真傳一刻第121期：黃仕沛-甘草瀉心湯的臨床應用

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3.一縷書香：品岐黃舊卷，再閱新章

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講者簡介

黃仕沛，1945年出生，廣東南海縣人。祖輩五世業醫，20世紀60年代初就讀于廣州市中醫學徒班，并随父侍診習醫。1965年取得中醫師資格，1983年起任廣州市越秀區中醫院副院長、院長。2000年被廣州市政府命名為“廣州市名中醫”。退休後任廣州市越秀區中醫院南院名譽院長。20世紀80年代起“覺今是而昨非”，轉而專攻仲景之學。獨尊經方，以大劑稱著，臨床上擅長内、婦、兒科疾病，對中風、重症肌無力、脊髓炎等有獨到療效。

中醫家推薦

甘草瀉心湯是常用的一個經方，從内科的痞證到外科的狐惑病，運用得非常廣泛，體現了“傷寒為百病立法”、“六經衿百病”的思路。本文黃仕沛老師詳細地跟大家講解了該方的組成、方解、加減、臨床運用舉例等，全面闡述的同時，不乏個人創見，比如幹姜有“火郁發之”之意，方中重用甘草不會引起水鈉潴留等等，薦與同道共參學習。

錄音原文翻譯稿

謝謝黎主任。今天很高興來到這裡，講甘草瀉心湯。

一、甘草瀉心湯來源及組成

半夏瀉心湯和甘草瀉心湯隻是甘草的分量不一樣，半夏瀉心湯、小柴胡湯、甘草瀉心湯其實都是一個方在變化。從小柴胡湯演變到半夏瀉心湯，從半夏瀉心湯又變成甘草瀉心湯。甘草瀉心湯在仲景的書裡有兩處出現，一處是《傷寒論》158條，另一處在《金匮要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》，主治是狐惑病。甘草瀉心湯治狐惑跟治痞不是同一個概念，可以說甘草瀉心湯治療狐惑病是仲景把它的臨床使用拓展了，把一個治痞的方用在皮膚病或者說外科的領域裡了。所以說，我們學經方，或者說學《傷寒論》，不能把《傷寒論》當做是傷于寒這麼簡單。經方的拓展應用非常的廣，包括了六經百病。不能把《傷寒論》的方就隻當做是治傷寒的，也不能把傷寒看作是傷于寒。廣東有名的經方大家陳伯壇，他說“不能把傷寒論讀作寒傷論”，不是傷于寒。

《傷寒論》的方臨床運用上很廣泛，比如甘草瀉心湯。我臨床上用的比例很大，甘草瀉心湯治病的範圍，從頭到腳。這個方其實就是半夏瀉心湯加了一兩甘草，就是加重了甘草，變成甘草四兩。有人問用炙甘草還是生甘草？其實仲景時代沒有用蜜糖來炙的甘草，《傷寒論》裡全部都是幹的甘草，用小火烤幹了就叫炙甘草。所以我用的基本上都是生甘草。

二、甘草瀉心湯方解

《傷寒論》的方基本上都是結構嚴謹，面面俱到。此方是一個名方，當然也有經方的特點。我覺得不能隻用辛開苦洩這些藥性組合去理解這個方，可以根據仲景的辨證用藥規律，從多角度去理解。

1.從組方結構理解此方乃理中湯衍化而來

此方從小柴胡湯演變過來的這部分，這裡就不講了。從組方結構去理解，此方可以理解是理中湯的一半，從理中湯衍化而來。

林億在《傷寒論》裡面注解，“半夏、生姜、甘草瀉心三方，皆本于理中湯”。這是有一定道理的。理中湯是甘草、人參、白術、幹姜，可以治脾胃虛弱，水谷不化，“自利不渴屬太陰”。甘草瀉心湯寒熱并用，有幹姜、人參、甘草，是理中湯的一半。

2.從仲景用藥規律看，此方可治狐惑病及多種皮膚病、粘膜病變并不為奇

有些學生會問，甘草瀉心湯這樣一個治痞的方怎麼拿來治皮膚病，我們怎麼理解呢？我們不能用思維定勢來看經方。從仲景用藥規律來看，此方可治狐惑病及多種皮膚病、粘膜病變并不為奇。

第一，甘草瀉心湯核心組成部分之一是甘草幹姜湯。此方是理中湯的一半，而理中湯的一半就是甘草幹姜湯。所以甘草瀉心湯的基本方就是甘草幹姜湯。

《内經》病機十九條謂：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”，而甘草幹姜湯是治寒的水液的病，或者是有水的症狀，所以仲景凡是治療澄澈清冷的涉及到涎、沫、便、溺、膿液等排洩物、分泌物、滲出物都用甘草幹姜湯。比如理中湯、小青龍湯，腎着湯（甘姜苓術湯）、四逆湯等，凡是有甘草、幹姜的，都是吐瀉或者分泌物、排洩物清稀的。小青龍湯，痰是清稀的；腎着湯治療遺尿、小便多、小便清長。這是仲景的基本用藥規律。學《傷寒》、學經方，把握了仲景的用藥規律，那麼方子及其變化就都可以看出來了。清代的《經方例釋》，就是說仲景方的變化及其用藥的規律。而甘草瀉心湯的基本方是甘草幹姜湯，所有的分泌物、排洩物、滲出物凡是清稀的都可以用甘草幹姜湯，不論是吐、瀉或皮膚病。比如小青龍湯治過敏性鼻炎、慢性鼻炎，鼻流清涕，這就是《金匮》原來的一個用法，不是小青龍湯就光治喘，凡是鼻涕清稀都可以用。

甘草瀉心湯是以甘草幹姜湯為核心，是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的，所以甘草瀉心湯治狐惑病的關鍵藥物就是甘草，重用甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性的疾病，在後世的醫方、醫案中也不難見到，比如四妙勇安湯就有大量的甘草。甘草是一種很安全的藥，被稱之為國老，也是修複粘膜的藥，所以凡是粘膜病都可以用甘草。

有些人說甘草不能重用，不能長期用，怕會引起水鈉的潴留。确實是有這種情況，但是不是很多。因為我經常用很多甘草，尤其是甘草瀉心湯常用到30g，用幾個月，也沒什麼副作用，還是比較安全的。我的微信群裡有一個日本的朋友，他說有兩個病例吃了3g甘草就立即腫了。我從來沒有用到3g這麼少，基本都是15g、30g，但是也沒見到水腫，所以說還是有待觀察。那天黃煌老師說到這個問題，是不是品種的不一樣，日本的藥跟我們有沒有區别？但是我們現在常用的甘草多用一點是沒關系的。

根據我的觀察，幹姜可能可以調節免疫功能，很多有幹姜的方，都可以對免疫功能有幫助。我們把握滲出物是清稀的這一點來用幹姜。如果滲出物不一定清稀，也可以用，不過用少一點，用到6g。如果滲出物是清稀的，就用多一點。廣州人你就用少一點，他不吃辣，如果是四川的，我就大膽地用，他不怕辣。幹姜少用的時候也有火郁發之的道理，所以有時候我用甘草幹姜湯治暗瘡，吃了一到三副，可能發的更厲害，火郁發之，但是繼續用就能奏效。

第二，甘草瀉心湯中黃芩、黃連是核心組成的另一重要部分。瀉心湯以芩、連為核心無可異議，所以大黃黃連瀉心湯也有黃芩，《傷寒論》有些版本裡沒有黃芩，其實應該有。

甘草瀉心湯的黃連、黃芩主要是針對什麼呢？痞，二者是消痞的。第二，這是兩味清熱燥濕的藥。《金匮要略》裡浸淫瘡，就用黃連粉，黃連解毒湯也是瀉心湯的演變。第三，除煩。瀉心湯本身就可以除煩，在狐惑病的原文裡其實有一部分是精神症狀，“默默欲眠，目不得閉，卧起不安”。當然除煩最經典的方就是黃連阿膠湯。

第三，甘草瀉心湯中的半夏。半夏是消痞、止嘔的常規用藥，如小半夏湯、小柴胡湯。半夏除消痞之外，還可以安眠，對于“卧起不安”是可以治療的。《黃帝内經》有十三首方，其中一首叫半夏秫米湯，就是治失眠的一個方，“覆杯則卧”，說得有點誇張。

仲景用半夏都是生半夏，沒有我們現在的制半夏，包括旱半夏、姜半夏還有法半夏。仲景用生半夏時，水的比例大體都比較大，所以煎煮可以了。苦酒湯，半夏散及湯都是生半夏，用于使局部粘膜迅速增生，所以治咽喉的，咽中生瘡。兩個方都是“煮三沸”，不是跟小柴胡湯一樣煎的，煮三沸”基本上就相當于是生的，就有刺激粘膜的作用。因此在粘膜的病，用苦酒湯“少少含咽之”，半夏散及湯“少少咽之”，将藥接觸到患部。

半夏用于安眠，一定要重用，這是内經裡的經驗，我常用10g。仲景不一定有參考内經，但仲景的方裡有巧合。用半夏的方，比如半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蛎湯都可以治失眠。吳鞠通有很多例不寐的醫案，都是用半夏，用到二兩、四兩。我覺得我們讀書一定要讀醫案，不一定要讀原著。比如吳鞠通，《溫病條辨》石膏用一兩，但是《吳鞠通醫案》石膏用量四兩、八兩、一斤。所以吳鞠通應該是一位很傑出的經方家，但是他寫《溫病條辨》時有點違背自己的習慣用藥，用量都是比較輕的。但是吳鞠通的醫案用半夏也是一到二兩，所以用量問題可以這麼考慮。

第四，甘草瀉心湯的加減。如果治皮膚病或狐惑病，比如苦參、升麻、生地、石膏、阿膠甚至附子都是我經常加的。

苦參有毒，不要重用，《金匮要略》中多用在外洗，婦人妊娠病中就有列出。這個藥很苦，所以一般就不用，但是用上效果也是很好的，它能清熱燥濕解毒。如果是胃寒，就不要用了。

升麻，很多人用升麻以為是升清的，這來源于金元四大家的學說，其實仲景從來沒有将升麻看作是升提的藥。升麻其實是很好的清熱解毒的藥，凡是有咽喉痛、咳唾膿血，仲景就用升麻，《千金方》也是如此。仲景隻有兩個方有升麻，升麻鼈甲湯和麻黃升麻湯，都是用于解毒的，而不是用于升提。所以，我凡是遇到咽喉不利，咽喉痛的，都加升麻。

生地養陰滋陰養血，也有清熱的作用。仲景方中從來沒有用熟地，都是生地黃或者幹地黃。幹地黃就是我們現在的生地黃，生地黃就是鮮地黃。

仲景用石膏是除煩的，有些皮膚病，如狐惑病，就有煩這個症狀。石膏可以清熱，但不是退熱，我認為我們現在把石膏當作退熱的藥是不對的。《神農本草經》裡說葛根可以治身大熱，黃芩可以退熱，但石膏沒有說退熱，隻說除煩。仲景用石膏是除煩，不要希望白虎湯可以退熱，白虎湯不是退熱的方，白虎加人參湯有說“無大熱”，麻杏石甘湯也說“無大熱”。現在很多臨床醫生一有發熱就用石膏，不是用錯了，但是思維是錯的，因為石膏是清熱，不是退熱。

阿膠，特别是陰虛，我們要加阿膠。治皮膚病，特别是狐惑病、或者是複發性口腔潰瘍類的病人，用黃連阿膠湯，即是由黃連、黃芩、阿膠、芍藥、雞子黃組成的這個方去治療。

有時要加附子。“心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”可以用瀉心湯加附子治療寒熱的病。

加減方有很多，有是證用是藥，有表證的可以加麻黃。

第五，甘草瀉心湯的用量（參考）。大家對經方的用藥有多種看法，有的用原方原量，有的是參考，有些是受後世醫家的影響用得過輕了。比如李時珍說，古之一兩就是現在的一錢，就是3g，那就太少了，是沒根據的。

因此用仲景原方原量，我們可以作為一個标兵，是用藥安全的一個量。當然仲景的量相對我們現在的用量是比較大，但可以作為我們的參考。結合個人經驗在内，我這個方一般用黃連5g，黃芩5g，人參可以用黨參代15g，幹姜5g，半夏15g，甘草20g~30g，看具體情況調整比例。比如黃連，它在瀉心湯中用量是很輕的，1兩，仲景用黃連最重的方就是黃連阿膠湯，4兩。如果病人煩的症狀比較明顯，或者熱的症狀比較明顯，黃連可以加重，用到10g、15g。幹姜一般用5g就可以了，如果病人分泌物是比較清的，那就可以加重一點。

三、甘草瀉心湯的臨床應用舉例

1、消化系統疾患

如急慢性胃炎、潰瘍病、膽囊炎、慢性胰腺炎、結腸炎等。屬于“痞”證虛實互見、寒熱錯雜者。特别是幽門螺旋杆菌感染，我臨床上經常用甘草瀉心湯，效果挺好的。

經常碰到克隆氏病的病人，這是一個很難治的病，但是用甘草瀉心湯的療效就很好。對于病情一般的，我就用甘草瀉心湯，複雜、重一點的，我就用烏梅丸，把甘草瀉心湯當做是烏梅丸的簡化版，臨床療效很不錯。

2、白塞氏病

其實就是狐惑病，白塞氏病是1937年發現的，但仲景早在1700多年前就已經發現了。白塞氏病的典型症狀是臉、口腔生皮屑，粘膜的潰瘍。大多數病人，初起病時，可能三個症狀都出現，很難治，到後期就剩下口腔的症狀，包括陰部的潰瘍也沒有了。有的口腔潰瘍幾十年，我看到的二三十年一直好不了的都有，但是甘草瀉心湯可以治，效果較佳。

3、唇炎

慢性的複發性的唇炎也是很難治的。下圖的這個病人，她原來是戴個大口罩過來的，嘴都不能張，整個嘴巴都裂開，吃了一個禮拜的甘草瀉心湯，分泌物就少了，就好了。

4、複發性口腔炎

甘草瀉心湯可以說是口腔炎、狐惑病的一個專方。不同于瀉黃散、導赤散比較單一，此方寒熱并用，虛實互用，考慮比較全面，大多經方醫生碰到這個病一落手就這個方子。

5、口腔扁平苔藓

這也是難治的一種皮膚病，甘草瀉心湯效果也不錯。

6、急、慢性的結膜炎、虹膜睫狀體炎

狐惑病其中有一個症狀“目赤如鸠眼”，其實就是虹膜炎，用甘草瀉心湯。《金匮》中就用赤小豆當歸散，我有時候單用甘草瀉心就可以，有時候就合用這兩個方。我有一次上課，剛好在座的有一個醫生，是虹膜炎，搞了很久都沒好，下課的時候就問我，我就讓他用甘草瀉心湯，結果再下個禮拜他打電話給我說好了。

7、小兒的手足口病

我們不要把一些病看得太複雜，就是方證論治。剛才說的甘草瀉心湯治皮膚病，其實是以方測證。因為此方苦溫燥濕、苦寒燥濕都有，也有清熱解毒。我不是搞兒科的，我有一個學生，在越秀區兒童醫院當院長，有一年手足口病流行，她打電話問我怎麼辦，我說試用甘草瀉心湯，開了份量給她。她當時對重用甘草心存顧慮，後發覺并無明顯不适及不良反應，報上來62例口腔粘膜病的患者，效果挺好，其中8例手足口病3天内症狀就消失。

8、放化療之後粘膜損傷

患者潘某，男，50歲。鼻咽癌放療後，局部黏膜損傷。常咯出膿性分泌物。口幹，舌淡苔白。以甘草瀉心湯加麥冬30克，幹姜用20克。七劑。分泌物明顯減少，連服約一個月，已不見咯出膿性分泌物，唯口幹吞咽困難。繼以大劑麥門冬湯調治。由于他的分泌物比較多，所以幹姜可以用多一點。

9、急、慢性的濕疹

病例1：鄭某75歲，糖尿病史20餘年，2010年2月初，頭部皮 疹，瘙癢。頭皮搔破後滲出液較多，門診考慮：糖尿病合并頭部濕疹感染，曾經用克林黴素、甲硝唑及氧氟沙星等抗生素治療，效果不顯。于2010年2月25日住院。3月2日查房。見患者皮損破潰，滲血明顯，與頭發膠結，瘙癢，疼痛更甚。囑把頭發剃盡，生理鹽水清潔創面。以甘草瀉心湯，幹姜用15克，加苦參15克、石膏90克、生地30克。十天。瘙癢止，滲出己無。出院，繼續服上方約一月。痊愈。

病例2：陸某，女，22歲，2010年12月初診，自訴有慢性濕疹病史3年，每因天氣變化及飲食不節發作，症狀加重，反複治療無效。刻診：全身散在皮疹，瘙癢難忍，皮疹潰破後有少量滲液，皮膚粗糙，雙下肢為甚，并可見大片色素沉着。甘草瀉心湯四劑，瘙癢及滲液均己減少。繼續服藥三個多月，濕疹無再複發。

10、慢性的荨麻疹

雖然此病沒有很多的汗出，我也用甘草瀉心湯。如果沒有表證，我就用甘草瀉心湯，加些石膏，有表證可以加麻黃。

11、帶狀疱疹

我覺得甘草瀉心湯治療帶狀疱疹效果蠻不錯。

這是一個很有名的越劇演員，她去廣西演出時，突然間，眼周發出了很長一塊疱疹，不能化妝。她就打電話給我，我就開了甘草瀉心湯給她。她就連續吃了幾天，效果也好。如果有痛，加麻黃。

12、痤瘡

暗瘡（痤瘡）可以酌情跟桂枝茯苓丸合用。

13、痔瘡、肛裂、潰瘍性的直腸炎

《金匮要略》說“蝕于陰為狐”，陰就包括二陰，所以痔瘡我就用這個方子，如果有血，就加止血藥。

由于時間關系，就說到這裡。謝謝！

翻譯：陳思雨 方檬丹 陳思雨

校對：王春穎 蘇雪貞