中西藥聯用最早記載于清末時期的《醫學衷中參西錄》[1]，之後中西藥聯用逐漸成為臨床治療疾病的主要手段，成為了中西醫結合的具體方式之一[2]。2018年9月國務院辦公廳發文“堅持中西藥并重，支持中醫藥事業發展”，中西藥聯用已近百年，随着中西藥合用的不斷普及，人們開始關注在聯用過程中産生的安全性問題。目前國内已有較多的相關研究結論，而且随着補充和替代醫學在國外的推廣和普及，國外也日益重視中西藥物之間的相互作用問題。二者的合理聯用可以起到協同作用，增強藥效、減少不良反應、擴大适用症範圍、減輕藥物劑量等，而不合理聯合用藥會産生拮抗作用，減輕療效，産生不良反應，甚至導緻藥源性疾病的發生。本文針對中西藥在聯用過程中存在的安全性問題進行分析，對聯合用藥産生不良反應的原因進行總結，并提出合理的用藥建議供臨床參考。

目前中藥在日常生活中的使用變得越來越普遍，作為藥物在臨床上的應用也更加廣泛[3-5]。中西藥聯用是指在患者治療過程中将中藥和化學藥結合使用，從而達到預期的治療效果。近年來，聯合用藥在臨床上非常普遍，常見中西藥聯用有單味中藥、複方制劑、湯劑或中成藥與化學藥并用等。

具體方式可以分為中藥＋化學藥、中藥＋化學藥聯用、方劑＋化學藥聯用等，其中中藥＋化學藥是指把中藥和化學藥放于同一處方或成藥中應用于患者，而中藥＋化學藥聯用是指在患者發病過程的不同階段，分别使用中藥和化學藥，提高對疾病的治療效果[6-8]。在配伍方式上，可以分為合方同用和異方同用2種。合方同用是将中西藥配伍同用于一個處方中，給藥途徑相同；異方同用是指雖然将某個或某些中藥與某種或幾種化學藥同用，但不應用于同一處方中，而是應用在2個或多個處方中，給藥途徑相同[9]。

1 中西藥聯用的優勢

中西藥合理應用的實例有很多，如複方岩白菜素片、維C銀翹片、消渴丸等中西藥複方制劑已經廣泛應用于臨床，其療效顯著，深受患者的喜愛[10]；中西醫結合治療幽門螺杆菌相關性胃病等[11]；逍遙散是一種補充和替代療法，已被廣泛用于治療失眠合并焦慮症，它的抗焦慮作用及其治療失眠的作用已得到藥理研究和臨床應用的有力驗證[12]；在腫瘤細胞的治療過程中，藥物的長期使用會導緻細胞的耐藥性，從而降低臨床療效，因此在臨床方面廣泛采用中西藥聯合治療，與單純化學藥治療相比，在減輕臨床症狀、降低不良反應、防止耐藥和複發等方面治療效果顯著[13-16]。

1.1 藥效互補和療效增強

中西藥聯用後能使治療效果提高，表現出顯著的協同作用[17-19]。如青蒿素與磷酸伯喹聯用，可以降低瘧原蟲的近期複燃率，抗瘧效果增強；相關研究顯示，天智顆粒與多奈哌齊聯用，對于阿爾茨海默病的治療效果比單純化學藥顯著提高，兩藥聯用不僅可以抑制乙酰膽堿酯酶的活性，還可以改善腦部代謝[20]；中藥是治療抑郁症常用的補充和替代醫學療法之一，研究表明，柴胡疏肝散在臨床上可以治療抑郁症，如果将其和草酸艾司西酞普蘭聯用，治療效果将比單用化學藥有所提高[21-23]；研究發現将益氣健脾為主的方藥應用于化療期間的患者，可以明顯增強療效、提高生存率以及改善生存質量[24]。但并不是所有的聯用都會起到協同增效的效果，隻有合理聯用才能相輔相成，達到相互取長補短的效果。

1.2 降低不良反應和擴大适用範圍

在配伍得當的情況下，通過中西藥聯用可以有效地将不良反應降到最低（表1）。還可以擴大藥物适用範圍，從而用于治療某些單獨用藥無法發揮藥效的疾病。如在腸惡性腫瘤治療過程中，單獨使用化學藥會産生很多的不良反應，在術後輔助治療過程中，聯合中藥使用可以有效減少并發症，提高患者的治愈率，達到預期的治療效果[34-35]；對于患有肝髒疾病的精神分裂患者，不能服用鹽酸氯丙嗪片，珍珠粉可以改善肝功能，兩者同時使用可以達到理想的治療效果[25]；

碳酸锂在治療過程中會伴随嚴重的胃腸道反應，如果服用的同時聯合複方中藥如姜半夏、白及、茯苓等，該反應就會有所減輕[26]；心可定有較好的擴冠作用，但作用時間較短，心可定與三七、赤芍、郁金配伍制成的舒心散沖劑治療冠心病、心絞痛的有效率可達87%，并且會延長作用時間；在化療過程中，聯用中藥制劑白術、黨參、菟絲子等，可以達到扶正抑瘤的治療效果[36]，不良反應可以在合理的中西藥聯用情況下得到減輕。在臨床上，中西藥配伍降低不良反應主要表現在以下幾個方面[31,37]：降低激素反饋抑制，預防反跳現象的出現；降低患者在腫瘤化療過程中的不良反應；防止服用某些藥物時産生的胃腸道、呼吸系統、神經系統的不良反應；防止肝功能損害。

1.3 減少藥物劑量和縮短療程

聯合使用化學藥和中成藥可以在一定程度上減少藥物劑量，縮短療程。如地西泮和苓桂術甘湯、抗癫痫藥和柴胡桂枝湯，患者同時服用過程中不僅可以降低化學藥的使用劑量，還可以降低患者的嗜睡症狀[38-39]。治療急性水腫型胰腺炎時，聯用清熱解毒、活血化瘀的中成藥，可以明顯縮短治療周期；六味地黃丸聯合糖皮質激素可以明顯降低後者的用量；珍菊降壓片可以治療各類高血壓，如果按照常用量計算，可樂定的使用量比單用時減少了60%[40]，在疾病治療方面，中西藥聯用可以達到治标治本、相輔相成的作用，從而幫助患者恢複健康。在用藥效果方面，化學藥能夠對症治療，能較快的起效，但會伴随着較嚴重的不良反應，而中藥是在整體上進行調控，相比化學藥而言起效較慢，不良反應較少，因此中藥和化學藥在有效合理的聯合時才能獲得理想的治療效果[41-42]。

1.4 促進藥物的吸收和免疫調節

醫生在對患者采用中西藥聯用的過程中，可以根據患者自身的身體狀況進行适當的調整，使藥物能夠得到更好的吸收。維生素B12、灰黃黴素等藥物，與砂仁、陳皮以及木香等可以使胃腸蠕動減慢的藥物聯用，可延緩其在小腸内停留時間進而促進藥物的吸收，從而達到預期的治療效果[27]；扶正中藥如十全大補湯與化療藥相結合，一方面可以促進患者對藥物的吸收，另一方面可以殺死癌細胞，提高患者的化療耐受[43]；茵陳蒿及含茵陳蒿的複方與灰黃黴素聯用時，後者的抗真菌作用可以得到增強，而茵陳蒿中所含的羟基苯丁酮可以刺激體内膽汁的分泌，促進藥物的吸收[44]。

2 中西藥聯用的風險

在臨床應用中，中藥與化學藥共同應用的情況已非常普遍，合理的中西藥配伍會增強藥物的療效、降低不良反應，但對于中醫和西醫的學習是在分體系的情況下進行的，在臨床實踐中對于聯合用藥的研究還處于初步探索階段，醫師也相對缺乏中西藥配伍的相關知識，此外，對于中西藥的配伍目前仍然缺乏調查統計。因此，存在的一些不合理配伍應用會降低療效[45-46]，産生不良反應[47]，更嚴重者會引發藥源性疾病[48]。因此，聯合用藥存在一定的風險，要加強中醫藥不合理配伍的調查研究。主要從藥動學及藥效學方面具體分析産生該現象的原因[49-50]，如表2所示，列舉了中西藥聯用存在的風險及實例。

2.1 藥效學相互作用

藥效學主要是研究藥物對機體的作用及作用規律，聯合用藥時中藥和化學藥之間産生的藥理或毒理作用不同。若中藥和化學藥具有相似的毒性作用，聯用則會産生增毒作用，此外，有些藥物聯用還會誘發過敏反應。若中西藥聯用出現拮抗作用，二者聯用的治療效果會小于單個用藥，同時在用藥後會出現不良反應。

麻黃及含有麻黃堿成分的中藥可以作用于心肌β受體而使其興奮，加強心肌收縮力，導緻洋地黃、地高辛等強心類藥物毒性增加，二者聯用時就會出現心率失常、心衰等現象[50]。含鈣較多的中藥與洋地黃類藥物聯用時，會使洋地黃類藥物的毒性增強[49,55]。含有汞類的中藥在與碘化鉀聯用時，碘化鉀中的碘離子會與汞離子在體内發生氧化還原反應，生成有劇毒的碘化汞，使機體發生嚴重的不良反應[43]。

乙醇及水楊酸均會對胃腸道産生刺激作用，含有乙醇的藥物與阿司匹林、水楊酸類藥物聯合應用後會加強刺激性，嚴重時會出現胃腸出血[48]。含有糖皮質激素樣成分的中藥與水楊酸類藥物聯用後，會産生不良反應。如甘草會在人體内經過多種酶的作用後水解生成的糖皮質激素樣物質葡萄糖醛酸和甘草次酸，促進體内胃酸分泌，降低胃腸道的抵抗

力，而水楊酸對胃腸道刺激性增加，産生腹瀉、胃腸出血、嘔吐等不良反應[38]。

在聯合用藥時，要更多的去關注中西藥的藥效成分，藥物之間産生的藥效作用是否是有利于疾病的治療，注意用藥的合理性、安全性，減少不良反應的産生[56-57]。

2.2 藥動學相互作用

在藥動學方面，中西藥聯用會影響藥物在體内的吸收、分布、代謝和排洩過程，從而導緻藥物在體内的一些藥動學參數發生變化，如半衰期、藥物的血藥濃度。在體内，不同藥物與血漿蛋白的結合率也是不同的，因此血藥濃度會發生變化，可通過動力學參數的改變來影響藥物的治療效果[58]。

2.2.1 影響藥物吸收

中西藥聯用後，會影響體内胃腸道pH值以及藥物在體内溶解速率，從而改變藥物在體内的吸收程度[59]，主要表現在2個方面：一是藥物的透膜吸收，二是藥物在胃腸中的穩定性。碳酸鎂、氫氧化鋁等制酸類藥物的服用，會改變胃部的pH值，影響含有機酸類成分中藥的吸收。含酸性成分的中藥及制劑與含堿性成分的化學藥或含堿性成分的中藥及制劑與和含酸性成分的化學藥聯用時，會發生酸堿中和而影響吸收。

2.2.2 影響藥物的分布

藥物的分布主要與藥物和血漿蛋白結合的能力有關，在聯合用藥時會導緻藥物與血漿蛋白之間的結合率減低，導緻藥物中的成分呈現遊離的狀态，使得藥物的效應減弱，導緻了不良反應的發生[60]。

2.2.3 影響藥物的代謝

肝髒是人體内進行藥物代謝的主要器官[61]，肝髒中含有一種名叫肝藥酶的藥物代謝酶，主要通過改變它的代謝能力來影響藥物的代謝。白芷富含呋喃香豆素類化合物，其提取物會抑制肝藥酶的代謝，在與硝苯地平聯用時，會抑制後者的代謝，使血藥濃度升高，增加藥物的不良反應。炮制後含有大量乙醇的中藥如酒地黃、酒當歸等，會不斷增強肝藥酶的活性，從而增強化學藥在體内的代謝功能，使半衰期降低，進而降低藥物的治療效果。

2.2.4 影響藥物的排洩

體内藥物的排洩不僅主要通過腎髒來進行，而且也可以通過膽汁進行。在腎小管濾液中，大多數的弱酸性、弱堿性藥物一部分以解離型的形式存在，一部分以非解離型的形式存在。藥物在腎髒内排洩速率的變化主要取決于藥物在體内重吸收的程度，而藥物的解離程度在這個過程中起重要作用，因此應着重考慮腎小管内尿液酸堿度這一重要因素[62]。如一些中藥及其制劑中含有有機酸類成分，在和磺胺類藥物聯用時，由于磺胺類藥物會在人體内進行轉化，部分藥物會轉化生成乙酰化合物，在酸性尿液中就會造成腎及尿路損害[62]；奎尼丁不适合與含堿性成分的中藥聯合應用，否則會導緻尿液堿化，引發奎尼丁中毒現象[63-64]。

3 中西藥聯用風險産生的原因

3.1 理化性質發生改變

3.1.1 生成沉澱和難溶性的絡合物

含有某些重金屬或金屬離子的中藥或中成藥，當與一些具有還原性成分的化學藥聯用時，會使藥物的理化性質發生改變，影響藥物在胃腸道的穩定性，影響吸收[65]。含有鈣、鎂、鐵、等金屬離子的中藥與四環素類抗生素共同服用時，二者形成的絡合物在體内的溶解度較小，在胃腸道内不容易吸收，會降低四環素類抗生素在體内的藥效[66]。除四環素類抗生素外，金屬離子還會與左旋多巴形成絡合物，與喹諾酮類抗生素結構中的羰基、異煙肼結構中肼類功能團形成不溶性的螯合物，影響吸收，降低了藥物的生物效應，降低藥物療效[60]。

含大量鞣酸的大黃、山茱萸、地榆會與多種抗生素如利福平、四環素紅黴素聯用，鞣酸會和抗生素成分在體内生成鞣酸鹽沉澱物，影響吸收并降低療效。含鞣酸類成分中藥也不可與澱粉酶、胃蛋白酶合劑等含蛋白質，以及含金屬離子的化學藥聯用，前者由于鞣質易與蛋白質中的胺鍵和肽鍵結合，形成不易被胃腸吸收的氫鍵絡合物，而後者由于同服後會結合生成沉澱，導緻機體難以吸收藥物使得療效降低[67]。

在黃酮結構中，如果存在鄰二羟基或3、5位羟基，易與金屬離子形成絡合物。槲皮素屬于黃酮類成分且為五羟基黃酮類，因此含有槲皮素成分的中藥與含各種金屬離子的化學藥，如硫酸鎂、硫酸亞鐵聯合應用時，會形成絡合物，影響吸收，從而影響治療的效果[68]。

3.1.2 pH值發生變化和發生酸堿中和反應

含酸性成分的中藥與含堿性成分的化學藥或含堿性成分的中藥與含酸性成分的化學藥在聯用時，會在體内發生酸堿中和反應，降低藥物的療效[45]。酸性中藥（五味子、女貞子）及中藥制劑（六味地黃丸）在與氫氧化鋁、氨茶堿等堿性的化學藥聯用時，會發生中和反應，出現藥效降低甚至失效的現象。堿性（酸性）藥物會改變胃腸pH值，影響酸性（堿性）藥物吸收及療效的發揮。琥乙紅黴素、磺胺類藥物在堿性條件下與含酸性成分的山楂、六味地黃丸同時服用，會因pH值改變而影響療效[68-70]。

3.2 重複用藥

重複用藥會使藥物中某些成分服用過多而加大藥物的不良反應，嚴重時危及生命。如含消化酶的中成藥與多酶片配伍應用，會産生重複用藥的現象，含有消化酶成分的中藥中所含的酶及存在的一些有益微生物都會被多酶片破壞，使藥效降低。

中西藥聯用是一個比較複雜的問題，應當充分了解藥物的藥理作用、用藥後的藥效作用，合理的進行聯用，深入研究中西藥相互作用機制和臨床療效，在臨床應用中增強療效、減少不良反應的發生，避免藥物聯用産生不良反應，使得中西藥聯用發揮更好的作用[71]。

3.3 患者自身因素

就診患者的自身情況和病情各有不同，老年人的免疫力功能低下，體質漸漸衰退，發病病情複雜，在中西藥聯用治療病症時，更易發生風險，産生不良反應。過敏性體質者同樣易于使藥物在體内産生不良反應[72-73]。

中藥品種如人參、西洋參、鹿茸等具有滋補與保健功效的藥物，以中老年為主的大部分人群，為滋補身體，自行到藥店購買補益類中藥，在服用過程中由于知識儲備有限導緻不合理用藥現象的發生[38]。

4 中西藥聯用的相關建議

臨床醫師和藥師應該不斷加強對藥物知識的積累，重點研究中成藥的配伍禁忌。很多醫生尚未意識到中藥-西藥相互作用的潛在風險[74]，不能對中西藥複方制劑的理化性質全面掌握，導緻某些成分的重複用藥，造成患者服用劑量過大引發不良反應[75]。黃欽華等[76]在對中西藥房的30 266張處方進行統計分析中發現，處方中存在的主要問題是中西藥成分的重複使用。因此臨床醫生應該不斷拓展知識面，不斷地完善知識體系。

醫院内應建立完善的中西藥聯用的管理和監督體系[77-78]，對于不常用的配伍，在開具處方時應及時參考文獻，确保用藥安全性後再用藥，杜絕盲目用藥現象。此外，要對醫師開具的處方進行審核并給出合理的意見。由于老年人機體系統的特殊性，可影響藥物在體内的過程[78-80]，因此在中西藥物聯用時應高度重視特殊人群的用藥安全。按照中藥方劑中君、臣、佐、使的原則與化學藥進行合理配伍，标記和總結容易發生不良反應的藥物，借助大數據，更好的監督和管控藥物[81-83]。

5 結語與展望

本文主要是從藥動學和藥效學2個方面分析中西藥聯用時存在的風險。藥動學會影響藥物在體内動力學參數的變化，從而影響聯合用藥時的治療效果，因此臨床聯合用藥前應該慎重考慮這一重要因素。研究中藥在體内的變化過程比較困難，從化學藥的藥動學變化過程入手相對容易，研究中西藥聯合應用時的相互作用能夠為疾病的臨床治療提供可靠依據。保障患者安全是臨床研究和實踐的核心價值，目前，中西藥聯用存在一個問題，即難以真實反映中藥臨床安全性，應将核心指标概念引入到中西藥聯用臨床安全性評價中，将臨床安全性評價和有效性評價放在同等的位置進行考慮[84]。此外，中西藥聯用評價還需引入風險管理或評價的理念，将可能存在的用藥安全風險分層次管理，以保證中西藥聯用的合理性。

關于中西藥聯用的研究将會是一項複雜艱巨的工作，在現有研究的基礎上，開展中西藥聯用的臨床藥學檢測和觀察，利用現代化技術，收集相關資料，使中西藥有機地結合起來。中西藥聯用将變得更加科學化、規範化、合理化，更加有利于中西藥聯用的發展。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

參考文獻（略）

來 源：徐振娜，趙逸卿，陳思宇，李遇伯，蔡 挺．中西藥聯合用藥的優勢及風險分析 [J]. 中草藥, 2023, 54(2):408-415.