[最新共識]腦血管造影術操作規範中國專家共識 (2018)

腦血管造影術操作規範中國專家共識

由中華醫學會神經病學分會 、中華醫學會神經病學分會神經血管介入協作組編寫；發表在中華神經科雜志, 2018,51(1) : 7-13；通訊作者：南京軍區南京總醫院神經内科劉新峰、北京協和醫院神經科崔麗英；神外前沿轉載自醫脈通網站，轉載已獲授權.

腦血管造影術由葡萄牙醫生Egas Moniz于1927年首次在人體成功實施。最初需要直接暴露頸動脈或經皮穿刺頸動脈、椎動脈注射造影劑，此後引入經皮動脈穿刺置鞘技術(穿刺法)和數字減影血管造影( , DSA)，逐步發展為今天成熟的經皮動脈插管腦血管造影術(以下簡稱DSA)。這一方法最初用來探查顱内占位性病變。

CT、MRI等無創影像檢查手段出現後，DSA主要用于評估腦血管的異常。目前CT血管造影(CTA)、MRA基本能夠獲得完整的頭頸部血管圖像，但是，DSA可以動态觀察腦血流和側支循環，并可同期完成介入治療，仍是其他檢查手段無法替代的重要方法。為規範腦血管造影術的操作流程，中華醫學會神經病學分會組織部分國内專家，根據國内外流程規範和相關文獻的指導，制定腦血管造影術操作規範中國專家共識，以供臨床參考。

01、術前評估與準備

1、适應證與禁忌證

DSA适應證：

①懷疑血管本身病變或尋找腦血管病病因；

②懷疑腦靜脈病變；

③腦内或蛛網膜下腔出血病因檢查；

④頭面部富血性腫瘤術前檢查；

⑤了解顱内占位病變的血供與鄰近血管的關系及某些腫瘤的定型；

⑥實施血管介入或手術治療前明确血管病變和周圍解剖關系；

⑦急性腦血管病需動脈溶栓或其他血管内治療；

⑧頭面部及顱内血管性疾病的治療後複查。

DSA禁忌證：

①碘造影劑過敏或不能耐受；

②介入器材過敏；

③嚴重心、肝、腎功能不全；

④穿刺點局部感染；

⑤并發腦疝。

特殊情況可經過各方讨論，知情同意采取個體化處理。

2、術前準備

(一)掌握一般情況

DSA術前應掌握患者的臨床資料，包括現病史和既往史，尤其是有無造影劑過敏史。術前對患者進行體檢，有助于在術中、術後對比觀察神經功能變化。了解股動脈、足背動脈的搏動情況，如有異常建議完善下肢血管超聲或CTA。拟行桡動脈穿刺者，需行桡動脈觸診和Allen試驗。

術前完善患者的血常規、凝血功能、肝腎功能等檢測。如果已有血管超聲、TCD、CTA等血管檢查結果，可結合臨床資料初步判斷責任血管，以便術中着重觀察。如果已有主動脈弓結構信息，可在造影前預判可能的解剖變異或路徑困難，提前做好介入器材和技術準備。

(二)知情同意

DSA術前需要向患者及家屬充分告知檢查的必要性、簡要操作過程，造影期間需要配合醫生的注意事項、術中術後可能的不适感、可能的并發症及相應處理方案。在取得患者和(或)家屬的同意後，簽署知情同意書。

(三)藥物調整

長期服用抗凝藥物的患者，在DSA術前如何調整抗凝治療方案，目前還缺乏研究結論。理論上，口服抗凝藥物會增加DSA等介入檢查(治療)的出血風險以及出血後處理的困難；術前直接停藥，又可能增加圍手術期發生栓塞事件的風險。對于一般手術，需要暫時停用口服抗凝藥。通常在術前5 d左右停用華法林，并使國際标準化比值( ratio)降低至1.5以下；如存在較高的血栓栓塞風險，也可使用低分子肝素或普通肝素過渡治療。對于血管内介入操作(如冠狀動脈造影及介入治療、起搏器植入術等)，多項研究結果提示繼續口服華法林是安全的，并不會增加出血風險。2016年，歐洲心房顫動管理指南認為，絕大部分心血管介入操作都能在不停用華法林的情況下安全實施。因此，我們建議根據患者的個體情況進行風險－獲益評估，來決定術前是否停用華法林。

二甲雙胍是目前治療2型糖尿病的主要藥物之一，本身并非腎毒性藥物，與碘造影劑也沒有相互作用。二甲雙胍主要經腎髒排洩，能抑制肝髒中乳酸轉化為葡萄糖，導緻乳酸蓄積甚至乳酸酸中毒。一旦發生造影劑腎病，将會産生二甲雙胍的累積和潛在的乳酸酸中毒風險，進一步加重腎髒損害。目前美國放射學會、歐洲泌尿生殖放射學會均建議腎功能正常者造影前不必停用二甲雙胍。結合我國的相關共識，我們建議：對于腎功能正常的患者，造影前不需要停用二甲雙胍，但使用造影劑後應在醫生的指導下停用二甲雙胍2～3 d，複查腎功能正常後可繼續用藥；對于腎功能異常的患者，使用造影劑前2 d暫時停用二甲雙胍，之後還需停藥2～3 d，複查腎功能正常後可繼續用藥。

(四)其他

通常在造影手術前會要求患者禁食數小時。但是，DSA一般在局部麻醉下進行，發生惡心、嘔吐的可能性極小，吸入性肺炎更加罕見。建議對于清醒且能夠配合的患者一般不必要求術前禁飲食。

股動脈穿刺者建議雙側腹股溝區備皮。如果預計手術時間較長或術後不能配合平卧位排尿，可以提前留置導尿。術前需建立靜脈通道。

02、術中流程

1、術中管理

大多數患者DSA術中不需要全身麻醉，給予最低程度的鎮靜治療以緩解患者的緊張情緒即可。可在術前肌肉注射苯巴比妥，或術中靜脈注射咪達唑侖/地西泮。術中監測患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸、脈氧。

為避免動脈穿刺置鞘處以及血管内的導絲、導管形成血栓，除外活動性腦出血急診造影等病因外，大部分DSA中應給予抗凝藥物。通常選擇應用普通肝素。成年患者可首先給予半量肝素化(30～40 U/kg)靜脈推注，之後每隔1 h追加肝素1 000 U。術中經導管持續灌注肝素生理鹽水(2～5 U/ml)。對于剛完成靜脈溶栓，準備橋接介入治療的患者，造影時不再需要肝素靜脈推注，但仍應給予持續導管内肝素生理鹽水灌洗。

造影劑建議使用非離子型碘造影劑，可顯著減少過敏反應和腎毒性。使用前可将造影劑預熱至37 ℃以降低黏稠度。有報道稱碘克沙醇和碘海醇在碘含量140～150 mg/ml時仍能獲得滿意的造影圖像。需要控制造影劑用量時，宜将造影劑稀釋後使用。

2、動脈穿刺置鞘

穿刺技術及其改良方法操作簡便，損傷小，同期置入血管鞘可避免反複置入造影導管損傷血管，目前已成為DSA的基本操作技術。股動脈是腦血管介入診療的最常用途徑。股動脈不适合穿刺時，也可根據經驗選擇桡動脈或肱動脈作為穿刺點。相比股動脈，經桡動脈穿刺可降低冠狀動脈介入治療後的穿刺點出血并發症。但尚無對照研究比較血管入路對腦血管造影相關并發症的影響。

股動脈穿刺置鞘操作要點：

①定位：優先選擇右側股動脈，在腹股溝韌帶股動脈搏動最明顯處下方1.5～2.0 cm處作為穿刺點。

②消毒：雙側股動脈穿刺區域碘伏消毒2遍，範圍：上界為臍平面，下界為大腿下1/3處，外側界為腋中線延長線，内側界為大腿内側中線。首先消毒穿刺處，最後消毒會陰部。

③麻醉：以利多卡因在皮膚穿刺點(外口)和股動脈穿刺點(内口)兩側逐層浸潤麻醉。

④穿刺：在外口做一與腹股溝方向大緻平行的2～3 mm皮膚切口，右手拇指和食指持血管穿刺針，針與皮面成30°～45°，緩慢進針，針尖接近股動脈時可感到搏動感。若為單壁穿刺，繼續推送穿刺針至穿透前壁，尾端鮮紅色動脈血持續搏動性湧出為穿刺成功；若使用透壁穿刺法，則穿透血管前後壁，拔去針芯，緩慢後退穿刺針套管至尾端動脈血持續湧出為穿刺成功。

⑤置入導絲：換用左手持針，右手将J型導絲自尾端送入股動脈内，撤去穿刺針，左手随即壓迫内口以防出血。

⑥置鞘：以肝素鹽水紗布擦拭導絲，通過導絲置入動脈鞘－鞘芯組件，到位後撤去導絲和鞘芯。

⑦沖洗：以注射器回抽動脈鞘，回血良好确認在動脈内，注入肝素鹽水沖洗動脈鞘。桡動脈穿刺置鞘通常選擇患者右臂以便于術者操作，根據弓上大血管形态和介入診療需要也可選擇左側入路。通常選擇桡骨莖突近端1～2 cm桡動脈搏動最明顯處為穿刺點，操作步驟基本同上。

3、主動脈弓造影

在DSA開展的初期，有觀點認為弓上大血管開口處病變可能性低且主動脈弓造影劑用量大，主動脈弓造影可以略去。随着造影技術的進步以及對安全性更高的要求，目前認為主動脈弓造影可以初步評估顱内、外總體的血管情況，便于尋找弓上血管開口和選擇合适的導管，為DSA提供便利。主動脈弓造影通常使用直徑0.035英寸(1英寸＝2.54 cm)親水導絲和帶側孔的導管。采用自動注射的方式，将導管尾端直接連接于DSA高壓注射器的壓力延長管。造影投射位置和高壓注射器設置見表1、表2。

4、選擇性血管造影

标準的腦血管造影包括雙側頸内動脈＋雙側椎動脈的四血管造影，有時為明确顱外動脈代償或排除硬腦膜動靜脈瘘等，還需做包括雙側頸外動脈的六血管造影。但是，為減少導絲觸碰動脈斑塊導緻斑塊脫落的風險，大部分情況下，雙側頸總動脈＋雙側鎖骨下動脈的四血管選擇性造影足以清晰地觀察顱内外血管。通常使用0.035英寸親水導絲和單一彎曲造影導管(如導管)可完成四血管造影。

操作要點：

①連接：單彎導管内襯導絲，尾端連接Y形閥，并通過三通管連接加壓滴注和高壓注射器，排淨管道内氣體。

②導管到位：導管在造影導絲的指引下經過主動脈弓進入升主動脈，退出導絲，邊旋轉導管邊緩慢後撤，直到導管頭端彈入弓上一級血管開口，這時前送導絲，使導絲的支撐力足以支撐前送導管，并且使導絲頭端保持在安全範圍内，固定導絲，沿導絲緩慢前送導管。頸動脈造影時，導管頭端應放置在頸總動脈分叉段以下2～3 cm處；鎖骨下－椎動脈造影時，導管頭端應放置在鎖骨下動脈距離椎動脈開口1～2 cm處。

③造影：造影投射位置和高壓注射器設置見表1、表2。

導管頭端位于主動脈弓一級分支血管的造影習慣稱為選擇性血管造影。進入二級甚至三級分支血管時稱為超選擇性血管造影，如頸内動脈和椎動脈。這些分支血管管徑較小，建議在選擇性造影的路圖指引下将導絲準确送入目标血管，然後将造影導管與目标血管保持同軸，向前送至适宜造影的穩定位置。

操作中需注意：

①超選擇性造影前需謹慎評估目标血管管徑，迂曲程度等，結合超選擇性造影的必要性綜合判斷。若血管開口存在斑塊或狹窄，慎行超選擇性造影。

②超選擇性造影目标血管更易受損，推送導絲應輕柔，并結合适度旋轉，避免造成血管夾層。

③若目标血管存在嚴重狹窄或動脈瘤，多種投影位置顯影效果不佳，可嘗試3D成像以獲得更全面的影像。

5、複雜血管造影

腦血管造影常伴有動脈迂曲，增大介入操作難度。可通過如下方法完成選擇性造影：

①髂動脈或腹主動脈迂曲，嚴重影響導管操控性，可改用長血管鞘拉直迂曲血管，增強操控性。

②目标血管開口扭曲、成角較大，導絲難以進入，可使用導絲塑形技術增大導絲頭端彎曲角度。

③目标血管遠端迂曲，導絲可通過但導管前送困難，可盡量将導絲送至血管遠端相對安全區域，如送至頸外動脈或腋動脈，推送導管時可稍加旋轉，也可要求患者将頭部轉向對側以減少張力。

④牛型主動脈弓，導管能搭在頭臂幹開口，但導絲在左側頸總動脈前送困難，可囑患者向右側轉頭，或在前送導絲時輕輕咳嗽。

⑤Ⅱ型主動脈弓，導管難以搭在頭臂幹内，不能為導絲輸送提供足夠的支撐力，可考慮使用頭端彎曲部分更大的導管。

⑥Ⅲ型主動脈弓或Ⅱ型主動脈弓合并牛型弓，可考慮使用複合彎曲導管，利用髂動脈、左側鎖骨下動脈或主動脈瓣塑形導管，完成選擇性造影[25,33]。切勿過度旋轉導管以免導管打結。

⑦若血管過于迂曲，應避免使用一種方法長時間反複嘗試；在改變操作方法、更換介入材料後，導絲導管仍不能到位，應及時終止操作以免徒增并發症。

6、其他輔助檢查方法

(一)壓力導絲技術

壓力導絲是直徑為0.014英寸、頭端嵌入壓力傳感器的微導絲，可以直接評估血流壓力。Pijls等在1995年提出了血流儲備分數( flow , FFR)的概念，指狹窄病變遠端血管所能獲得的最大血流量與正常管徑下所能獲得的最大血流量的比值。最大充血狀态下，血流量之比可以轉化為壓力之比，即Pd/Pa，其中Pd表示最大充血狀态下狹窄病變遠端的冠狀動脈壓力，Pa表示主動脈壓力。目前，FFR已成為臨床診斷冠狀動脈粥樣硬化性心髒病功能性狹窄的标準方法。國内已有單位将壓力導絲技術應用在腦血管造影中，成功測定顱内動脈狹窄患者的靜息态Pd/Pa。

簡要操作流程：

使用6F指引導管，頭端置于目标血管的近端。将壓力導絲沿指引導管送至目标血管近端，在導管口和狹窄近端分别測定壓力值，校正一緻後作為Pa；再将導絲送至狹窄病變遠端，記錄壓力值Pd。血管迂曲時可使用微導管輔助輸送壓力導絲。在沒有血管擴張的情況下，靜息态Pd/Pa的生理意義不能等同于FFR，其臨床應用價值還有待進一步研究。

(二)光學相幹斷層掃描(OCT)技術

OCT利用波長為1 300 nm左右的近紅外光，對血管壁進行橫斷位成像，分辨率可達到10～20 μm。近年來一些小樣本的臨床研究已初步證實了OCT在頸動脈造影評估中的安全性和有效性。OCT能夠識别頸動脈的斑塊性質，如脂質、薄帽纖維斑塊、鈣化和巨噬細胞成分等，篩選出常規DSA難以識别的易損斑塊；在頸動脈支架術後，OCT也能夠檢查支架－血管壁關系，觀察支架梁的貼壁情況，識别組織脫垂、邊緣夾層和支架内血栓形成，為補救治療提供指征。

操作流程：使用6－8F指引導管，頭端置于目标血管的近端，保持同軸。校準OCT導管後，内襯0.014英寸導絲，将OCT導管近段标記點送至病變遠端10 mm處，手動推注3～5 ml造影劑排淨OCT導管内血液。然後經指引導管注射造影劑(速度8 ml/s，總量15 ml)沖洗血管，OCT導管回撤同時采集圖像。

03、術後及并發症處理

1、術後處理

拔鞘後手工按壓仍是封閉股動脈穿刺點的最主要方法。可用魚精蛋白中和肝素後拔出動脈鞘，也可等待肝素代謝清除後拔鞘。按壓時，手指着力點位于股動脈穿刺内口或其近端，同時注意暴露外口，以便觀察有無活動性出血。按壓時間一般為10～20 min，解除壓力後确認外口無滲血，才可将無菌敷料置于内口上，以彈力繃帶交叉加壓包紮，繼續沙袋壓迫穿刺點6～8 h。壓迫過程中定時觀察敷料是否幹燥，傷口有無滲血腫脹，以及足背動脈的搏動情況，以便及早發現出血等并發症并及時處理。患者平卧位，穿刺側下肢制動24 h。

手工按壓止血法下肢制動時間長，易出現排尿困難和背部酸痛等不适。為提高患者的術後舒适度，或對于一些不能配合制動的患者，也可使用血管閉合器。血管閉合器種類較多，原理不一，通過縫線、金屬夾或膠原海綿快速閉合動脈穿刺口，止血過程簡便，患者可更早下床活動，穿刺點并發症的發生率與手工按壓大緻相當。注意使用血管閉合器前需行股動脈造影，明确股動脈穿刺處的位置、管徑、有無粥樣硬化和鈣化斑塊，确定是否适于使用閉合器。桡動脈穿刺點拔鞘後可使用手工按壓或壓迫器壓迫止血。腦血管造影術後建議給予"水化"以促進造影劑排洩。注意觀察并記錄患者的生命體征，包括頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等全身症狀，以及失語、肌力下降、癫痫等神經系統症狀，并及時處理。

2、并發症處理

腦血管造影術并發症包括神經系統并發症、局部或周圍血管并發症、穿刺點并發症和造影劑并發症等。其中神經系統并發症發生率可達1.30%～2.63%。患者年齡、基礎疾病及手術時間與并發症密切相關。

(一)短暫性腦缺血發作和腦梗死

術中血管壁斑塊脫落、導管内血栓形成、氣體栓塞等可造成缺血性腦卒中。預防方法包括：穿刺成功後給予全身肝素化，預防導管壁血栓形成；造影次序嚴格按照主動脈弓、弓上大血管及其分支超選擇造影，禁止導管或導絲超越血管壁斑塊，防止斑塊破損或附壁血栓脫落；仔細檢查并排空管道中的空氣，預防氣栓的發生；當證實遠端血管出現栓塞時，根據病情給予溶栓或機械取栓；當患者出現氣栓時，可給予高壓氧治療。

(二)皮質盲

皮質盲表現為雙眼視力喪失，瞳孔對光反射正常，也可伴有遺忘、肢體偏癱、頭痛等其他症狀，多見于椎動脈造影後，其他腦血管或冠狀動脈造影後也可出現。發病機制與腦血管痙攣、血腦屏障破壞有關，可能是一種與可逆性後部白質腦病綜合征類似的疾病類型。腦血管造影後的皮質盲無特效處理，需完善頭顱影像學檢查排除後循環腦栓塞，可适當補液，促進造影劑排洩，同時給予血管解痙藥物。皮質盲通常預後良好，數小時或數天内可完全恢複。

(三)動脈夾層

發生于股動脈或髂動脈的夾層多由于穿刺針或導管、導絲進入内膜下而未及時發現，因内膜破口位于血管夾層的遠心段，而血管夾層位于近心段，為逆行夾層，不易繼續擴大，一般數小時或數天後可自行愈合。如血管夾層延伸過深可能累及對側大血管供血，應及時行局部血管造影，必要時請外科協助處理。

發生于弓上血管的動脈夾層為順行夾層，應立即暫停介入操作，數分鐘後行造影檢查。如果未引起明顯的管腔狹窄，血管壁沒有明顯的造影劑滞留，可不需特殊處理。如果管腔血流受到明顯影響，可以考慮給予支架置入。

(四)血管迷走反射

拔除血管鞘、手工按壓、加壓包紮時刺激周圍血管，患者可出現迷走神經反射，主要表現為血壓下降、心率下降，患者可有冷汗、蒼白、四肢濕冷迷走神經反射症狀。當高齡、心髒功能不全患者出現迷走神經反射時，可危及生命。處理方法為解除血管刺激、靜脈推注阿托品，并适當補充血容量，必要時應用血管活性藥物如多巴胺升壓。

(五)血腫形成

腹股溝局部血腫是最常見的穿刺點并發症。原因包括：凝血功能異常或使用了抗凝藥物；術中反複穿刺股動脈，或穿刺時刺穿股動脈并同時累及股動脈的分支；術後股動脈穿刺處壓迫止血方法不當、時間不足，及患者出現劇烈咳嗽、便秘等腹壓增加症狀；穿刺側下肢過早負重活動等。預防方法包括：術前明确患者無凝血功能障礙，根據手術時間合理控制肝素用量；盡量減少股動脈穿刺次數；術後按壓部位準确，按壓時間不少于15 min；囑患者避免劇烈咳嗽，卧床時間不小于24 h。少量出血可用機械壓迫法處理。血腫多為自限性，可自行吸收。

(六)假性動脈瘤

股動脈穿刺後，血液可通過損傷的壁破裂口進入血管周圍組織，形成腔隙，造成假性動脈瘤。收縮期動脈血液可經過瘤頸部流向瘤腔。舒張期血液可回流至動脈内。假性動脈瘤的原因包括：穿刺次數過多；穿刺部位偏低，股動脈偏細，緻使穿刺損傷相對較大；血管周邊軟組織較多，不易壓迫止血；動脈鞘尺寸較大等。大部分假性動脈瘤可在超聲定位下局部對瘤頸部加壓包紮，複查超聲了解瘤體閉塞情況，3～5 d後瘤腔可以閉合；部分難以壓迫閉塞的假性動脈瘤可在超聲引導下瘤腔内注射凝血酶；少數情況下可使用覆膜支架将假性動脈瘤閉塞或行外科手術切除或修補。

執筆：葉瑞東、孫文、劉新峰；

專家委員會成員：