内鏡粘膜下剝離術（ESD）
内鏡粘膜下剝離術（ ，ESD）是在内鏡下黏膜切除術（EMR）基礎上發展而來的新技術，内鏡下使用高頻電刀與專用器械，将胃腸道＞2cm的病竈（包括胃腸道早期腫瘤）與其下方正常的粘膜下層逐步剝離，以達到将病竈完整切除的目的。
一ESD的優點
ESD 是一項先進的内鏡技術，可以實現對胃腸道表淺病變的治愈性切除，在避免外科手術及保留器官的同時，對病竈進行切緣陰性的整塊切除。
與傳統的 EMR 相比，它的優點在于可以對直徑大于 2cm 的病竈進行整塊切除，避免分片切除，進而避免局部複發。
整塊切除病竈後可以對其進行組織病理學分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表淺病竈大小、位置及是否存在纖維化，ESD 均可對其切除，但是上述優點是以穿孔、出血等風險增加及手術時間較長為代價的。
它具有以下優點：
1、創傷小、不改變消化道結構、避免外科手術風險及減少術後生活質量下降等優點；
2、患者可接受多個部位多次治療；
3、使醫生獲得完整的組織病理标本以供分析；
4、對于面積較大且形态不規則或合并潰瘍、瘢痕的腫瘤進行96%以上的切除率，以減小複發概率。
5、在療效評估上，也是非常樂觀，據相關研究顯示：
總之，ESD是一種經濟、安全、可靠的治療消化道淺表性病變的方法。
二ESD的适應證
1、消化道巨大平坦息肉
直徑大于2 cm的胃腸道寬基息肉和無蒂息肉
2. 胃腸道早癌
ESD治療消化道早期腫瘤的适應證為無淋巴及血行浸潤、轉移，無論病竈位置及大小，均能應用ESD切除。
在日本，ESD已被确立為上消化道早期腫瘤内鏡切除的标準方法。
目前 ESD 治療早期胃癌适應症為：
（1）分化型黏膜内癌、無潰瘍發生；
（2）潰瘍、分化型黏膜内癌，病變直徑
（3）sm1浸潤分化型腺癌，無潰瘍發生，無淋巴即血行轉移，病變直徑小于30mm；
（4）低分化型黏膜内癌，無潰瘍發生，病變直徑
對于年老體弱，有手術禁忌證或疑有淋巴結轉移的黏膜下癌可視為相對适應證。
3. 消化道粘膜下腫瘤
消化道粘膜下腫瘤（SML）是指一大類消化道上皮以下組織起源的實體腫瘤，包括平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤、神經源性腫瘤、類癌、異位胰腺、囊腫、靜脈瘤等，對于直徑＞2 cm的粘膜下隆起需ESD治療。
表 1 胃癌 ESD 治療的适應症
表 2 結直腸病變 ESD 适應症
三ESD的禁忌症
1、病變隆起試驗陰性（基底部注射生理鹽水後局部無明顯隆起），提示病變基底部的黏膜下層與基層間有粘連，腫瘤可能已浸潤至肌層組織。
2、心髒、大血管手術術後服用抗凝劑、血液病、凝血功能障礙者，在凝血功能沒有得到糾正前，嚴禁ESD治療。
3、 ESD在腫瘤剝離過程中技術難度高，耗時較長，清醒狀态下患者難以耐受，手術過程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等。一般手術在全麻、氣管插管的狀态下進行較為安全。
四ESD的準備
1、ESD的常用物品
常用物品：
消化道治療内鏡、高頻電發生器、針式切開刀，末端絕緣手術刀(IT刀)、鈎形電刀、圈套器、透明帽、熱活檢鉗、氩氣刀、金屬钛夾、注水泵等；
常用的粘膜下注射液有：
生理鹽水，20%葡萄糖溶液、甘油果糖，生理鹽水稀釋四倍的透明質酸鹽、甘油稀釋四倍的透明質酸鹽，纖維蛋白原，1:腎上腺素，1:20000靛胭脂等。
2、ESD的術前準備
五ESD的基本步驟
基本步驟如下圖所示：
下面詳細講解：
1.标記：
應用針形切開刀或APC于病竈邊緣0.5-1.0cm進行電凝标記。
2.擡起：
于病竈邊緣标記點外側進行多點粘膜下注射，每點約2ml，可重複注射，直至病變明顯擡起。上消化道黏膜下注射原則先肛側後口側。下消化道黏膜下注射先口側後肛側。
3.切緣：
應用針形切開刀、HOOK刀、IT刀沿病竈邊緣标記點切開粘膜。緣切開時會引起出血．一旦出血要及時處理，可用治療器械電凝止血或熱活檢鉗電凝止血；邊緣切開過深時，會造成切開部位穿孔，可應用金屬夾夾閉，不必終止ESD治療。
4.剝離：
應用IT刀或HOOK刀沿切緣對病變黏膜下層進行剝離，切除病變以大頭針固定後送病理檢驗。
5.創面處理：
完整剝離病竈後要對創面進行處理，對出血點要進行止血：
面積較大或侵犯層次較深的創面，要應用金屬夾夾閉，防止術後穿孔的發生。
六ESD的并發症及其處理
1、出血：
出血多發生在術中或術後 24 h 内，操作中黏膜下反複足夠注射有助于預防 ESD 術中出血；剝離過程中，少量滲血可直接用０.９％ＮａＣｌ溶液或２％冰去甲腎上腺素溶液沖洗，微小的出血可通過電凝治療，大血管選用熱活檢鉗燒灼，必要時可使用金屬夾進行夾閉治療。
在 ESD 術後應對創面所有裸露的小血管進行處理，必要時金屬夾夾閉創面，在創面處理時應特别注意，尤其是位于固有肌層病變，切除後殘餘的肌層非常薄，使用 APC 對創面血管進行電凝時易造成穿孔。現不主張以 APC 方式進行創面血管的處理。
術後常規應用質子泵抑制劑( 靜脈點滴) 3 d，可有效降低遲發型出血的幾率，口服8周，可促進潰瘍面的愈合。
2、穿孔：
較小的穿孔可采用金屬夾夾閉并留置胃管觀察，穿孔較大内鏡不能閉合創面，或同時合并出血，應及時中轉腹腔鏡修補穿孔創面。
内鏡下金屬夾夾閉後的穿孔，經内科保守治，如胃腸減壓、禁食水和 PPI 治療後愈合，極少數較大穿孔需外科手術治療。避免術中發生消化道穿孔最重要的一點是在ESD 術中始終保持操作視野清晰。
3、狹窄
狹窄形成主要是食管 ESD 後的并發症，也可能見于胃贲門及幽門前區 ESD 術後。
切除病竈的面積及周長與狹窄形成的風險高低有關。食管環周 ESD 術後的狹窄發生率接近 100%。ESD 術後導緻的狹窄可通過應用激素以預防，治療可通過食管擴張。
七ESD的術後護理
1、做好患者複蘇護理，做好交接班;
2、 病理标本及時送檢;
3. 囑患者嚴格卧床休息24h，避免大幅度活動，觀察有無發熱、心悸、冷汗、腹痛、便血等感染及出血并發症;
4、術後禁食 48‐72h，然後改為溫涼流質（米湯、面湯，牛奶等），逐漸過渡到半流質飲食（軟面條、粥等），禁食粗糙辛辣食物，半月内避免重體力活動，出血且創面較大患者延長禁食時間，遵醫囑給予營養、抗感染、制酸藥物應用;
5、ESD術中使用的金屬夾會随着創面的愈合而自行脫落排出，做好患者解釋，消除患者顧慮。手術創面會形成潰瘍，一般 1 ～ 2 個月後完全愈合，囑患者定期複查随訪内鏡。
6、術後病理為高級别上皮内瘤變、粘膜内癌、粘膜下層淺層癌有局部殘留及複發風險需密切随訪！間隔3月、6月、12月、1年、1年、1年共6次随訪，必要時追加腹部增強CT，如有局部複發可以及時内鏡下切除！
供稿：潘西川
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