宣武CRC星期五丨心腦同時梗塞，怎麼辦？

所謂“星期五”

一直以來，還是挺喜歡寫一些病例的分析，能夠深入到每一個病例可能是做醫生最滿足的事情。如果能夠分享出來，讓大家都提出一些思路，就更加幸福了。

今年，我們新的團隊成為神經内外科的MDT團隊(腦血運重建中心 ,CRC)，增強了實力，增加了新的成員，因此每個人也都會“運動”起來，每兩周在會推送一期小文章， 記錄工作心得、病例分析、文獻思考，甚至是人生感悟。就當是随口說一說，喜歡的請關注一下，不喜歡的也歡迎吐槽，無論好壞，都是我們成長的足迹……

——焦力群

本期病例是位58歲男性患者，因8月前突發心前區疼痛不适，并很快出現左側肢體無力，在外院就診。冠脈造影提示：左主幹加三支病變，更适合冠脈搭橋手術（CABG），出于應急給予右冠藥物球囊成形治療；發病1個月後，外院腦血管造影顯示：右側ICA起始部接近完全閉塞、左側ICA重度狹窄伴潰瘍斑塊。

原本準備搭橋手術的心外科醫生猶豫了，好像卒中風險有點大吧？還是進行藥物治療吧。從此，病人和家屬開始了漫長的求醫之路。

先治心髒還是先治腦？亦或是同時進行？

冠脈是搭橋還是支架？

頸動脈采取CEA還是CAS？是做左側還是右側？

奇葩的是，幾乎每個醫院的不同專業醫生都給出了不同的建議，而且每一個建議都很有道理

。

↓讓我們從頭仔細看看這個病例吧↓

No.1

冠脈和心髒情況：

冠脈造影顯示彌漫性狹窄病變（其實我也看不太懂），左主幹在前降支、回旋支分叉前長段的鈣化性狹窄＞90%，前降支近中段處有長段的鈣化性狹窄＞90%，第一對角支開口狹窄＞90%，回旋支相對細小，但中段仍有長段狹窄＞90%，右冠第一彎後原有90%局限性狹窄，于外院進行藥物球囊擴張後狹窄基本解除，但後降支開口處及後降支中段仍有85%-95%狹窄。總體而言，冠脈的狹窄多位于分叉處，狹窄程度重，彌漫鈣化長段病變，是不适合進行介入治療的；

心電圖顯示下壁導聯病理性Q波一次性心肌缺血，ST-T改變；

超聲心動圖顯示左房輕度擴大，左室壁節段性運動異常，主動脈瓣、二尖瓣鈣化，左室舒張功能減低；

心肌酶陰性。

No.2

腦組織情況：

CT和MRI顯示右側分水嶺區域和皮層梗塞，提示血流動力學不足，但可能也有栓塞機制；

腦部PWI檢查顯示右側半球缺血非常明顯。

No.3

腦血管情況：

右側ICA極重度狹窄，高分核磁管壁成像提示右側ICA顱外段管腔基本通暢，存在明顯的負性重構。

左側ICA重度狹窄，高分辨率核磁顯示纖維帽完整，斑塊内有脂質池；從側支代償的評價來看， 環的代償是沒有的，造影和超聲均證實前後交通動脈沒有開放。

No.4

其他情況：

患者有多年高血壓、糖尿病史；明确的胃十二指腸球部潰瘍，既往有出血史，這也是當初急診發病時，心内科醫生未行支架的主要原因。

我們能做什麼呢？

1.

冠脈介入治療：

包括支架或球囊擴張成形，優點是微創，基本不影響頸動脈或腦組織的供血，但三支病變的确是不适合介入治療的。

2.

冠脈搭橋手術：

這是針對三支病變的最佳選擇，包括體外循環或“不停跳”搭橋，但頸動脈的情況能耐受這樣的操作嗎？這兩種技術又該如何選擇呢？

3.

頸動脈支架治療：

對于頸動脈狹窄而言，CAS與CEA具有類似的療效和安全性，但心梗的發生率遠低于CEA，但我們該先做哪一側？還是同時做？右側CAS技術上可行嗎？

4.

頸動脈内膜切除手術：

CEA是頸動脈狹窄治療的“金标準”，但合并這樣的冠脈情況，手術風險會不會很大呢？先做哪一側？

從不同手術、不同部位、不同時期幾個方面，我們可以獲得諸多選擇，但每一個選擇都與風險并存

。

治療決策

在經過與心外科的商讨後，我們決定先行左側頸動脈狹窄的CAS治療，二期心外科行CABG，三期再行右側頸動脈的CEA治療。但是，手術預案被組内讨論斃掉了

。

再次多科室MDT讨論：

先從疾病風險入手：從神經科角度而言，左側頸動脈狹窄具有最小風險，因為左側半球的灌注相對還可以，而且纖維帽完整，近期發生栓塞的幾率較低，我們暫時把左側頸動脈狹窄放到最後一步考慮。右側頸動脈狹窄因為其極重度狹窄的特性，以及患者的胃十二指腸潰瘍病史，優先考慮CEA治療，那剩下的問題就是CEA與CABG的順序問題了，兩者聯合還是分期手術？

再從手術風險來考慮：如果分期手術，每個科都是按照自己原有的習慣工作，很熟悉，但如果CEA時出現心肌缺血，我們怎麼辦？如果同期手術，有哪些準備工作可以最大程度降低風險呢？

此時，MDT的優勢就體現出來了，血管超聲科華揚主任、心外科李洪利主任、麻醉科葉偉光醫生和我們一起制訂了最終的手術方案：

1

手術開始前：心髒外科準備好體外循環設備，一次性完成兩個手術所需入路的鋪單，備好手術切口部位，一旦麻醉或CEA過程中出現不可逆性心肌缺血，可以在20分鐘之内建立體外循環一次性心肌缺血，保證患者生命安全；

2

全程TCD監測腦血流：雙側半球血流均予以監測，麻醉、CEA、CABG、麻醉複蘇全過程進行監測，随時反饋調整；

3

先行CEA：減少對球部的操作，盡量保證術中心率血壓穩定，術後根據TCD結果适度調整血壓，如果血流過高，采用局部壓迫，杜絕過低降壓；

4

行CABG：首選常溫心髒不停跳冠脈搭橋術，但如果CEA術中出現急性心肌缺血，則應急采用全身低溫心髒停跳體外循環下手術，因為心肌缺血狀态下盡快停跳是對心肌最大的保護措施，全身低溫又可同時兼顧到腦保護，萬一CABG術中出現左側半球缺血，我們可以通過預置的股動脈鞘，在10分鐘内完成左側CAS，改善腦部供血；

5

術後監護：患者的陳舊腦梗塞不但遺留有左側肢體肌力差，很主要的是咳嗽反射較差，這對心髒術後有時是危及生命的，因此術中要盡可能做好肺保護，再血管化完全使心功能盡快盡好的恢複，術後盡早撤除呼吸機，盡早指導患者下床活動，增加肺部的物理治療。

手術細節

CEA術中分離和切開動脈時，均沒有心率和血壓的波動；頸動脈阻斷後，MCA血流從23下降到20，斑塊切除後，複查造影顯示遠端有負性重構，但血流是通暢的，開放血流後，MCA血流高達68，高于術前近3倍，後壓迫頸動脈使之降低到43，搏動性很理想；整個過程收縮壓一直維持在左右。

擔心的意外沒有發生，心外科李洪利主任還是選擇了常溫心髒不停跳冠脈搭橋，不使用體外循環，讓患者處于生理血液循環狀态，重要髒器均能夠得到較好保護，沒有血液破壞，術中術後血液丢失也更少。針對該病人，李主任選取胸廓内動脈橋，4支搭橋，以保證完全再血管化，全部冠脈吻合口用8-0滑線完成，同時，整個術中完全依靠術者團隊調整體位來完成吻合，幾乎沒有搬動心髒的動作，從而使得整個CABG術中的血壓始終非常平穩（術前麻醉科葉偉光醫生計算确定了血壓窗，要求維持在140-100/60-之間）。

從麻醉開始一直到複蘇，血管超聲科李娜醫生始終在進行TCD監測，根據變化不斷請示華揚主任，并與麻醉科葉偉光醫生密切交流，術後8小時，葉偉光醫生在經過心肺的細緻評估後，拔除氣管插管，術後24小時即轉入普通病房。手術全過程7小時，出血量200ml。

不一樣的文獻數據

冠脈與頸動脈共患狹窄是一個很棘手的問題，據統計，在準備實行CABG的患者中，合并頸動脈狹窄的發生率高達6-14%，這兩個問題如何解決？誰先誰後？亦或同時？其實已經困擾醫生們多年，早在上世紀60年代，就有醫生開始嘗試在CEA同期進行CABG的治療方式，國内也有部分單位在近些年開展了這樣的工作，但這個手術方式直到今天都是充滿争議的。

德國學者在2010年啟動了研究，這是一個在德國和捷克開展的多中心、前瞻性随機對照研究，旨在對比CABG+CEA與單獨CABG的安全性，很可惜，由于病例納入過慢，試驗經費被撤回了

，通過已納入的129例病例顯示，CABG+CEA的卒中率是18.5%，而單獨CABG則為9.7%，似乎聯合手術不太妙啊。

随着CAS日益成熟，多個CEA與CAS的對照研究提示，CAS發生心梗的幾率顯著低于CEA，因此很多學者開始在CABG術前或同期改用CAS，以期獲得更好的預後。今年6月剛剛被 of 雜志接收的一篇Meta分析，篩選納入了5個研究，共16712例病例，來比較CABG+CEA與CAS然後分期CABG的兩種治療方式，結果顯示，兩種方式在圍手術期卒中、TIA、心梗方面沒有差異，但CABG+CEA的術後30天内死亡率顯著增高，結果又是不妙呢。

也正因為目前治療方式的争議，實際臨床實踐中也有了更多的不同選擇，2017年，紐約的 N. 醫生從全美住院病人數據庫中，調取了2004-2012年，在同一住院時間進行的CABG和頸動脈狹窄治療病例，共計22501例，其中包括：15402例CEA+CABG，6297例CEA分期CABG，802例CAS分期CABG。從時間趨勢上看，CEA+CABG是在逐漸減少的，而從臨床結局來看，CEA+CABG還是死亡率最高的，CAS分期CABG的死亡率最低，但卒中率略高。

從上述文獻可以看出，CEA+CABG其實并不是這類疾病的最佳選擇，我們也沒必要等待下一個RCT的研究，因為這一類患者本就是情況各異，細微的差别就決定了不同的治療選擇，很難做到臨床試驗入選标準的同質性，最終還是要依靠個體化治療。

一個比較棘手的病人，在有驚無險中完成了治療，正因為術前讨論和決策的過程中是“有驚”的，才保證了手術的“無險”。

回頭想想，最關鍵的技術可能是：全程腦血流監測、全程穩定麻醉、心髒不停跳冠脈搭橋，而我作為第一術者，反倒是最沒用的了

。其實每一個技術都不是無法完成的，冠脈搭橋同期CEA也不是什麼新鮮的技術。這個病例給我的震撼在于MDT的診治形式：每個學科都把自己理解的最大風險和需求提出來，再由其他學科幫助解決，從而圍繞着病人的利益形成真正的一個團隊；正如西天取經的師徒四人，師父專職念經，猴哥管着開路，老豬負責抱怨，沙師弟專心挑擔子

；而傳統的會診方式，則是以一個學科為主導，如三頭六臂的哪吒，看似威風八面，其實在對戰中，力量還是局限在一點的。

專家點評

焦力群：

主任醫師，教授，首都醫科大學宣武醫院介入放射科主任兼神經外科副主任。國家重點研發計劃首席科學家。統率宣武醫院腦血運重建中心，以期達到神經内、外科的真正融合，手術與介入的優勢互補。

評語：

王亞冰主任的這個病例是比較有代表性的，其實我們神經科和心髒科都有很多這樣合并狹窄的病例，甚至遠高于我們的想象。由于大多被忽視，所以我們會遇到圍手術期心梗，心外科則遇到圍手術期卒中，為防止這樣的不良事件發生，依靠的不僅是自己的技術，更重要的是學會從其他學科角度看待自己最熟悉的疾病。

我同意亞冰最後的話語，這類疾病真的不需要RCT研究，而是依靠MDT團隊來制定個體化治療方案。記得上一例與李洪利主任合作的病例，是在雜交手術室，我們先做CAS，然後他們再進行CABG，同樣是不停跳搭橋手術。之所以不同，在于上一例病例CAS風險很低，也沒有胃十二指腸潰瘍等禁忌，也就沒必要強求CEA了，對于大部分該類患者，我個人更傾向于優先考慮CAS+CABG同期治療。

一個複雜的病例得到成功治療，整個團隊都是非常高興的，也是對這個平均年齡在40歲左右的年輕團隊最大的鼓勵，葉偉光穩定的麻醉技術、李娜負責任的術中監測、李洪利成熟的搭橋技巧和亞冰細緻的顯微CEA技術，無一不體現出個人的能力和所屬學科的健康發展；但最重要的，還是每個學科虛懷若谷的接受兄弟學科的長處，形成MDT團隊，這樣的機制和架構恰恰是宣武醫院的一貫風格，也是我們最大的财富。

王亞冰

博士學位，師從于淩鋒教授，曾留學法國，現任首都醫科大學宣武醫院神經外科副主任醫師，缺血專業組主診組長，對于缺血性腦血管病而言，是手術和介入治療的雙面專家，每年在宣武醫院完成各類手術和介入治療超過400例。作為骨幹參與國家科技部十二五、十三五研究，主持完成了國内顱内動脈狹窄介入治療的多中心大樣本隊列研究—，先後發表10餘篇SCI文章，其中，2018年完成藥物塗層球囊治療椎動脈狹窄的國際首例報道，發表在權威的JACC雜志。

李洪利

副主任醫師，宣武醫院心外科主任，北京醫師協會心髒大血管外科專業委員會委員，北京醫療事故鑒定專家。從事心髒外科臨床工作近20年，完成心髒外科直視手術3000餘台，對心髒不停跳搭橋等新技術尤為擅長，發表SCI及統計源期刊專業論文10餘篇，目前每年醫學本科生及研究生教學8學時。

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