史大卓點評《蘭室秘藏》

《蘭室秘藏》共3卷,以疾病為綱,分為21門,每門下首先論述病因病機,然後載驗方數則。涉及病種包括内、外、婦、兒、眼、耳、鼻、口齒、咽喉、瘡瘍等,較《内外傷辨惑論》及《脾胃論》更為廣泛,載方數量也較前兩部著作增加兩倍。據有關資料記載《蘭室秘藏》是李東垣在完成《内外傷辨惑論》 《脾胃論》之後,抱病編寫而成。書成之後李東垣親自将書稿交于羅天益,并囑托“此書付妝,非為李明之、羅謙父,蓋為天下後世,填勿湮沒,推而行之"。至元十三年(1276),羅天益将本書刊行于世。書中部分方論中有“東垣老人曰” “先師”等字樣,據此推斷《蘭室秘藏》并非是李東垣的原稿,其中增加了羅天益本人見解。

《蘭室秘藏》與《内外傷辨惑論》 《脾胃論》均為李東垣的代表作。本書詳細闡述了李東垣脾胃學說在臨床診治疾病中的具體運用，共載方劑284首,大部分為李東垣自制方。

書中對李東垣遣藥組方的思路進行詳細解說,如“飲食勞倦門”中的調中益氣湯, “大便結燥門”中的潤腸丸, “瘡瘍門”中的救苦化堅湯,均在方後詳細分析其組方要義及臨證運用之法。本書為後世研究李東垣脾胃學說提供了豐富的資料。

本次點評以2015年中國中醫藥出版社《李東垣醫學全書》本為底本,以1998年湖南科學技術出版社《蘭室秘藏》本為校本,參其他版本及有關著作整理而成。

一、成書背景

李杲,字明之,晚年自号東垣老人,真定(今河北省正定)人。生于金世宗大定二十年(1180),卒于元憲宗元年(1251),享年71歲。

其家庭富有, 《元史》記載其“世為東垣盛族”,最初拜其舅父王從之和馮叔獻為師,接受儒家思想教育,其後又拜範仲淹之後人範尊為師,不久即成為當地知名儒生。

李東垣20歲時,其母王氏患病,久治無效,重金聘請數醫,對于李母病情各執一詞,寒熱溫涼諸法遍施,但最終因病而逝。李東垣在其母去世後曾說: “若遇良醫,當力學以志吾過”: “醫之道尚矣,自《本草》 《靈》 《素》垂世,傳習者代不乏人,若和緩、若越人、若淳于、若華、若張,皆活人當世,垂法後來。奈何此輩習經之不精,見證之不明,其誤人也多矣。”從此,李東垣有志于醫, “捐金帛”拜張元素為師,學習數載,盡得其傳。

但由于當時醫生社會地位較低,最初李東垣并未以醫為業。在其晚年,由于蒙古大軍大舉進犯山東、河北一帶,李東垣随大批難民逃亡金朝首都(今河南開封)。金哀宗開興元年(1232),蒙古大軍圍困開封三月,城中百姓朝饑暮飽,勞役過度,在開封城解圍後,大部分人患上發熱病,症狀與外感病頗為類似,當時醫家慣用《太平惠民和劑局方》中發散或瀉下法治療,導緻脾胃内傷,病反加重,最終因誤治而死者不計其數。李東垣目睹後,根據自己臨證體會提出“内傷發熱”之說,倡導從脾胃内傷論治此類疾病。在開封城中“或丸或散,俾病者餌之,隻取其效,一改世醫膠柱鼓瑟、刻舟求劍之弊"。同時,李東垣“通醫之名雷動一時,其所濟活者,不可遍舉"。此後,李東垣北返,寓居山東等地,開始以醫為業。臨證過程中,他開始将自己的内傷脾胃思想彙總整理,撰寫了《内外傷辨惑論》一書。在元·乃馬真後三年(1244),政局穩定,李東垣返回河北真定,在其師範尊勉勵下,将《内外傷辨惑論》一書整理出版,重點論述了内傷發熱病機與證治。此後經曆2年時間,于元,海迷失後元年(1249)完成《脾背論》 一書,對内傷脾胃思想進行充分闡釋。《脾胃論》成書後,李東垣又抱病編寫《蘭室秘藏》一書，名取《黃帝内經》中“藏諸靈蘭之室”之義。25年後由羅天益重新整理,并将其刊印發行,使之流傳後世。

二、主要學術思想

1、治“脾胃内傷,濕邪中生”五法

李東垣認為,飲食不節、勞逸過度、情志不暢均可導緻脾胃内傷,升舉清陽無力,水谷中精微之氣不能正常上輸于肺發揮滿濡養功能,緻使濕邪内生；或聚于中焦影響氣機升降而生痞滿、噫塞和大便不下等證；或流注下焦肝腎之間,導緻肝腎氣機閉塞,出現身熱、小便不利之證；或影響肺氣宜發,使衛氣不能達于肌表,緻使衛外不固,表虛易感外邪,出現咳喘、痰嗽之證。因此,治療當根據濕邪所犯，結合患者陰陽禀賦異同,采取不同治法。

李東垣治療濕邪有五法。

(1)辛散升陽祛濕：

即采用辛散之品使外濕由表而解。由于外濕侵襲,傷及肌腠,使肌表衛氣、營氣不能正常運行而出現身痛且重、骨節疼痛、頭痛等,李東垣多采用羌活、獨活、防風等辛散疏風之品外散表濕,使濕邪去而氣血通,則頭身疼痛重着遂除,如川芎肉桂湯、獨活湯、升麻補胃湯、腎疸湯等。

(2)芳香醒脾化濕：

脾胃内傷,運化水谷無力,易生内濕。脾喜燥而惡濕,治療水濕内停應以運脾祛濕為第一要務。李東垣在繼承《太平惠民和劑局方》基礎上,結合自身臨證實踐,在處方用藥時常用草豆蔻、益智仁、砂仁等芳香化濕之品,如羌活蒼術湯、人參益胃湯、廣茂潰堅湯等。

(3)辛開苦洩化濕：

即用苦寒燥濕之黃芩、黃連、黃柏配伍苦溫燥濕的半夏、幹姜、吳茱萸、蒼術等,将寒熱屬性不同的燥濕藥物進行配伍,去其寒熱之偏性,增其燥濕之力,既不緻寒涼太過傷陽,又不緻溫燥太過傷陰,如蒼術複煎散、半夏厚樸湯、白術丸、參術場等。

(4)升清舉陷化濕：

脾虛則清陽之氣不能上舉,谷氣下流為濕,因此治療當以升舉清陽為要。李東垣在治療此類病證時多用柴胡、升麻、葛根升清,使水谷之清氣歸于正化,以絕濕邪滋生之源,同時配合澤瀉、伏苓淡滲利濕,達到清升獨降的目的,如中滿分消湯、溫衛湯、拈痛湯、吳茱萸丸、溫經除濕湯等。

(5)行氣消滞化濕：

濕邪阻滞中焦,脾胃受困,運化水谷無力,複因飲食不節,積滞内生,阻礙氣血律液運行,使濕邪膠着難化,各東垣治療此類濕證常配伍消食化滞、行氣暢中之蒼術、神曲、麥芽、陳皮、青皮等,以達消積化滞、行氣消脹而安中的目的,如寬中喜食無厭丸、扶脾丸、升陽除濕湯等。

2、辨治内傷病以“補土”為本,氣血分治

李東垣認為,氣血津液化生源于脾胃功能健旺。飲食水谷靠脾胃受納運化之後,其中的清氣上輸于肺,通過肺氣宣發肅降,以營養周身。因此脾胃之氣能夠化生全身諸氣,如谷氣、營氣、清氣、衛氣、宗氣、少陽升發之氣等。人體五髒,脾胃居中,隻有脾胃與其他四髒功能之間保持生克制化的平衡關系,氣才可當至而至,才能維持五髒正常運行,否則不論至而不至,還是所勝妄行、所生受病,均可使五髒功能失調,導緻疾病發生。因此在論治内傷雜病時,皆應注重脾胃内傷、五髒不和。

李東垣倡導的“補土派”理論,對脾胃功能有系統的認識。李東垣認為,脾胃一陰一陽,一髒一腑,二者主司功能有所不同。具體而言,胃為陽腑,主受納腐熟有形之物,通降濁氣,化生陰血;脾為陰髒,主運化水谷精微,内藏陰精,化生諸氣。因此,水谷飲食入于中焦,有食傷胃、飲傷脾之分,故有“胃主血為病,脾主氣為病”之說。脾病之時,病人表現為無氣以動、表熱自汗等症,治療當以甘溫補益中氣為主;胃病之時多有腹滿｛月真｝脹等症,由于“谷入于胃,脈道乃行”,因此在治療時以“塞因塞用”之法為主,使“血養胃溫,榮衛将行",同時可根據病情配合枳實、大黃以瀉其有形之積。李東垣的這些觀點,對于臨證實踐具有重要意義,為後世“補土派”确立了理脾和胃、氣血外治的原則。

三、學習要點

1,需了解李東垣倡導的“補士派"學術思想

《蘭室秘藏》成書于《内外傷辨惑論》 《脾胃論》之後,是李東垣脾胃内傷學說在臨床各科具體運用的集大成者。本書重點記載了李東垣臨證所使用的方藥,對于理論闡釋較少,尤其是《脾胃論》提出的“陰火” “風藥勝濕" “理氣和中"等思想,本書均較少涉及。

因此,結合《内外傷辨惑論》 《脾胃論》中相關論述,方能理解《蘭室秘藏》中方劑配伍的深意。

2,應結合學習易水學派相關醫家的醫著

本書基本遵循了張元素“運氣不齊,古今異軌,古方新病不相能也”的學術思想,在具體治療相關疾病時,李東垣多自制新方。

綜觀全書所載方劑,可看出李東垣是在精研《内經》 《難經》等經典著作基礎上,結合自身臨證體會,并在其師潔古老人《醫學啟源》思想指導下所制定的。因此,學習本書應重點參考張元素《醫學啟源》中卷之下“用藥備旨”等篇的内容。此外,與李東垣同時師從張元素的另一位易水學派名醫王好古,曾著《湯液本草》一書。在該書卷上部分詳列“東垣先生用藥法象” “東垣先生用藥心法”兩篇,對李東垣的用藥及制方經驗做了詳細的分析,學習《蘭室秘藏》時可參考。

史大卓2019年4月