中醫活血化瘀名方之抵擋湯（丸）

本文是根據昨天我給我的學生們上的一節課的講課内容整理而成的，因為我個人的水平有限，且工作很忙，一直都是不備課直接講課，所以内容中不免有不少不到位的地方，盼方家指正。

我今年主要給我的學生講傷寒論，講課内容已經講到了《辯太陽病脈證并治法中》的結尾——太陽病經證之膀胱蓄血證，此證的适用方劑是中醫的活血化瘀名方抵擋湯（丸）。我在講課時，一并展開，将中醫消法中的活血化瘀法的發展沿革也給學生介紹了一下，所以到最後，這節課的内容實際上變成了一節介紹中醫活血化瘀法的課程。

《傷寒論》中關于低檔湯和抵擋丸的原文内容如下：

“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽随經，瘀熱在裡故也。抵擋湯主。

抵擋湯方：

水蛭30個（熬），虻蟲30個（熬，去翅足），桃仁20個（去皮尖），大黃三兩（酒浸）

上四味為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升，不下再服。

太陽病，身黃脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也；小便自利，其人如狂者，血證谛也，抵擋湯主之。

傷寒有熱，少腹滿，應小便不利；今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵擋丸。

抵擋丸方：

水蛭20個，虻蟲25個，桃仁20個，大黃3兩。

上四味，杵分為四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬時，當下血；若不下者，更服。

太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦裡急也。”

首先，把這一段醫古文翻譯成白話文：

太陽病（按照中醫的六經辨證，太陽病是太陽經的病）已經得了六七日，表證仍然在，所謂表證仍然在，是指病人仍然有畏寒、發燒這類的症候，中醫講有一份畏寒，便有一份表證。按照太陽病的總綱，太陽病當有“脈浮，頭項強痛而惡寒”的症狀，所以這裡的表證仍在，是指還有惡寒和頭項強痛等症狀。

那這個脈應該是浮的，但是病人的脈現在是“微而沉”，就跟典型的太陽病的脈不一樣，為什麼會出現這種現象呢？這裡可能出現了遺漏的文字，這個遺漏的文字應當是“醫下之”。太陽病，本來應該用發汗解表的方法，結果醫生治錯了，用了下法，所以導緻太陽病由表入裡，所以脈也沉微了。為什麼這樣說呢？因為後面說了“反不結胸”，一般來說，太陽病隻有在誤下之後才會引起結胸的症狀，所以這個反不結胸透露可能是前面的醫生誤用了下法。

現在這個病人出現了什麼症狀呢？出現了發狂的症狀。發狂就是精神狂躁不安，之所以會狂躁不安，是因為太陽病本來在表的熱，現在入裡了，裡有熱就會出現精神症狀，這在前面調胃承氣湯裡也有這種現象。

如果入裡了，就該結胸，現在直接入到膀胱經，入到下焦了。所以他除了發狂，還有“少腹硬滿”的症狀。少腹也就是小腹。膀胱裡積尿了，少腹也會硬滿，而患者現在“小便自利”，也就是小便很通暢，那這膀胱就不是有積水，而是有瘀血。所以對這樣的患者，就要“下血乃愈”，這裡所下的“血”是指瘀血，不是正常的血。

後面的這個“所以然者，以太陽随經，瘀熱在裡故也”是對上面的這種證的病理進行解釋和說明，這段文字的意思是說，太陽病入經後，瘀熱就入裡——入到膀胱了，所以後來的一些醫家把太陽病分為太陽表證、太陽裡證、太陽經證，抵擋湯的這個适應症就是太陽經證。

有瘀血了怎麼辦？那就要用抵擋湯。抵擋湯為什麼以“抵擋”為名？劉渡舟教授說這是因為抵擋是水蛭的别名，此方以水蛭為君藥，所以叫抵擋湯，此種說法可供參考。也有醫家認為抵擋湯之所以叫抵擋，是因為它的藥性峻猛。

抵擋湯中的幾味藥，都是活血化瘀作用很強的藥，其中桃仁和大黃，還有瀉下的作用。所以這個方子，很多患者服用後，會出現腹痛、便血（大便或者小便帶血）、腹瀉的副作用。

關于這一點，醫生在開方的時候，要跟患者交代一下。不交代一下的話，出現這些反應，患者會很害怕，這是我個人的經驗。某些藥或者某個方子，會出現什麼副作用，最好預先告訴患者。一來有嚴重副作用時，好及時處理，二來出現了預期的副作用時，患者不至于恐慌不安而對醫生産生懷疑，不肯配合治療。

這個方子裡的藥用的量也很大，實際上現在不用這麼大的量。現在多是用“水蛭6g，虻蟲6g，桃仁9g，大黃9g”的量。本來《傷寒論》中的這個量，也是多備少服。方子裡要求用5升水，煎成3升水，而服用時，則隻需要服用1升，也就是隻服用三分之一的量。

這個藥的煎法和服用方法都和常規的用藥不太一樣，首先抵擋湯是要求把各藥粉碎成粉末，入湯裡煎。大黃這個藥，用來通便時，是要求後下的，因為大黃緻瀉的有效成分煎的時間長了，就破壞了，緻瀉的效果就會差一些。在抵擋湯裡沒有要求後下，大黃入湯藥不後下的話，它的作用就主要偏向于活血化瘀了。如果我們今後開湯藥希望用的是大黃活血化瘀的作用而不是它瀉下的作用，要在大黃的後面注明一下：不後下。

當然大黃不後下，并不代表這個方子這麼煎了後就不會緻瀉，這個方子還是會緻瀉的，隻是比大黃後下緻瀉的效果差一些。所以身體特别虛弱的患者，使用此方時是要注意安全的。

另外就是這個藥，服用一次之後要觀察一晝夜，也就是觀察二十四個小時，如果病人在這一晝夜的時間裡，有瘀血下來了，就不需要再服用，如果沒有瘀血下來，那還是要繼續服用。前面抵擋湯裡雖然沒有交代，但是後面抵擋丸裡有交代，“晬時”就是一晝夜的意思。

這裡大家要注意一點的是，有攻下作用的藥，尤其是用了大黃的方子，不要和一般的服藥方法一樣服藥。如果這類方子一日用藥2－3次，可能會導緻病人嚴重腹瀉，身體壯實的瀉瀉可能還撐得住，身體虛弱的患者，瀉多了就可能出事。

如果病人用了含大黃的方子，瀉得厲害，要給病人喝冷粥止瀉，冷的大米粥可以止大黃引起的腹瀉。不要讓病人瀉得太厲害了，以免傷正。

這個就像汗法導緻病人出汗太多時，古人用米粉在身體上撲一撲來止汗，我們現在用爽身粉給病人抹一下一樣，也是為了避免傷正。過度的發汗和過度的瀉下，都傷人體的正氣。用汗吐下的方法治病适可而止即可，發汗要微汗，瀉下也以微瀉為主。

抵擋湯是一個非常有效的方子，如果是蓄血證就可以用。這裡是下焦蓄血，實際上上焦或中焦蓄血，也有用抵擋湯的機會。

比如劉渡舟教授治療眼底有瘀血，也用抵擋湯。楚惠王誤用了有水蛭的食物，結果誤打誤撞的把自己的胃脘痛給治愈了。這都說明抵擋湯其實廣泛的适合于瘀熱互結的症候。

筆者自己曾經見過一教授治療一例頭部腫瘤患者，就用三仁湯合抵擋湯合升降散，把患者臉上腫得很厲害的腫瘤給消掉了。

抵擋湯在腫瘤科中使用的機會非常多，水蛭、虻蟲、桃仁和大黃，是中醫治療腫瘤常用的攻下藥。也有學者認為水蛭素可能有促進腫瘤血行轉移的副作用。但實際上所有的活血化瘀藥，包括西藥的阿司匹林，從理論上說，都有促進腫瘤血行轉移的副作用。但是一些大型的調查數據顯示，服用阿司匹林等活血化瘀藥是可以降低多種腫瘤的複發率的。

而中醫的方劑中，不會隻有水蛭一種藥，所以使用水蛭的方劑，是否會促進腫瘤患者血行轉移，還不宜過早的下結論。

隻是抵擋湯是不能久用的，因為久用抵擋湯，會傷患者的正氣。另外就是輕微的蓄血證，能不用抵擋湯也盡量不用抵擋湯。實際上，在這段文字中，張仲景就已經給了我們另一種思路——丸劑緩治的思路。這就是為什麼有了抵擋湯後，還要有抵擋丸。

抵擋丸的适應症與抵擋湯很接近，也是少腹滿硬，小便自利，但是沒有“其人如狂”。這個也是蓄血證，但是這種蓄血證，較之于抵擋湯證就輕微很多。所以用藥時劑量就減少了。

抵擋丸中首先是水蛭和虻蟲的量往下減少了，然後在煎藥時，它隻取四分之一的量來煎藥，這個用量就輕多了。丸藥，無論是做成丸子直接吞服，還是這種煮丸法——大家要注意，過去用丸劑，也有這種煮丸法，就是把藥丸煮了服用。

實際上現在還有大量的患者吃不下丸劑，他們隻能吃水劑，那麼給這類患者開丸劑時，也可以用這種煮丸法。過去還有煮散法，嚴格上來說，抵擋湯和抵擋丸是煮散法，就是把各個藥打成粉末，做成散劑，然後取散劑煮了服用。

後世的一些中成藥，即便做成了丸劑，也可以煮了服用。有時一張方子裡，有些藥開成飲片，有些藥會開成丸藥。過去有些老大夫開的湯劑裡會有諸如“六味地黃丸二錢，布包同煎”這樣的一種處方方法。意思是把二錢六味地黃丸，與其他的飲片一起煮了服用，這樣的話，患者一次就不用吃那麼多的藥。有些患者的胃不好，丸劑（尤其是堅硬的水蜜丸）不太好消化，用水煮成湯後給患者喝，也可以。

丸劑的用量輕，對患者的正氣損傷小。所以對輕症的患者可以用丸劑代替湯劑，中醫常說“湯者蕩也，丸者緩也”，就是說湯藥有滌蕩的作用，因為它力度大。丸藥可以緩慢的取效。對一些慢性病和身體虛弱的患者，可以用丸藥代替湯藥，緩緩圖之。

這裡還有一個問題，就是活血化瘀藥，都是盡量早起空腹服用好，空腹服藥，見效迅速。當然，如果是病在上，比如說肺部的疾病、食管的疾病，則選擇飯後服用更合适。因為飯後服用，藥不至于迅速的下到下部去了，對上部的疾病效果會更好一些。

在介紹完了抵擋湯和抵擋丸的适應症後，張仲景又補充了一句：“太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸。小便少者，必苦裡急也”，這是《傷寒論》這本書的偉大之處。我們說《傷寒論》開了中醫辨證論治的先河，就是體現在這些細節上。

不但抵擋湯和抵擋丸的臨床見證有區别，張仲景還列舉了另一種與抵擋湯和抵擋丸類似的情況，加以區别，那就是太陽病患者，喝了很多的水後，胃有停水證。胃有停水證，也可能會出現小便利，少腹滿硬的症狀，這就不能誤認為是抵擋湯或者抵擋丸證，而誤用抵擋湯或抵擋丸。

胃有停水證，患者會“心下悸”，也就是胃脘悸動不安，甚至有振水音。這個如果要治療如何治療呢？這就要用茯苓系列的方劑，健脾排水化濕。這要根據患者出現的具體臨床症狀，去辨别患者屬于何種湯證。可以用茯苓甘草湯，也可以用茯苓桂枝白術甘草湯，還有可能要用五苓散方。具體用什麼方子，要遵循張仲景在《傷寒論》裡提到的一個原則：“知犯何逆，随證治之。”

如何區别胃有停水證和抵擋湯證、抵擋丸證？這就要靠醫生對患者進行非常詳細的問診。要對患者的每一個細節，都問得很清楚，要看看患者的少腹滿硬是不是喝了很多水造成的。張仲景看病非常的仔細，辯證也是一絲一毫不馬虎，一點點細微的症狀的區别，就會導緻他用方策略的改變，這種行醫風格很值得我們學習。這是真正的循證醫學精神。

在《傷寒論》的序中，張仲景批判了醫生看病潦草的現象。“觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，終始順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，按手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十，短期未知決診，九侯曾無仿佛，明堂阙庭，盡不見察，所謂管窺而已。夫欲視死别生，實為難矣。”

我們今天對照他這段文字來看，很多中醫師都要汗顔無地，我們水平可能不如張仲景，看病的用心程度更是比他差遠了，那麼療效當然也就保證不了。一個中醫師要努力提高療效，給患者看診的時間一定要足夠，絕不能匆匆幾分鐘就把患者打發了，要非常仔細的了解患者的各種體征，詳細的問診、脈診和觸診，找出患者存在的蛛絲馬迹的症狀，然後根據自己所學去判斷患者屬于什麼證。真正的找對了證，又對症用藥了，才會有立竿見影的療效。

抵擋湯和抵擋丸是《傷寒論》中的第一張專門的活血化瘀的方子，當然之前講過的桃核承氣湯也有活血化瘀的作用，但是那張方子還是偏向于攻下，所以以承氣湯命名。

抵擋湯和抵擋丸則是純粹治療的瘀血證，張仲景明确的指出，要“下血愈”。這張方子也可以說是中醫活血化瘀法的鼻祖。不過我們學習活血化瘀法，不可以隻停留在抵擋湯和抵擋丸上。張仲景的著作中也還收錄了“下瘀血湯”、“大黃蟄蟲丸”等多張活血化瘀的方子。

除此之外，後世也有不少的醫家在活血化瘀的思路上有所創建。這裡需要大家延展的去閱讀一下幾本經典的活血化瘀方面的著作。

一是《仙授理傷續斷秘方》，這是我國最早的一部骨傷科著作。我們從中可以學習到很多的活血化瘀方面的知識，尤其要學習其中的四物湯。這個四物湯本來是治療骨折後的瘀血證的，後世把它變為補血的名方。四物湯從活血化瘀的方劑變成了補血的方劑，也體現了中藥炮制改變藥性的特點。四物湯用來活血化瘀時，地黃要用生地黃，芍藥用赤芍。變成補血名方後，地黃用的是熟地黃，芍藥用的是白芍。地黃炮制後就由活血藥變成了補血藥。

四物湯的加味方中也有四物湯加大黃、桃仁的用法。也有四物湯加味桃仁和紅花的用法，四物湯加味桃仁和紅花後，就叫桃紅四物湯。這些也是非常經典的活血化瘀方劑，用來治療多種淤血證有良效，但是副作用較之于抵擋湯就要小多了。

二是要讀一讀王清任的《醫林改錯》，王清任創制的五張逐瘀湯，也是非常經典的活血化瘀方劑。

三是要讀一讀唐容川的《血證論》，唐容川也是治療瘀血證的大家，其著作《血證論》對各種瘀血證和出血症頗有研究。

四是要讀一讀程仲齡的《醫學心悟》，把其中的醫門八法中的消法的适應症和禁忌症好好的研究一下，活血化瘀法是中醫的消法中的一部分，什麼情況下适合用消法，什麼情況下不能用消法都要好好的研究一下。

這樣大家對活血化瘀法的使用就有更加深刻的理解。要想成為一個好的中醫師，一定要見多識廣，不能局限于一個人的著作，更不能局限于一個方子，臨床用藥時，要根據病人病情的輕重，身體的壯實程度，選擇不同的方劑。用藥既要有效，更要安全。

臨床上很多瘀血證，可以用一下抵擋湯猛攻一下，但是善後還是要用四物湯這類溫和一些的方子，不然的話就很容易傷了人體的正氣。

我們深刻的理解了抵擋湯和抵擋丸這個方子，掌握了活血化瘀法發展的脈絡，就窺見了中醫活血化瘀法治病的全貌，治病時就會更加的得心應手。

後面講了十多則中醫用抵擋湯和抵擋丸治療各種疾病的醫案，限于篇幅，醫案講解部分就從略了。