鄧中甲方劑學講稿—第四章清熱劑—清營涼血—犀角地黃湯
犀角地黃湯
（《外台秘要》）
[組成]
犀角一兩（現以水牛角30g代替）
生地黃八兩（24g）
芍藥三兩（12g）
牡丹皮二兩（9g）
[用法]
原方上藥四味，㕮咀，以水九升，煮取三升，分三服。
（現代用法：做湯劑，水煎服，水牛角鎊片先煎，餘藥後下。）
[功用]
清熱解毒，涼血散瘀。
[主治]
1.熱入血分證。身熱谵語，斑色紫黑，舌绛起刺，脈細數，或善忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解等。
2.熱傷血絡證。吐血、衄血、便血、尿血等，舌紅绛，脈數。
犀角地黃湯是基礎方。
病機分析：
從主治證候特點來講，有三個方面體現，現在教材把它歸類也分為三方面：第一是反映神志方面的，心主血，心藏神，熱邪作用于血分産生兩個方面的變化，一個迫血妄行造成各種出血，其次就是血分有熱，神志方面會産生影響，這是犀角地黃湯的主治當中主要的方面。
第二，熱邪使血液濃縮，熱邪煎灼，血液濃縮，因熱可以緻瘀，造成一些瘀血現象，所以血分熱盛的時候，熱擾心神産生身熱、神昏、谵語這一類的表現，這是血分熱盛可以引起的常見的臨床表現。當然，比如谵語或者神昏這類輕淺
階段，像心煩這些在血分熱盛也能出現。熱傷血絡，熱邪迫血妄行，産生吐血、衄血、便血、尿血等各種出血，發斑發疹，斑色一般紫黑，這是各種類型出血。當然從出血這點來講，因熱導緻的出血，上下都可以出現，這種由于溫熱病邪到血分導緻這種典型的血熱出血，上部、外部、肌膚發斑、發疹這類，上部吐血、衄血這一類較多；相對地下部較少，下部以濕熱熏蒸、傷損血絡出血為多，包括我們以後要學習的小薊飲子，槐花散這類，都跟濕熱有關。
證候特點第三個是蓄血瘀熱。這裡強調蓄血是一種泛稱，在某些組織髒器裡面血液瘀滞不暢，叫蓄血，完全不通，叫瘀血，有一定區别，但這個不是蓄血證，蓄血證也是血瘀熱結在下焦，以後講理血劑的桃核承氣湯，要講到蓄血證這個提法，隻要提蓄血證就叫桃核承氣湯證，這是它的一個專利，相當于專門所指。蓄血是泛指，所以這裡提的蓄血，熱和血結，熱和血結表現為善忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。反映出血熱互結、血行不暢，甚至于形成瘀血。這是熱病過程當中瘀和熱擾亂心神所緻。這是血分熱盛證候的分析，常見的三個方面。
治法：
犀角地黃湯是清血分的熱毒，特别是要涼血止血，但涼血止血，又要防止留瘀，所以功用是清熱解毒，涼血散瘀。
方義分析：
仍然是以水牛角作為君藥，傳統過去用犀角，現在都是水牛角，還是用于清解血分熱毒，而且水牛角本身能夠活血，有活血作用，清熱涼血不會留瘀。生地能夠清熱養陰，考慮到熱到血分必然傷陰，陰液的損傷。
佐藥丹皮、赤芍是方義分析中的重點，丹皮、赤芍都偏寒性，能夠清熱涼血，是增強水牛角、生地的涼血作用，相當于佐助藥，丹皮、赤芍又有散血化瘀作用，丹皮涼血散瘀
，赤芍有活血作用，結合起來能夠使全方涼而不瘀，涼血止血而不留瘀血，屬于佐制藥。
配伍特點：
犀角地黃湯的配伍特點是涼血和化瘀并用，所以丹皮、赤芍是非常重要的，使熱清血涼，能夠清熱止血，清熱涼血不耗血動血。涼血止血又不會冰伏留瘀，又不會造成留下瘀血。清熱涼血不考慮全方涼而不瘀的話，臨床上有時候出血停止了，後來經常發生留下點後遺症，經常有疼痛、潰瘍出血這類出現。
類方比較：
清營湯和犀角地黃湯在主治證候、功用、配伍特點方面的比較，這是學習清營涼血當中的一個重要問題，清營湯從主治證候來說，溫熱病邪初入營分，所以可以有一種動态的，由氣到營的動态特點，比如口渴或不渴，或者發熱，一般情況白天低一點，身熱夜甚，随着白天和晚上熱的高低不同，可以判斷熱邪在氣、在營的多少，所以主治證候方面集中反映的是初入營分的熱型的特點。功用方面，清營湯以清營解毒為主，配合透熱轉氣。犀角地黃湯以清熱涼血解毒為主，配合散瘀。在整個配伍特點上，一個強調透熱轉氣結合，一個強調涼而不瘀，涼血配合散瘀，是這兩個方的不同。
辨證要點：
在運用的時候，犀角地黃湯作為基礎方，主要用于熱證出血。熱證出血有一些特點，傷及心神以及血熱出血伴随的發斑發疹，斑色紫黑，或者出血偏血色鮮紅，伴有發熱。運用當中，當然陽虛失血，脾胃虛弱這類，因為本方很寒涼，不适宜。
随證加減：
用藥隻有這個基礎方當然不成，在基礎方運用前提下，根據不同出血，可以配伍一些相關的藥物，也就是辨證為主，辨病為輔，異病同治，同中有異，異病證相同，都用犀角地黃湯，同中有異，加味不同。
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