“學術大餐”—面面俱到講解骨盆後環骨折的固定方案
作 者：劉兆傑 天津市天津醫院
編 輯：溫鑫鑫 中國人民解放軍第四六三醫院
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骨盆後環對骨盆環的穩定作用占60%，其受到旋轉和垂直暴力一旦發生骨折，必須精确複位固定以恢複骨盆的穩定性。骨盆後環骨折的複位和固定技術，是創傷骨科高大上的技術之一，在本文中，劉兆傑教授針對骨盆後環骨折的手術固定，制定了一套全面精美的套餐，供大家細細品鑒。
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視頻重點
重點一：骨盆後環骨折的特點
骨盆後環骨折的受傷機制有旋轉暴力損傷和垂直暴力損傷（圖1）。無移位的骨盆後環骨折，很難通過X光檢查發現。移位的恥骨支骨折提示極有可能存在骨盆後環骨折，需行CT檢查。
圖1 骨盆後環損傷機制
重點二：骨盆後環骨折分類
髂骨骨折
骶髂關節脫位：
經髂骨翼的骶髂關節脫位
骶髂關節脫位
經骶骨翼的骶髂關節脫位
骶骨骨折：
縱行、橫行、斜行、U型、H型
重點三：不穩定型骨盆後環骨折
旋轉不穩定型
前後或側方暴力所緻，當X線檢查結果出現恥骨聯合分離大于2.5cm，或骶骨外側和坐骨棘的撕脫骨折時，提示存在骨盆旋轉不穩定，必須行CT檢查以防漏診。
垂直不穩定型
垂直剪切力所緻。
重點四：不穩定型骶骨骨折合并腰骶結合部損傷
當骶骨骨折移位＞10mm時，可造成骨盆後環不穩定，稱為不穩定型骶骨骨折（圖2）。
當不穩定型骶骨骨折的骨折線向上延伸累及腰骶結合部（L5/S1椎間盤、關節突關節）時，可導緻脊柱骨盆連接不穩定。
圖2 不穩定型骶骨骨折合并腰骶結合部損傷
重點五：骨盆後環骨折的治療目的
完整性：
恢複骨盆環結構的完整性
穩定性：
重建骨盆環結構的穩定性，保證脊柱骨盆之間的有效連接
解剖關系：
恢複骶髂關節的正常對合關系
功能預後：
恢複神經根通道的容積，為損傷的神經提供解剖學方面的恢複基礎
重點六：骨盆後環骨折複位質量評價指标
根據骨盆正位、入口位和出口位X線片對骨折複位治療進行評價（圖3）
解剖複位：
三個X線片位置均達到解剖對位
複位滿意：
任一X線片垂直和（或）水平移位殘留畸形小于1cm和（或）旋轉畸形小于15°
複位不滿意：
垂直或水平移位殘留畸形大于1cm和（或）旋轉畸形大于15°
圖3 骨盆後環骨折複位要求
重點七：骶髂螺釘
适應證：
不穩定型骨盆後環骨折
骶髂關節脫位
脊柱骨盆分離
骶骨完全骨折±骨盆環不穩定
恥骨聯合固定後骶骨骨折存在間隙
禁忌證：
延遲固定
嚴重骶骨畸形
過度肥胖
骶骨水平面骨折
手術技巧：
◈（1）如患者因骨折脫位等原因，導緻無法置入骶髂螺釘，可采用小切口有限切開進行複位後再置入螺釘（圖4）。
圖4 有限切開複位骶髂關節脫位
◈（2）骶髂關節脫位，置釘方向要垂直于骶髂關節面；骶骨骨折，置釘方向要垂直于骶骨骨折線（圖5、6）。
圖5 骶髂螺釘固定示意圖
◈（3）累及骶孔的II區骨折，采用全螺紋固定，避免過度加壓。
◈（4）采用半螺紋螺釘進行加壓時，螺紋一定要全部越過骨折線達到對側骨塊，才能達到加壓效果。
◈（5）推薦采用S1位置1枚螺釘固定即可，如術者對穩定性持有疑問，則可對S1、S2均采用1枚螺釘固定。
圖6 骶髂螺釘固定
重點八：前路骶髂關節鋼闆
适應證：
骶髂關節損傷合并髂骨翼骨折（新月形骨折）
陳舊骶髂關節損傷或骶髂關節損傷需直視下複位
禁忌證：
I區粉碎性骨折，II、III區骨折
該技術具有以下特點：
（1）直視下解剖複位
采用髂窩入路，配合Schanz釘，或者在骨折線兩側打入複位螺釘進行複位固定（圖7）。
（2）可同期處理前環骨折
（3）利用植骨完成融合操作
（4）減少術中射線輻射
圖7 前路複位技巧
重點九：後路鋼闆
适應證：
嚴重骶骨粉碎性骨折，不穩定型骶骨縱行骨折。
禁忌證：
創傷性脊柱骨盆分離、髂後上棘周圍骨折慎用。
手術技術：
手術采用後路小切口，鋼闆從皮下穿過到達對側，如穿過中間骶骨棘突時有明顯阻擋，可在正中做小切口咬除棘突即可。
優點：
切口小，操作簡便，神經血管損傷可能性小。
缺點：
抗剪切力較差，術後可能出現仰卧時腰骶部壓痛不适症狀。
圖8 後路鋼闆固定示意圖
重點十：骶骨棒
骶骨棒可産生向内側的橫向加壓作用（圖9）
适應證：
骶骨縱行骨折
骶髂關節分離
禁忌證：
髂骨翼骨折，雙側骶髂關節脫位，累及骶孔及中央骶管區的骨折
圖9 骶骨棒固定示意圖
重點十一：骶骨骨折合并腰骶結合部損傷
針對單側不穩定型骶骨I、II區骨折合并腰骶結合部損傷，可采用經腰椎椎弓根骨盆後方腰骶支撐固定（三角固定術，圖10），該技術通過L5椎弓根置入椎弓根螺釘，髂骨翼擰入固定螺釘，兩者之間通過連接棒連接固定，再打入骶髂螺釘，實現三角固定。但是該技術采用單側固定，可能會造成L5-S1椎間盤受力不均加速退變，患者會出現腰骶部僵硬不适感。
圖10 三角固定術
重點十二：髂腰固定
适用于創傷性脊柱骨盆分離（骶骨H或U型骨折）
可實現脊柱骨盆直接固定：
模拟了腰椎-骶髂關節-髋臼的應力傳導，更符合生物力學，有效地穩定了骨盆後環及腰骶結合部。
起到了複位和固定雙重作用：
尤其适用于牽引後效果不佳的Tile C型損傷。
形成了穩定的三圍互鎖固定：
可于多平面實現三維互鎖堅強固定，允許早期負重活動。
圖11 髂腰固定示意圖
總結
骨盆後環骨折不管采取何種固定方式，滿意的複位是最根本的基礎。手術時達到最佳的複位程度，選擇最優化的固定模式，選擇術者最熟練的手術方案，這樣才能将手術效能發揮到最大。
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