高炜:急性ST段擡高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）要點解讀...
急性ST段擡高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）要點解讀作者：高炜[1]
單位：北京大學第三醫院[1]
導語
急性ST段擡高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的嚴重類型，為緻死緻殘的主要原因。發達國家經過數十年規範化的心血管疾病預防，STEMI的發生率已明顯下降，而我國則呈現快速增長态勢。随着新的循證醫學證據不斷積累，歐洲心髒病學會、美國心髒病學會和美國心髒協會等先後對STEMI診斷與治療指南和抗血小闆治療指南進行了修訂。
令人欣慰的是近年來我國也已完成多個STEMI及相關大樣本流行病學調查和随機對照臨床試驗，胸痛中心和STEMI區域協同救治網絡更加完善，有了更多來自國人的證據和實踐經驗。中華醫學會心血管病分會及中華心血管病雜志編輯委員會立項修訂STEMI指南，以期提高我國STEMI的診斷和治療水平。
第十屆中華醫學會心血管病分會動脈硬化與冠心病學組組長高炜， 副組長張瑞岩、朱建華、楊麗霞、陳紀言，學組顧問沈衛峰教授等作為核心專家帶領學組成員在複習相關資料和研究進展基礎上，結合我國具體情況，對2015年“急性STEMI診斷和治療指南”進行了修訂和重新撰寫，高潤霖院士、韓雅玲院士、葛均波院士、霍勇教授、于波教授等中華醫學會心血管病學分會的數十位專家教授參與了多次的讨論。
2019.10.25“急性ST段擡高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）”全文發表在中華心血管病學雜志2019年第10期， 并配發了沈衛峰教授撰寫的“遵循指南，優化急性ST段擡高型心肌梗死的臨床管理”的專家述評。該指南是目前中國心血管界在冠心病，STEMI診斷和治療領域中的權威專家們共同努力的結晶。
伴随着指南的發布，我們特邀新版指南的通訊作者、北京大學第三醫院心内科高炜教授對指南主要内容進行解讀與述評。
2019 中國STEMI指南較全面的論述了STEMI的診斷和治療要點，主要包括：第一部分為診斷和危險分層， 強調STEMI患者管理從首次醫療接觸開始，應最大限度地提高再灌注效率。建議進行缺血風險和出血風險評估；第二部分着重介紹再灌注治療，包括治療策略、PCI、溶栓和CABG。第三部分：住院治療（藥物治療、特殊臨床情況患者的治療）及并發症處理；第四部分：臨床評估、預後判斷及長期治療。強調STEMI患者出院後應積極控制心血管危險因素，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心髒康複治療，以改善患者的生活質量和遠期預後。
下面就2019 中國STEMI指南要點進行解讀：
1 心肌梗死的定義
心肌梗死的定義與“第四版心肌梗死全球定義”一緻，即指急性心肌損傷[血清心髒肌鈣蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限值的99百分位值）]，同時有急性心肌缺血的臨床證據[5]，包括：（1）急性心肌缺血症狀；（2）新的缺血性心電圖改變；（3）新發生病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁節段運動異常的影像學證據；（5）冠狀動脈造影或腔内影像學檢查或屍檢證實冠狀動脈血栓。
但本指南主要闡述l型心肌梗死的診斷和治療，即由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小闆激活，繼發冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項心肌缺血的臨床證據。
2 診斷和危險分層
建議STEMI患者管理從首次醫療接觸（first , FMC）開始，早期診斷，早期治療，應最大限度地提高再灌注效率。應盡量縮短心肌缺血總時間，建立區域協同救治網絡和規範化胸痛中心是縮短FMC至導絲通過IRA時間的有效手段。
新指南強調對有持續性胸痛症狀但首份心電圖不能明确診斷的患者需在15~30 min内複查心電圖。與既往心電圖比較及結合臨床情況仔細判斷有助于診斷和鑒别診斷。
減少患者自身延誤，應通過健康教育和媒體宣傳，使公衆了解STEMI的早期症狀。教育患者在發生疑似心肌梗死症狀（胸痛）後盡早呼叫“120”急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估症狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI患者的預後。
減少院前系統和院内救治延誤，縮短自FMC至導絲通過IRA的時間。有條件時應盡可能在FMC後10 min内完成首份心電圖，提前經遠程無線系統或微信等将心電圖傳送到相關醫院，并在10 min内确診。應在公衆中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的延誤。院外心髒驟停複蘇成功的STEMI患者（包括未确診，但高度懷疑心肌缺血者），均應盡早通過院前急救系統轉運至有胸痛中心的醫院接受治療。
新STEMI指南建議對患者進行缺血風險和出血風險評估，且危險分層是一個連續的過程，應對高危STEMI有足夠的認知。
3 再灌注治療
早期、快速和完全地開通梗死相關動脈（IRA）仍是當今改善STEMI患者預後的重要措施，再灌注治療策略選擇的重點是如何盡早開通梗死相關血管，實現心肌血供，縮小心梗面積。再灌注治療時間窗内，發病＜3 h直接PCI與溶栓同效；發病3～12 h直接PCI優于溶栓治療，優選直接PCI。就有效的心肌再灌注治療而言，直接PCI是優選的方法，應在患者到達醫院前盡快啟動心導管室，并盡可能繞過急診室直接将患者送入心導管室行直接PCI。
新指南對STEMI介入治療的部分熱點問題也給出了建議。（1）合并多支血管病變的STEMI患者直接PCI時盡快開通IRA是臨床共識，但是否同時對非IRA病變進行血運重建，則取決于非IRA病變嚴重程度、供血範圍和操作的難易性。非IRA病變PCI時一旦發生嚴重并發症，則很可能危及患者生命。多支血管病變患者出院前應盡量完全血運重建，有助于改善遠期臨床預後。（2）直接PCI時不應常規進行冠狀動脈内血栓抽吸，但當存在較大血栓負荷時，可考慮血栓抽吸。（3）直接PCI時無複流的預防重于治療。
4 抗栓管理
STEMI的主要原因是冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕誘發血栓性阻塞。所有STEMI患者均應接受抗栓治療，并根據再灌注策略選用抗血小闆治療方案。新指南就PCI圍術期抗栓治療、溶栓後患者抗栓治療、特殊臨床情況的抗栓治療及出院後長期抗栓治療等均給予了較為詳盡的建議，并引用了多個來自中國的研究證據。STEMI患者DAPT的持續時間取決于患者存在的出血風險（建議采用－DAPT評分）和缺血風險（采用DAPT評分）。
5 風險評估和長期管理
新指南強調所有STEMI患者都應盡早評估短期風險，包括心肌損傷的程度，再灌注治療是否成功，LVEF以及是否存在不良心血管事件高風險的臨床特征。推薦使用全球急性冠狀動脈事件登記（GRACE評分進行風險評估。所有STEMI患者均應在出院前對殘餘缺血或存活心肌、長期風險進行評估。依據冠狀動脈造影、功能學評價或負荷試驗評估未完全血運重建患者非梗死相關血管是否需要擇期PCI及其治療時機（同次住院期間或擇期）。STEMI患者出院前，應根據風險評估結果制定詳細、清晰的出院後随訪計劃和指導，包括藥物治療的依從性和劑量調整、心髒康複、飲食和心理幹預、戒煙計劃等。STEMI患者出院後應積極控制心血管危險因素，規範藥物治療，進行科學合理的二級預防和以運動為主的心髒康複治療，改善患者的生活質量和遠期預後。
2019/10/26 17:08:55訪問數：3746
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