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談《傷寒論》辨證方法

​ 《傷寒論》經文以條文398條的形式撰寫而成,言簡意赅,集理論、經驗和技術于一體。其診療方法,對疾病的認識,全賴于臨床的仔細觀察,其方證植根于中醫臨床的土壤,有古今醫家臨證實踐和經驗的支撐,其顯著的臨床療效亦令古今醫家折服。《傷寒論》是張仲景診治疾病、闡述理論的原創性成果,是中醫臨床辨證論治的奠基之作,具有裡程碑的意義,具有着原始性思維、野性思維的思維方式。

《傷寒論》辨證的方法就是方證辨證。方證辨證,即有是證,用是方的辨證方法,又稱之為“方證對應”、“湯證辨證”,此為《傷寒論》辨證施治的一大特色。很多疑難重證,從方證辨證的角度出發,就能得到高效方藥。當代不少中醫學家稱《傷寒雜病論》“治療疑難病的專書”、“經方能起大病”等。經方大家胡希恕老先生更是提出了“辨方證是辨證的尖端”,其一生的醫療實踐證實了《傷寒雜病論》的方證辨證體系的科學性和實用性。方證辨證體系的主要内容雖由“方”和“證”兩方面組成,但其關鍵和核心在于“證”。即:首先要病者身上确實有客觀存在的“證”,才能去讨論相應的“方”;客觀的證決定了主觀的方,有是證,才立是方;有是證,才用是方。因而,會辨“證”,才會用“方”。

《傷寒論》方證治法是中醫學的核心,是《傷寒論》的特色和優勢所在,也是當代中醫研究的重點和關鍵所在。隻言方藥,不看其證,就會背離《傷寒論》的精神。方證治法是《傷寒論》的精華和靈魂。方證,是《傷寒論》應用某一方劑的臨床指征,反映了患者綜合的、特異性的病理狀态,它不是理論的推導,更不是現代醫學所言某種疾病出現的專指症狀,也不是經動物實驗所得的結果和數據。它所說的證,可以是一個病或多種病共見的症狀,是一個宏觀綜合症狀群,不論何病隻要其證符合應用的方劑,就用之無疑,效如桴鼓。方證治法經得起重複,經得起臨床實驗和曆史的檢驗,曆久不衰。證,是張仲景總結出的先賢們,在長期治療疾病實踐中,摸索出來的客觀和主觀的綜合病理狀态,有與之相應的治療方藥。臨床應用時,既要知常,又要識變,知變識變,動态辨證,方能運籌帷幄。

《傷寒論》方證治法是一個動态施治過程,直觀易學,簡便快捷,操作性強,有是證,用是藥,有是證,用是方,随證治之,以法治之,無神秘玄奧之處。但又不是刻舟求劍,按圖索骥,對号入座,須融會貫通,學活用活。以桂枝湯為例,在其條文中有典型的适應證、主證、兼證、變證,以及适應證的病機、治法、禁忌、方藥的加減變化。《傷寒論》涉及桂枝湯證條文22條,涉及桂枝湯變證及加減方藥的達19條。桂枝湯的用法加減變化,即有一定的原則性、規律性,又有一定的靈活性,其間有一定的規律可循。頭痛、發熱、汗出、惡風是桂枝湯的适應證,汗出、惡風是主證,兼證是在主證基礎之上,沒有主證,無從談兼證。學習《傷寒論》應注意前後條文貫通,因條文中有以方測證,以證測方,以脈代證,以證代症,詳略互用。應執掌握執簡馭繁,返樸歸真。

《傷寒論》方證治法給人以規矩,給人以标準。現代醫學在分析思維影響下,診斷疾病以定性、定量為标準,影像診斷的标準看得見,能用大小測量,各種檢驗的标準以數值來表達。《傷寒論》方證的證,可以稱得上是古代診斷疾病的金标準,其标準是在宏觀整體思維影響下形成的。如桂枝湯應用的指征是頭痛、發熱、汗出、惡風;小柴胡湯應用的指征是胸脅苦滿、咽幹、目眩、嘿嘿不欲飲食、寒熱往來;白虎湯的應用指征是身大熱、大汗、大渴、脈洪大;四逆湯的應用指征是脈微細,但欲寐、四肢厥逆,自利不渴、小便色白;烏梅丸應用指征為上熱下寒所見的消渴、氣上撞心、心中痛熱、饑而不欲食、食則吐蛔等等,這些都是診斷用方的标準,每方各有其證,每證各有其方,證變方變,方随證變。臨證需熟練掌握其診斷标準,隻不過古今的标準表達視角不同。在應用《傷寒論》方藥時,就要以《傷寒論》所定标準為佳。若用現代檢測的各種數據标準及現代病名,選擇用方,則無從入手,效果肯定極差。因《傷寒論》看的是宏觀的、綜合的、整體的,動态變化的患病的人;現代醫學注重的是局部的,具體的,微觀的病因和病理變化,追求局部的最佳或某一系統的變化,重視患者的病。

《傷寒論》方證治法是古代一種傳統的治病方式,彰顯的是一個醫生面對一個病人的治病方式,面對病人出現的各種症狀,選擇對應的方藥。和現代教科書的中醫辨證論治理論不盡相同;與現代醫學面對局部器官或一個系統,診療疾病更是大不相同。所以,不學習《傷寒論》辨證論治的方法,就難以成為中醫臨床大家。

一一李書濤

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