頭暈伴心慌3月餘
作者 林佳明中醫
2022-11-11
【接診情景】
程某，女，52歲。
主訴：頭暈伴心慌3月餘。病史概述：患者因淋巴癌手術後又化療6次，身體虛弱，整天乏力沒精神，近3個月來出現頭暈、頭重腳輕、動辄心慌等症狀，曾服過西藥，也服過20多劑湯藥治療，症狀改善不明顯。
刻診：精神差，面色萎黃虛浮，頭暈，頭重腳輕感，心慌，動辄加重，稍有胸悶，頸部強硬難受不适，怕風、怕冷，無發熱，無頭痛身痛，出汗較多，皮膚瘙癢無定處，納可，但不敢多食，食後腹脹難受，感覺像食物塞在胃内不消化、不下排，飯後嗳氣較多，口苦，咽幹，口渴欲飲溫水，心煩焦慮，眠差，大便2天一次，頭幹結後可成形順暢，小便可，左下肢踝部凹陷性水腫，雙手大魚際蒼白瘦削。
舌暗紅，舌體稍大，舌紅，苔薄白兼黃，前中部略水滑，後部黃膩微幹，苔面有多處裂紋。脈細，左寸關浮弦，尺沉有力，右寸關弦尺沉。
六經辨證：少陽太陽太陰陽明合病，屬厥陰。
病機：表滞，營衛不和，樞機不利，胃虛，郁火傷津，水飲。
核心病機：三焦氣機不利而水飲上淩。治法：調和樞機，調和營衛，養胃補津，化飲降逆。方藥：小柴胡湯合茯苓澤瀉湯。
【處方】
柴胡24g，黃芩10g，生曬參片10g，姜半夏15g，炙甘草15g，桂枝10g，企邊桂5g，生白術15g，茯苓30g，澤瀉30g，大棗30g（切開），生姜15g（自備，切片）。
15劑，每日1劑，水煎分2次服。
囑：每服5劑，休息觀察3天後繼服。
【辨析思路與答疑解惑】
一、關于“六經”的基 本含義
〔學生A〕這位患者病情比較複雜，寒熱錯雜，偏重于水飲，老師給我們講講如何着手辨證？
〔老師〕對，這位患者的症狀就是寒熱錯雜、虛實夾雜、多經合病。
我們必須注意，我說的這個“經”，不是經絡的“經”，《傷寒論》六經辨證是六病辨證，六病就是三陰三陽六個病證綱要系列。
“六經”用經絡來解讀，始于宋代醫家朱肱。
朱肱一生對《傷寒論》比較推崇，也有比較深入的研究，他寫有一部書叫《南陽活人書》，以問答的形式，提出辨識六經為病的證候指征，首倡以經絡論六經方證。
朱肱将《靈樞·經脈》篇理論與《傷寒論》六經分證直接聯系起來，認為《傷寒論》所說的太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰之為病，就是足三陰、足三陽經絡為病，并以這六條經絡的循行及生理特點來解釋傷寒三陰三陽病證的發生、傳變及轉歸機理，為使他的以經絡解讀“六經”的觀點能說得通，又首創了“傷寒傳足不傳手”之說。
他的這個學說一直沿襲到現在，目前的教科書還是主要用經絡來解讀《傷寒》六經，這雖然對後世讀《傷寒》認識六經“提綱證”有一定的啟發，但也産生了一定的誤導，使後世學者都将醫經和經方這兩大醫學體系理論摻雜，辨證模棱兩可，難以用經方治病。
〔學生B〕是的，在學校，我們一直就是用經絡理論來解讀《傷寒論》的。
所以我們現在是亟待正本清源讀《傷寒論》，如果想用《傷寒》經方貼近臨床，就要好好學習胡希恕先生的學術思想，清晰地掌握仲景學術思想的真正内涵。
我說這些，是讓大家在思想上對六經有個基本的認識。好了，我們看看這位患者的辨證吧。
頸部強硬難受不适，怕風、怕冷，出汗較多，皮膚無定處瘙癢，左下肢踝部凹陷性水腫，舌苔薄白，脈左寸浮，辨為太陽病，表滞，營衛不和，溢飲。
口苦，咽幹，胸悶，嗳氣多，心煩焦慮，眠差，舌紅苔薄白兼黃，有裂紋，脈弦細，辨為少陽病，上焦郁火傷津，樞機不利，氣機失暢。
口渴，眠差，大便頭幹結，舌紅苔薄白兼黃，苔面有多處裂紋，脈弦細，尺沉有力，辨為陽明病，上焦熱擾傷津，下焦微結。
精神差，面色萎黃虛浮，不敢多食，食後腹脹，就感覺食物塞在胃内不消化、不下排，飯後嗳氣較多，欲飲熱水，雙手大魚際蒼白瘦削，舌體稍大，舌中部略水滑，脈關弦，辨為太陰病，中焦胃虛寒。
頭暈，心慌，動辄加重，可視為《傷寒論》“起則頭眩”的特征性症狀。
胸悶，左下肢踝部凹陷性水腫，舌體稍大，舌中部略水滑，辨為太陰病，中焦胃虛停飲，下焦水飲上逆，水飲泛溢表位，符合《金匮要略》所說“腰以下腫，當利小便則愈”的法度。
六經辨證為少陽太陽太陰陽明合病，屬厥陰。
病機為表滞，營衛不和，樞機不利，胃虛，郁火傷津，水飲。核心病機為三焦氣機不利而水飲上淩。
故治法為調和樞機，調和營衛，養胃補津，化飲降逆，就用主方小柴胡湯合茯苓澤瀉湯。
〔學生B〕為什麼每服5劑藥，休息觀察3天後繼服呢？
這是我的一個臨床經驗，5劑中藥是人體脾胃所能承受的基本量。5為中土之數，服藥後首先入胃靠胃氣來吸收、氣化和轉運至病機靶點。
一般急性病如外感、洩瀉之類，5劑基本痊愈，慢性疑難雜症療程長一些，就不能連續服藥，要服5劑，讓藥物在體内代謝1～3天繼服，這樣既能使藥物在體内充分發揮作用，又讓胃氣能休養生息一下，以便更好地發揮作用。這樣服藥，治病還不傷正。
經我長期臨床驗證，療效非常确切。
是藥三分毒，這也是“保胃氣”的一個方法吧。
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