肺癌丨精準醫療，MET靶向治療新突破

MET （ ）即間質上皮細胞轉化因子，是一種原癌基因，位于 7 号染色體長臂，含有 21 個外顯子編碼 c-MET 蛋白是肝細胞生長因子（ HGF ）的酪氨酸激酶受體， c-MET受體與HGF結合後，在酪氨酸激酶結構域的Y1234和Y1235酪氨酸殘基上磷酸化，誘導激酶活性 。同時 C 末端 Y1349 和 Y1356 磷酸化建立多功能對接位點招募有 SRC 同源區 2 （ SH2 ）結構域的信号分子，然後激活這些信号分子導緻下遊信号激活傳導。最終結果是促進細胞轉化，細胞侵襲，細胞增殖，細胞周期進展等。

DOI: 10.13345/j.cjb.

MET基因異常類型

MET14外顯子異常

是指MET基因表達過程中，表達的蛋白質中缺少14外顯子的氨基酸序列 。當發生MET第14外顯子跳躍突變時，引起MET蛋白質降解降低，使MET處于持續激活狀态，必須針對突變治療才能改善生存。另外， MET第14外顯子跳躍突變一般不與EGFR、KRAS、ALK等肺癌其他敏感突變共存，患者年齡通常≥70歲。 。在肺肉瘤樣（發生率22%）及肺腺癌（發生率約3%）多見；另外還會出現較少見的MET14點突變，包括/F/N/S及/N/Y。研究表明MET14異常（包括跳躍突變及點突變）是獨立的緻癌驅動基因。

MET擴增

A、MET原發擴增： 在肺腺癌中發生率約為1%-5%。 MET擴增低水平 時攜帶其他驅動基因異常比例約為50%，但 高水平擴增 時未發現伴有其他驅動基因異常。同時低水平對靶向藥的幾乎無效，高水平時對靶向藥的 有效率較高 。

B、繼發性MET擴增： EGFR突變患者經過長時間EGFR-TKI抑制劑治療之後所出現的一種耐藥形式。在第一、二、三代EGFR-TKI應用平均九個月之後，15%-20%的患者會出現MET擴增。因為 MET基因擴增導緻的MET基因拷貝數增加則會引起EGFR-TKI的耐藥 。所以，MET擴增是導緻NSCLC（非小細胞肺癌）患者EGFR-TKI耐藥的重要因素！

MET蛋白過表達

在肺腺癌中發生率高達65%，為其他基因激活後的二次事件。

MET融合和MET KDD

2017 年， 等在JCO Oncol上發表了一篇病例報告，報道了第1例非小細胞肺癌中MET融合鑒定和治療，并評價了患者腫瘤對克唑替尼治療的反應。通過基于AMP的二代測序進行融合基因檢測，發現之前沒有報道過的HLA⁃DRB1⁃MET的融合。該患者對具有抗HGFR活性的小分子酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼表現出顯著的反應。這一發現表明，MET融合基因産物可以作為患者腫瘤的緻瘤驅動器。

2017年11月，Cho等發表了一篇MET融合陽性肺腺癌患者的首例病例報道。他們對患者标本進行了針對性的二代測序，發現了KIF5B⁃MET融合基因，且該患者對MET 抑制劑克唑替尼的治療表現出顯著和持續的抗腫瘤反應。表明KIF5B⁃MET融合基因在肺腺癌中具有緻癌活性。

2018年3月，Clin Res雜志上發表了一篇關于MET結構改變的文章，研究結果将會對肺癌患者的診斷和常規治療産生直接影響。他們對肺癌常見驅動基因突變陰性的患者進行基于雜交捕獲的二代測序，在2名肺腺癌患者标本上證實了兩種融合轉錄物的表達。包括先前已觀察到的KIF5B⁃MET融合和⁃MET新型融合伴侶。還發現1名患者為EML4⁃ALK融合接受治療後繼發性發生MET激酶結構域複制（MET⁃KDD）。他們用MET抑制劑克唑替尼觀察這3名診斷為MET結構改變患者的臨床反應，并在細胞模型中描述其功能相關性。3名患者均顯示對克唑替尼部分反應，有效地抑制了其他激酶中的MET和ALK。這些MET結構改變可能代表肺癌患者的可行性藥物靶點。

2018年6月，Wang等在ASCO年會上首次報道中國人群非小細胞肺癌中MET融合基因的流行病學數據，在2410例非小細胞肺癌标本中發現隻有1名（0.04%）被診斷患有肺腺癌的患者檢出新型的MET⁃融合，但未發現其他MET融合亞型。該患者被認為對克唑替尼有部分反應。

2018 年，Zhu 等在J Oncol上發表了第1例肺腺癌患者由于EGFR TKI耐藥導緻的MET⁃UBE2H融合。其在使用克唑替尼後表現出顯著和持久的抗腫瘤反應，并獲得持續的部分緩解。該融合基因被認為是一種對EGFR⁃TKI 的新型耐藥基因重排。

MET融合基因類型有-MET，-MET，KIF5B⁃MET，HLA-DRB1-MET，-MET，-MET，CD47-MET，TES-MET，CAV1-MET，ITGA9-MET，TFEC-MET，-MET，ANK1-MET，-MET，CAV1-MET和-MET。

2019年AACR首次報道中國人群肺癌中MET KDD數據0.09%（6/6837）。

目前作為NSCLC靶向治療的MET基因異常包括MET14外顯子異常及MET擴增，均可用MET-TKI治療。

MET篇概要

檢測方法

1. 目前以NGS多見

靶向治療

非特異性

2. 研究（克唑替尼）：ex14跳躍突變，ORR為32%，PFS為7.3個月；MET高水平擴增，ORR為50%

特異性

3. mono-1研究（卡馬替尼）：a.MET外顯子14跳躍，初治ORR為68%，經治ORR為41%；b.MET高水平擴增，初治ORR為40%，經治ORR為29%。

4. 研究（特泊替尼）：不論之前是否接受其他治療方案，ORR為56%

5. （沃利替尼）：腦轉移比例高達31%，ORR依然達48.8%

耐藥機制

6. 詳見正文

檢測方法

免疫組化（抗體型号：SP44），熒光原位雜交（FISH），擴增阻滞突變系統PCR，二代測序（NGS）。

檢測方法

MET-TKI分型

靶向治療

MET-TKI分型

根據作用機制，針對MET基因突變的TKI（MET-TKI）可分為3種類型（I型、II型和III型，見上圖）。I型分為Ia、Ib，區别在于Ib型TKI可以結合的位點較少，不包括甘氨酸殘基的G1163位點（類似于ALK的G1202和ROS1的G2032位點），因此特異性較高。II型是多把點TKI，對産生二次突變的MET仍具有抑制作用，或許可以逆轉由Y1230等突變引起的I型MET-TKI耐藥。

1001研究

1001研究 [1]：I期臨床研究，評價克唑替尼在晚期NSCLC伴MET 改變的安全性和有效性。21例MET 14跳讀的NSCLC患者（16例屬于腺癌患者，但有3例屬于肉瘤樣患者，1例為腺鱗癌患者，1例為鱗癌患者；3例患者屬于初治，12例患者接受過一次治療，6例患者接受過2線以上的治療），給予克唑替尼250mg bid治療。結果顯示：在18例可評價的患者中，8例（44%）的患者出現了部分緩解，9(50%)呈現疾病穩定，無一例進展。疾病控制率100%！

2020年發表在 上的報道對-1001進行了擴展[2]，在69例MET外顯子14突變的晚期NSCLC患者中評估克唑替尼的抗腫瘤活性和安全性。在65例可評估反應的患者中，ORR為32%（95%CI: 21%-45%），中位緩解持續時間為9.1個月(95% CI, 6.4-12.7)，中位無進展生存期為7.3個月(95% CI, 5.4-9.1)。

患者基線特征

緩解率和腫瘤負荷的變化（療效獨立于分子學特征，不受a-d影響）

DoR

MET擴增【采用FISH檢測】，2014年ASCO年會上報道一項克唑替尼治療原發性MET擴增非小細胞肺癌的臨床結果顯示[3]：克唑替尼治療MET擴增低（1.8-2.2）、中（2.2-5.0）、高（≥5.0）水平有效率分别為0（0/1），20%（1/5）和50%（3/6）。

mono

-1研究

mono-1[4]是一項前瞻性、國際、開放标簽、多隊列的II期臨床研究，旨在探索卡馬替尼在攜帶MET第14外顯子跳躍突變或擴增的晚期NSCLC患者中的療效及安全性。

納入标準：IIIB或IV期；年齡≥18歲；EGFR或ALK無突變，且至少具有一個可測量病竈；既往2周糖皮質激素劑量無增加的腦轉移患者或腦轉移病竈穩定的患者。基于患者MET基因突變狀态及既往是否接受治療，共分5個隊列，另有兩個擴展隊列對研究數據進行外部驗證。患者每天服用兩次卡馬替尼（400mg）。

共計納入364例患者，在1-5組中，97例患者具有跳躍突變，210例患者伴有MET擴增。已接受治療的患者入組1-4組，未接受治療的患者入組5a和5b組。攜帶跳躍突變的患者，年齡比擴增的患者略微更大，女性、不吸煙患者的比例更高。隊列6包含34例患者，包括3例MET擴增的患者，且其擴增數大于10；以及31例MET第14外顯子跳躍突變的患者，患者既往接受過一種治療。

試驗的主要終點是由IRC根據 v1.1标準進行盲法下總體緩解率（ORR）評估。一個重要的次要終點是IRC評估的DOR。其他次要終點包括研究者評估的治療反應和DOR、研究者和IRC評估的達到臨床有效時間、疾病控制率、無進展生存期(PFS)和安全性。

患者入組流程

患者基線特征

研究結果： 在2020年1月進行最終分析時，MET擴增拷貝數低于10的患者，即隊列(1b、2、3)，因療效較差而被提前關閉。

1.跳躍突變， 在97例突變患者中，根據BIRC的評估療效如下： a. 初治患者 （n=28）中， ORR為68% （95%CI: 48-84）； 經治患者 （n=69）中， ORR為41% （95%CI: 29-53）；在隊列6中，已經接受數據分析的31例攜帶MET第14号外顯子跳躍突變且至少接受一種治療的患者，ORR為48%。 b. 初治患者中，中位 DOR為12.6個月 （95%CI:5.6-不可評估）；經治患者中，中位 DOR為9.7個月 （95%CI: 5.6-13.0）。該藥物的治療反應迅速，分别有82%和68%的患者在開始使用MET抑制劑治療後的第一次腫瘤評估時出現了腫瘤緩解。 c. 中位PFS分别為12.4個月和5.4個月 ，研究者評估的數據與此相仿。 d. 腦轉移： 基線時有14例患者有腦轉移，其中12例患者使用治療控制了顱内疾病，共有7例患者獲得顱内緩解，4例患者達到完全緩解。

2.MET擴增【NGS檢測】， a. 對于既往接受過治療、MET擴增和基因拷貝數 ＜10 的患者 療效有限 ：擴增倍數為6-9的患者，ORR為12%，擴增倍數為4-5的患者，ORR為9%；擴增倍數小于4的患者，ORR為7%；三組的中位PFS分别為2.7個月、2.7個月和3.6個月。 b. 對于MET擴增和基因拷貝數 ≥10 的患者療效 ：經治和初治患者的ORR分别為29%和40%，均低于預設的下限，中位反應持續時間分别為8.3個月和7.5個月。中位PFS分别為4.1個月和4.2個月。研究者評估的數據與此類似。

安全性： 患者中位暴露時間為6.6周至48.2周，試驗中所有隊列中最常見的任意級别不良反應(AEs)包括外周水腫、惡心和嘔吐。 67%的患者出現嚴重程度為3~4級的毒性。 最常見的治療相關AEs包括外周水腫、惡心、嘔吐和血肌酐水平升高。13%患者(n=48/364)發生嚴重治療相關不良反應，1b組、2組和3組的發生率較低，這些患者接受MET抑制劑治療的時間較短。藥物毒性導緻11%的患者(n=39)停用，23%患者(n=83)減量。此外，在治療期間，有4%的患者(n=13)死于疾病以外的其他原因，包括心房顫動、肝炎、肺炎等，隻有1例死亡被認為可能與有關。

研究

年會上公布了研究，其論文也同期發表在《N Engl J Med》[5]。這是一項單臂，開放标簽，多中心II期試驗，經确認攜帶MET外顯子14跳躍突變的晚期或轉移性NSCLC患者接受了 特泊替尼（） 治療（劑量為每日一次，每次500 mg）。主要終點是經過獨立審核，接受至少9個月随訪患者的客觀緩解率。截至2020年1月1日，共計152例患者接受了特泊替尼治療，99例患者接受了至少9個月随訪。液體活檢組包括66例患者，組織活檢組包括60例患者。兩種方法檢測均為陽性則有27例。

研究結果： 1.獨立審核委員判定， 在療效人群的99例患者中，合并活檢組 ORR為46% 【兩個活檢組的緩解率一緻：液體活檢組為48%，組織活檢組為50%（圖1）】 ，均為部分緩解， 無論患者的基線特征如何以及此前治療線數有多少，緩解率均相似 。通常在治療開始後6周内既有疾病緩解迹象。DoR為11.1個月 【液體活檢組為9.9個月，組織活檢組為15.7個月】 ；PFS為8.5個月 【液體活檢組為8.5個月，組織活檢組則為11.0個月】 ；OS為17.1個月（95% CI，12.0～26.8）。研究者判定的結果與此相似。

圖1：患者的基線特征；圖2：緩解率和腫瘤負荷相對于基線的變化；圖3：不同活檢組的PFS

2.研究者判定， ORR為56% 【液體活檢組為56%，組織活檢組為62%】 ，2例患者達到完全緩解，53例患者達到部分緩解。 3.腦轉移， 在 11 例腦轉移患者中，獨立審核委員會判定的 ORR 為 55% ， DOR 為 9.5 個月， PFS 為 10.9 個月。

安全性： 在安全性人群的152例患者中，89%的患者報告的不良事件被研究者判定為與特泊替尼相關。 28%的患者報告的不良事件為3級或更高級别，最常見的3級或更高級别不良事件是外周水腫（7%） 。澱粉酶和脂肪酶水平升高常見，但均屬于輕度至中度升高，并且屬于無症狀的升高，也未出現胰腺炎症狀。 33% 的患者因治療相關不良事件而将藥物減量， 11% 的患者永久性停藥；藥物減量或停藥的主要原因包括外周水腫、胸腔積液或呼吸困難。

圖3：不良反應；圖4：通過液體活檢樣本評估生物标志物特征的患者在基線時的分子學特征和對治療的應答；圖5：有基線和治療期間匹配液體活檢樣本的患者接受治療後的最佳應答與分子學應答

液體活檢意義： 基線時，研究者獲得了62例患者的液體活檢樣本cfDNA分子譜結果（圖4）。51例患者的液體活檢樣本有匹配的基線和治療期間生物标志物譜（圖5）。 研究數據顯示，分子學 cfDNA 緩解與臨床緩解（基于 腫瘤測量）之間高度一緻。治療期間有 4 例患者在 cfDNA 水平下降的同時出現臨床進展，這一點目前無法解釋。分子學 cfDNA 緩解已在部分血液系統惡性腫瘤的治療中成為常規項目，但尚未成為實體瘤治療中的常規項目，然而涉及數種癌症（包括肺癌）的研究已經證明， cfDNA 水平的變化與腫瘤緩解之間具有相關性。

耐藥： 在基線時攜帶 （ 3% ）、 KRAS （ 2% ）和 NRAS （ 2% ）激活點突變或攜帶 PTEN （ 3% ）失活突變的患者中，未發生腫瘤緩解。提示特泊替尼原發耐藥的潛在機制可能涉及 RAS – RAF 和 PI3K – AKT 通路。

是一項多中心、多隊列的單臂Ⅱ期研究，年會上上海交通大學附屬胸科醫院陸舜教授報道中國原創MET抑制劑 沃利替尼（， 600mg （50kg以上），400mg（50kg以下） ） 治療MET +的PSC（肺肉瘤樣癌，預後極差）或其他NSCLC患者的研究（，摘要号9519），這也是全球第一項納入高達35.7%的MET + PSC患者的前瞻性研究。

在593例患者，其中87例具有MET14外顯子跳躍突變，70例接受沃利替尼每日口服治療，直至疾病進展或毒性不可耐受。其中 PSC（肺肉瘤樣癌）患者比例高達35.7% ， 尤其在初治患者中接近一半比例是PSC患者。如果排除PSC患者，其他類型MET 14外顯子跳躍突變NSCLC患者共有45例，其中，接受過化療、免疫、靶向治療的經治患者比例高達2/3（30/45）， 腦轉移比例高達31.1% （14/45）。

療效評價集

全組分析集

在療效方面：1.其中61例患者的有效性評估數據顯示，ORR仍達到了49.2%，DCR更是高達93.4%，緩解持續時間（DoR）達到9.6個月。2.如果排除PSC，41例可有效評估療效的患者使用沃利替尼的ORR仍然達到48.8%，DCR高達95.1%，PFS達到9.7個月。因此，無論MET 14外顯子跳躍突變PSC患者還是其他NSCLC患者，沃利替尼都取得了非常可觀的療效。

在安全性方面：沃利替尼的安全性良好。最常見的治療相關不良事件是外周水腫，惡心，嘔吐和低蛋白血症，對于患者較關心的間質性肺炎，在沃利替尼治療的治療中發生率較低。14.3%的患者因不良反應的産生而停藥。

耐藥機制-了解

Ou等報道了1例初治時MET 14外顯子突變（豐度44%）伴有低豐度MET 14外顯子（0.3%）的NSCLC患者，克唑替尼治療13個月疾病進展，此時再次檢測發現突變豐度僅為11%，而Y1230突變豐度達3%。而另1例MET 14外顯子突變的肺鱗癌伴有多發骨轉移和肝轉移患者，接受克唑替尼治療後，疾病部分緩解達8個月。後續出現新的肝轉移竈，取肝髒新生結節活檢經檢測為MET基因二次突變（D1228突變）。Jin等報道了一例MET外顯子14 c.3082-3082+突變同時伴有MET外顯子5的C526F突變晚期肺腺癌老年患者在接受過克唑替尼（7個月）和卡博替尼（1個月）治療後，再次NGS提示MET外顯子19的突變和MET外顯子14的c.3081-3082+14缺失突變。從這些案例可以看出對于克唑替尼治療後，耐藥機制以突變豐度的下降和MET突變位點的改變為主。

研究選擇接受MET -TKI治療的IV期MET外顯子14突變的肺癌患者。在可行的情況下，收集腫瘤和/或血漿樣品，優先配對TKI前後标本的收集。對腫瘤樣品進行靶向質譜分析（）和DNA-（包括MSK-）/基于RNA（MSK-）的新一代測序（NGS）。血漿cfDNA進行NGS檢測，評估患者靶向治療的ORR和無進展生存期（PFS）（ v1.1），該研究共納入74名患者，均接受了MET-TKI治療（接受過1種TKI n=55；≥2種TKIsn=19）。91%的患者接受克唑替尼作為一線TKI。腫瘤組織中在TKI治療前的MET水平（範圍0-2120 amol/μg）與結果相關：在可檢測MET組中ORR 63%（n=7/11），中位PFS 6.9個月；檢測不到MET組中的ORR為0%（n=0/5），中位PFS 4.6個月（PFS的HR為0.3）。TKI治療前RAS途徑激活與反應相關：在KRAS / NF1/RASA1突變中ORR為0%（n=0/6），而其他的ORR為29%（n=25/87）。使用TKI前KRAS表達水平觀察到相似的結果（n=16，均具有可檢測的KRAS水平）：KRAS≥/μg中的ORR是0%（n=0/2）和

研究對多個耐藥性突變進行了藥物敏感性測試，得出了一下圖表（綠色為比較敏感，黃色為中等敏感，紅色為不敏感）。不同藥物對不同位點的敏感性大有不同，也就意味着臨床用藥還是要依賴基因層面的指導，才能更針對性的精準治療。治療講究個體化，而不是盲目的按标準序貫給藥。

有趣的是，1型TKI耐藥後出現的/D/S/H/N或/G/H/N位點突變，占比高達64%，可用2型TKI治療；反之，2型TKI耐藥性突變/V及/L，其中F1200占比高達72%，也可用1b型TKI治療（注意克唑替尼是Ia型，這個時候是不能用的）。對于其他繼發突變（包括/R），及的敏感性比克唑/卡博替尼更好，提示這兩種藥具有潛在保底治療能力，日後或可成為後線挽救耐藥的方案，G1090和V1092在除去之外的所有的I型MET靶向藥物中被發現。

參考文獻

[1] AE, et al. : in -Small-Cell Lung .ASCO 2016. 108

[2] A, Clark JW, Weiss J, et al. of in lung a MET exon 14 . Nat Med, 2020, 26(1): 47-51.doi: 10.1038/-019-0716-8

[3] RD, Ou S-HI, G, et al. and of in with c-MET- non-small cell lung . J Clin Oncol 2014;32(Suppl 5): 8001.

[4]Wolf J, Seto T, Han JY, et al. 14- orMET- Non-Small-Cell Lung . N Engl J Med. 2020 Sep 3;383(10):944-957. doi: 10.1056/.

[5]Paik PK, Felip E, R, et al. in Non-Small-Cell Lung 14 . N Engl J Med. 2020 Sep 3;383(10):931-943. doi: 10.1056/.