小規模嵌入式社區養老模式研究

Small Scale for the Aged Model

小規模嵌入式社區養老模式研究

文/ 韓延棟 吳茵

摘要：面對日益嚴重的老齡化問題，作者借鑒國外養老模式發展規律，基于我國社區養老現狀和社區養老需求調研，提出以“訪問、短住、日托”為原型的三種需求模式，結合老年人的生理特點對其複合類型進行

探究，寄希望于小規模複合型社區養老模式作為社區養老今後發展的方向，成為構建社會養老體系的橋梁。

關鍵詞：小規模、複合型、訪問、短住、日托、社區養老

一、國内外背景研究

1. 美國

美國作為高福利、低保障型國家，由于獨立的生活方式，老年人一般與子女分離居住。目前美國以設施養老為主，分類較細，在商業化的趨勢下，美國大型的養老社區成為其獨特的風景，由于設施齊全，且服務類型涵蓋不同階段的老年人，故被稱為持續性養老社區（CRCC）。

2. 丹麥

丹麥作為高福利、高保障型國家，被譽為從搖籃到墳墓的國家。其養老先後經曆了原宅、入住收容院、養老院等養老設施，再到鼓勵“原宅養老”的模式。國家可為老年人提供住宅設計維修以及24小時家庭服務，各城市設置器具服務中心，無償租借給老年人。輔助以原宅為核心的養老方式，成為第一個廢除養老設施的國家。

3. 日本

日本作為中等福利、中等保障型的國家，具有和中國相似的傳統文化背景。伴随着福利制度的變化，在養老模式上先後經曆了傳統家庭養老、養老設施、醫療保健設施再回到支持居家養老模式。日本目前養老設施的類型較為廣泛，涵蓋不同的老年人的生理階段，具有廣泛的選擇性。目前大力支持居家養老，興建地域密集型社區養老設施，為老年人提供日間看護和康複保健服務。從整體上看日本養老設施呈現多元化、多層次、持續性特點，密集化小型化的養老之家設施滿足對居家養老的服務支持，為老人提供了多元化選擇。

4. 中國

中國作為低福利、低保障型的國家，受傳統的儒家文化影響，目前主要的養老類型分為居家養老、機構養老、社區養老。居家養老是主要的養老模式，機構養老可分為養老院、敬老院、福利院、護理院等，社區養老以托老所和日間照料中心為主。機構養老設施的名目較多，但是内容相差無幾。當前受到國内老齡化高齡化、失能化以及“421家庭”小型化的影響，給傳統的居家養老和機構養老帶來較大的壓力。社區養老作為連接居家養老和機構養老的橋梁，滿足老年人維系居家養老的夢想，成為當前發展的重點。中國應該學習國外養老模式的發展規律，鼓勵老年人居家養老，加強社區養老對居家養老的服務支持和日間照料功能，解決好半自理老年人的居家夢。

二、國内社區養老現狀

我國社區養老分為社區居家養老服務和社區養老設施兩大類。社區居家養老服務為居家老年人提供服務的機構、法人團體或者個人；社區養老設施即具有日間照料功能，為社區老年人提供生活照顧或者康複護理的設施，以托老所和日間照料中心為主。

1、社區居家養老服務現狀

社區居家養老服務可以從服務的供體、服務場所、服務對象與内容、服務人員以及資金支持五個方面來分析。目前社區居家養老服務的供體主要以社區居委會、街道辦、家政公司、志願者公益組織等為主，還較為單一，缺少專業的養老服務設施供體。服務内容方面主要以老年人活動和上門慰問為主，比較單一，缺少醫療護理性服務，部分高齡老年人無法參與到活動中，服務對象失當。服務場所大多以居家或者廣場為主，缺少必要的室内空間與資金支持；服務人員缺少專業化知識，導緻社區居家養老服務質量差、缺少持續性。

2、社區養老設施的小型化趨勢與現狀

作者對當前國内社區養老設施調研發現，大多以小于30床位的設施為主，呈現小型化趨勢。因為小型化社區養老設施離家較近，入住者皆為社區周邊老人，滿足自然環境和人文環境的地域性，而且個性化服務，親情化管理，滿足老年人的養老需求。通過對大連家庭式養老院、樂齡日間照料中心、晚霞養老服務中心、禮愛護老等幾個案例的研究發現（表1），從軟件服務上，除禮愛護老外，服務人員以護工為主，缺少專業的護士，不能夠保障康複護理類服務。從服務人員與服務老人的比例上看，除了C型設施的比例為1/4外，基本維持在1/3左右，護理人員壓力較大。整體來看除禮愛護老外，其他設施服務内容較為單一，負責老年人的日常生活起居為主，輔助聊天、曬太陽、組織活動等。各類養老設施中既定服務類型較為廣泛，包括上門、短住、日托服務。但是實際服務類型則較為單一，大多數以長住和短住服務為核心，使得小型社區養老設施走向了“小型機構養老”的模式，對于居家養老服務支持度不夠，且不能夠滿足日間照料的要求，與機構養老設施大同小異。以至于影響到日托和上門訪問服務的開展，脫離了社區養老設施的日間照料功能，割斷了維系居家養老的目的。那麼社區老年人有怎樣的養老需求呢？

表1 小型社區養老設施基本概況

3、社區養老需求調研

我們以訪談的形式對成都市某社區老年人進行養老需求問卷調研，通過三天的問卷訪談共收集有效數據93份。最終數據顯示老年人對居家養老、社區養老、機構養老的選擇比例為72.2%、24.6%、3.2%。其中在對于養老需求的選擇中對訪問、日托、短住服務的需求比例分别為：31%、35%、6%，其他選項為28%。可見老年人對于社區養老服務類型的選擇上傾向于上門訪問和日托兩種服務模式，而對于短住需求較少，按照社區老年人的基數，僅為5人。

1 社區養老與居家養老和機構養老的互補關系

2 養老需求内容數據圖

從服務内容上看（圖2）：對于家政類服務、護理類服務和醫療類服務需求較大。其中家政類以做飯和清掃居首，代購代辦類有部分客源；護理類以術後康複和康複訓練為首，其次為助餐助浴等生活護理，其他類中褥瘡護理、口腔護理、助浴等服務需求較高；醫療服務主要包含健康檔案、日常監測、陪同就醫等服務需求較大，其他類中對緊急救助需求最大，且部分需要打針吃藥等醫療性護理。通過調研數據可知，目前老年人對社區養老的服務類型需求主要為：訪問、日托、短住。與現實中淪為長住型的小型化“養老院”模式大相徑庭。老年人是不希望住在設施内，而是寄希望于設施的日間照護、康複訓練等服務，對其居家養老服務提供支持，延緩入住機構的可能性。在服務内容上則更加關注于護理類和醫療類服務，揭示了當前社區養老服務的缺陷。

4、社區養老調研總結

基于以上對于社區養老發展現狀和社區養老需求的調研可知，理想與現實的差距較大，目前的現狀和需求不符。究其原因主要有以下幾點：社區養老設施的運營缺少規範化管理，缺少入住社區養老設施的入住标準和運營補助政策；社區居家養老服務與社區養老設施各自為營，缺少有機聯系；社區養老設施人力成本較大，上門服務存在較大風險；社區養老設施的服務類型較為單一，不能夠滿足老年人的需求，服務内容不連貫，缺少從居家到社區到機構的持續性服務。

社區養老作為連接居家養老與機構養老的橋梁，起着承上啟下的重要作用，并且由于不脫離原先的居住環境，成為備受歡迎的養老方式，我們應該從以下幾個方面進行改進：

1)從國家政策上，明确服務對象，社區養老的服務對象應該界定為：半自理、高齡獨居老人，可以滿足對居家養老的支撐和社區老年人的訪問、日托、短住等服務。鼓勵社區居家養老服務和社區養老設施相扶持融合發展；建立評定機構，加強對老年人的護理等級的評定标準，根據不同的護理等級享受不同的護理補貼，入住不同的護理機構，而不是一直停留在社區養老設施内進行養老；同時可參考部分地區對于老年人的社區養老補助政策，根據老年人的失能程度，按月發放老年券，可以通過老年券購買上門服務和日托服務，滿足老年人的社區養老需求，促進訪問、日托等服務類型的開展；鼓勵社區養老設施與醫療機構、康複醫院、社區門診、老年專科病醫院等設施的結合，提高社區養老設施内醫療護理水平與日常的健康體檢等服務。加強行業規範的建設，對于上門服務、日托、短住等服務類型、服務内容，設定服務标準與收費标準，維護老年人的權益。

2)在運營上與軟件服務上，形成管理者、醫生、護士、護工、後勤、志願者、家屬等多層級服務團隊多類型的貼心照護。拓展社區養老設施内醫療、康複、護理等服務内容的開展，社區養老設施一定的輻射範圍内針對居家老年人開展智慧養老服務，建立智能化呼叫按鈕與健康手環，建立老年人的健康檔案，形成區域性的覆蓋，滿足對老年人健康的持續性監管與緊急救助等功能。

3)在硬件設施上，按照《老年人日間照料中心圖集》及《養老設施建築規範》等相關的規範與标準，保證社區養老設施内的訪問、日托、短住空間的設計要求，滿足老年人的環境需求，同時可開展家庭适老化環境評估、改造，促進社區養老設施對居家老年人的硬件設施支持，可以向老年人提供無障礙環境評估、安全器具租賃、輪椅拐杖設施的輔助等。“訪問、日托、短住”三種需求是集合了社區居家養老服務和社區養老設施的日間照料功能，成為跨領域性的綜合模式。社區養老仍在摸索階段，由于當前社區養老設施運營過程中，沒有把握好老年人養老服務需求，以及伴随時間的推移各服務需求之間的動态性，導緻現在小型養老設施以一種服務類型經營為主，無法滿足老年人對動态養老模式的需求。借鑒當前小型社區養老設施的經驗與教訓，結合老年人的需求，提出小規模複合型社區養老設施的設計策略，圍繞訪問、日托、短住三大需求，探究小規模複合型社區養老設施的原型，并結合不同社區的養老需求調研，探求三種原型組合模式下的動态演化，構築符合養老需求動态變化的小規模複合型社區養老模式。

三、小規模複合型社區養老模式探究

1、社區養老需求原型

基于對社區養老需求的調研，可知訪問（A）、日托（B）、短住（C）成為養老需求的基本原型，A滿足社區居家養老服務支持的功能，B和C滿足了日間照料的功能。老年人作為設施服務的對象，是決定複合模式的根本原因。

2、影響複合模式的因素

個體因素的影響：老年人作為一個逐步衰老的個體，對三種原型的需求呈現循環遞進的過程（圖3）。老年人自理期間可以通過上門訪問服務滿足居家養老的願望；半自理階段可以白天享受日托服務，夜間回家住宿，通過康複護理訓練等服務，力争可以增強自理能力，返回居家養老；術後康複或者大病初愈可以享受設施内短住服務，白天進行康複護理和生活照料，夜間可寄宿設施，待恢複體能則可以選擇日托服務或者訪問服務。因此老年人個體對社區養老服務模式的需求具有動态性、持續性、循環往複性特點。由于小規模複合型社區養老設施具有一定的地域性，是基于社區層面的小型綜合性服務設施，因此社區居住人口的社會背景和年齡層面以及生理與心理狀态的差異，必然會導緻社區對三種原型需求的差異化。基于社區老年人老齡化程度以及地域性特點，社區老人在某個階段的養老需求比例會出現一定的比例關系，在某段時間内會出現階段性的靜态性。

3個人老化過程與複合模式圖

4群體需求與複合模式

個體的動态性和往複性與群體需求階段靜态性相結合（圖4），可以得到：AB型“訪問+日托”、BC型“日托+短住”、AC型“訪問+短住”、ABC型“訪問+日托+短住”四種複合模式。但是經過調研可知，目前需求較大的為訪問和日托需求，短住需求較少，而且A型對空間需求不大，隻要通過增加服務人員即可，因此AB型和ABC型将成為主流複合模式。

3、小規模複合型社區養老模式功能關系探究

在日本此類型的小規模養老之家設施采取定額式發展，經過多年的論證以訪問≤25人，日托≤15，短住5~9人的服務模式為最佳。國内小規模複合型社區養老模式的發展可以借鑒日本的規模大小，試探性地實踐，總結出符合國内老年需求的規模比例。

小規模複合型社區養老設施以AB和ABC型（圖5）為主流。A型對空間需求不大，隻需要辦公和展示空間，在複合過程中可以與B或者C型的辦公空間相結合即可。但是在空間布置上具有一定的外向型，宜靠近主入口，具有一定的接待性。

B型空間可分為公共活動區、辦公監護區、衛浴區、後勤區。公共活動區作為日托最主要的空間，需滿足老年人日間活動、餐飲、聊天、康複訓練等多樣性需求，可以将其設置于核心位置。同時多功能室應該具有一定的内外銜接性，滿足老年人走出室外的活動需求。其他服務設施環繞多功能室布局，洗手間應該靠近多功能室，方便老年人如廁。監護區作為聯系老年人和後勤、衛浴空間的核心樞紐，是監護老年人活動的中心，應開敞性設計，滿足對老年人使用空間的監護作用。浴室空間應該靠近後勤開水房和監護室，方便提供熱水與輔助老年人洗浴，浴室區域可以單獨設置出入口，滿足獨立對外營業需求。同時注意潔污與動靜分區，滿足各功能空間的環境需求。

C型可以将其分解為白天日托和夜間住宿兩部分，白天日托部分等同于B型空間，夜間住宿則需增設住宿間和值班室。因此C型空間可以看成由B+“住宿”+“值班室”。 值班室宜靠近監護區，可利用監護站内自動呼救系統提醒工作人員夜間查房與輔助老人起夜等。住宿間宜靠近休息室設計，住宿間最好4~5間一組，可設置單獨的客廳或者衛生間，方便老人使用，營造多層次交流空間與居家式氛圍。

5ABC型小規模複合型社區養老模式功能關系圖

6小規模複合型社區養老設施設計案例

四、小規模複合型社區養老設施案例分析

本設施位于日本某小規模多機能養老設施，建築面積381m2，可滿足15人日托和5人短住服務。目前設施内經理一人、護理十三人、看護員兩人、護士兼康複訓練一人。

1.軟件服務

本設施為老年人提供短住和日托以及上門訪問服務，凡是購買本設施會員的老年人均可享受免費的上門訪問服務。設施對于日托老人提供全範圍的日間照料和接送服務。為短住老年人提供包含飲食、活動、康複訓練以及夜間陪護等項目服務。

2.硬件設施

本設施作為小型複合型社區養老設施的代表，具有訪問、日托、短住三種服務模式（圖6）。從建築設計上來看，一層為日托和短住功能區。由于受到建築條件的限制，建築呈現“一”字形，左側為交流和餐飲空間，右側為短住區域，辦公區結合入口空間設計，便于對訪問者的拜訪。正對大廳的交流角部分可以通向室外平台，同時達到穿堂風的效果。一層設施動靜分區較為明顯，有利于短住人員的休息。洗浴部分對外設置出口，可獨立對外營業。二層與一層通過電梯連接，達到上下層的無障礙設計。二層空間以娛樂和活動室為主，設置了1間套間留宿室，滿足老兩口短住的需求。同時在空間設計上二層空間形成了開放式的形式，可以根據後期的需要進行變化，形成住宿間或者多功能室，滿足設施擴建的需求。在設施内部流線上可見較為順暢，老年人流線與辦公流線交叉現象較少，上下各自具有單獨的交通系統，避免了交叉帶來的相互影響。

7BC型案例

8養老需求内容數據圖動态化、網絡化、持續性養老構想

五、小規模複合型社區養老模式動态化、網絡化、持續性養老構想

小規模複合型社區養老設施其自身具有訪問、日托、短住三種功能，滿足老年人的多種養老需求，具有動态化特點，滿足老年人的動态性、往複性養老需求；小規模複合型社區養老設施可以三五成組，形成網絡化布局，設施之間可以相互支持，達到盈虧互補，同時各個組團之間也可以與機構養老設施之間建立公共資源的網絡，合理地共享醫療、護理等專業人才。最後在社會養老體系整個層面，也可以形成持續性養老服務體系，小規模複合型社區養老設施輔助居家養老，延長居家生活時間（圖7）。

小規模複合型社區養老模式作為一種綜合性的養老服務方式，以社區半自理老人為服務對象，可以對居家老人實行上門訪問服務，也可以為居家老年人提供日間照料功能和短期入住服務，有利于延緩老年人入住機構養老設施，成為連接居家養老和機構養老的橋梁，對居家養老服務提供了支持，緩解了機構設施的壓力。對于老年人而言，此模式滿足不離開原先的居住環境養老的目的，小型化模式，親情化服務，便于營造居家式氛圍，滿足老年人持續性動态性養老，老年人樂不思蜀。

圖片來源

1~5作者自繪

6 日本名城大學生田研究室提供

參考文獻

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（此文章刊登于《住區》雜志

總第83期《住宅與社區研究》專刊）