交替往往在病程晚期出現|。其他精神症狀如精神分裂、适應障礙、人格障礙、藥物成瘾等情況相對較少。

為系統性血管疾病，病變常累及外周血管。心肌缺血在患者中并不少見，可能是由于相關病理學改變累及冠狀動脈微血管所緻。

5％～10％的患者會出現癫痫發作，常表現為卒中之後的強直陣攣發作。癫痫發作亦可作為疾病的首發症狀，但很少作為主要症狀，其發生可能與腦小動脈病變以及腦組織缺血缺氧有關。

患者也可出現帕金森樣症狀，常導緻誤診，接受多巴絲肼治療效果不佳。可能與彌漫皮質血管損傷破壞基底神經節／運動皮質連接纖維有關。

中國患者的頭暈發生率要高于其他國家和地區，部分病例以頭暈起病，伴有眩暈發作。這可能與後循環缺血相關，腦幹腔隙性梗死在亞洲患者中更常見。

此外，調查顯示韓國和中國人群的腦出血發生率較高。患者伴腦出血多為散發出現，腦出血可為疾病的首發症狀，病程中一旦發生腦出血常提示預後不良，出血原因可能與高血壓未能有效控制以及腦微出血( ，CMB)密切相關。

MRI對的診斷有較高的敏感性和特異性，其關鍵特征包括白質高信号(white ，WMH)、腔隙性梗死和CMB。WMH可在患者亞臨床期出現，表現為對稱分布于側腦室周圍和深部腦白質的T2和液體衰減反轉恢複序列(fluid ，FLAIR)異常高信。WMH最初累及半卵圓中心，然後随病程進展逐漸擴展到雙側颞極、外囊和胼胝體。特征性的颞極WMH(O’征)和外囊橫軸位高信号(“人”字征)是診斷的影像學标志。等認為，累及颞極的WMH與特定的突變類型有關，隻有涉及半胱氨酸替換的突變類型才會出現颞極WMH改變。患者顱内可見多發性腔隙竈，分布于半卵圓中心、丘腦、基底節和腦幹，非急性期缺血性梗死在MRI所有序列中均呈類腦脊液信号。腔隙性梗死竈最早出現的部位為額葉半卵圓中心和颞極，基底節和腦幹出現相對較晚且較輕。研究表明，腔隙梗死竈的數量和面積與特定的執行功能以及總體認知功能呈負相關，提示腔隙性梗死竈還可作為預測認知損害的重要因素。CMB好發于皮質一皮質下區域(38％)、白質(20％)、丘腦(13％)和腦幹(14％)，在T2*加權梯度回波序列和磁敏感加權成像中呈直徑2～5 mm且均勻一緻的卵圓形低信号。

總之，的臨床表型多樣，與不同突變類型、族群遺傳背景以及傳統血管危險因素的影響有關。中國患者具有偏頭痛患病率低、頭暈症狀多見、颞極WMH出現率較低而CMB檢出率較高的特點，在診斷時需予以關注。此外，顱内大血管病變和顱内出血并不罕見，應引起足夠重視。除皮膚活檢和基因檢測外，目前尚無公認的臨床診斷标準。量表在中國患者中應用的敏感性較低，而特征性影像學表現有望早期識别本病[1]。

作為一種單基因家族性腦小血管疾病，病情進行性加重，患者晚期常因合并肺部感染、尿路感染等并發症死亡。目前尚無有效的治療方法，主要是針對急性卒中、偏頭痛、癡呆、精神異常等進行理療、藥物抗抑郁、抗癫痫等對症支持治療。對于藥物的選擇，因病為非動脈粥樣硬化性小血管病，部分患者影像學表現為微竈性出血，故對抗血小闆聚集藥物、抗凝藥物的選擇需慎重。由于缺乏有效的治療手段，目前認為預防是最好的措施。積極控制可控危險因素如高血壓、吸煙、高血脂對延緩病情進展及預後至關重要。同時，心理治療對于患者及其家屬也是必不可少的[4]。

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[1]侯曉夏, 孫美, 程虹. 的臨床和影像學特征. 國際腦血管病雜志. 2017. 25(8): 739-744.

[2] D, S, - A, et al. of with and (). Bosn J Basic Med Sci. 2015. 15(1): 1-8.

[3]Zhu S, Nahas SJ. : and . Curr Pain Rep. 2016. 20(10): 57.

[4]牛媛, 王建林. 常染色體顯性遺傳病伴皮質下梗死和白質腦病的臨床研究進展. 國際遺傳學雜志. 2017. 40(3): 177-182.