消渴病中醫分證辨治進展及主要問題
消渴病中醫分證辨治進展及主要問題
| [導讀] 2型糖尿病的早期防治越來越受到人們關注。 |
胡全穗（廣西桂林市中醫醫院 541002）
【中圖分類号】R259【文獻标識碼】B【文章編号】1672-5085（2011）23-0072-03
【摘要】文章綜述了消渴病分證辨治的進展，指出分證辨治消渴病是中醫臨床的主要手段和發展趨勢。但是由于辨證論治難以标準化，及消渴病複雜的病因和病機特點，任何固定分型分證辨治都具有片面性。仍需要開拓辨證論治思路，以優化消渴病中醫臨床治療方案。
【關鍵詞】2型糖尿病 消渴病 中醫分型辨治
随着2型糖尿病發病率的日益增長及其并發症對人們健康生活危害的日益嚴重，2型糖尿病的早期防治越來越受到人們關注。近年來随着對2型糖尿病病因學及發病機理認識的不斷深入，及早開展糖尿病二級預防尤為重要，對新診斷2型糖尿病人進行積極有效的早期幹預治療,不僅可以逆轉病情，并對預防糖尿病并發症的防治将帶來重大意義和深遠的影響。
2型糖尿病屬于中醫的消渴病的辨治範疇。越來越多的研究表明，消渴病不僅病因複雜，病機特點和臨床證候也多樣多變，提示本病臨證防治絕不能局限于一方一藥，應堅持辨證論治的前提，整體動态把握疾病的演變規律。且較多試驗研究證實分證論治除這樣才有可能獲得較好的降糖效果，還能發揮降糖以外的調節血脂、免疫功能和抗氧化損傷，增強體質及多途徑預防并發症的功效。
1 西醫關于2型糖尿病治療方法的國内外研究進展：多機制、多靶點的聯合治療
糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）尤其是2型糖尿病（T2DM）的流行與發病正在嚴重威脅人類的生命與健康，用何種治療方案（而不是哪一兩種藥物）能延緩和預防糖尿病及其并發症的發生和發展，已成為當前世界從事糖尿病研究所尋求解決和正在研究的重要課題。
糖尿病病因複雜，病機特點多樣多變，尤其是不同病人的年齡、遺傳背景、體質狀态、飲食生活習慣以及病程階段、合并疾病和用藥特點等都密切影響患者的疾病轉歸。國際糖尿病聯盟（IDF）于2005年及美國糖尿病協會（ADA）于2006年均先後提出了胰島素抵抗和β細胞功能降低在糖尿病及其并發症的發生發展中起關鍵作用[1]。近年的多項研究表明，免疫與内分泌代謝性疾病也是密切相關，免疫調節異常可能在T2DM及相關代謝紊亂及其并發症的發生、發展中起了核心的作用[2]。腸道因素也對2型糖尿病的發病有重要意義，所以近年來國内外不斷有各種機制不同的降糖藥問世，2型糖尿病的治療越來越多樣化，從過去的單一口服藥或胰島素治療方法發展到目前提倡多機制、多靶點的聯合治療。且越來越提倡中西醫聯合治療，這也說明了2型糖尿病由于發病病因病機的複雜，決定了它是一個需要綜合治療的疾病。
2 中醫對2型糖尿病治療的認識：分證論治
古人很早對消渴就有一定的分期認識,早在《黃帝内經》中就有相關的論述,其中論述的“脾瘅”、“消渴”、“消瘅”很似西醫的“糖尿病前期”、“糖尿病發病期”、“糖尿病并發症期”三期。其中的脾瘅期即糖尿病前期，其特征主要是：“瘅”即“熱”，因脾熱、轉輸功能加快，故多食而肥胖,《内經》謂：“數食甘美而多肥”。又雲：“肥者令人内熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴，治之以蘭，除陳氣也”,即是血糖相當高的基礎上加上“熱” 的因素則溢出，超過正常值(空腹>7.0mmo1／L，餐後>11.1mmol／L)就成為了糖尿病“消渴期”。消瘅期(糖尿病并發症期)特征：血糖常高，糖毒産生增加，并發症不斷産生和加重。由于病因、體質、病程和治療情況等差異，臨床特點也必然不同。
消渴在病因上與禀賦不足，年老體衰，飲食失節，情志失調，勞欲過度等多種複雜因素均有關，同現代醫學的研究認識基本趨于一緻——不是某一簡單的因素所緻。特别是發病率較高的2型糖尿病，已公認其與遺傳體質、體形肥胖、平素飲食肥甘厚味(營養過剩)、運動量過少等多病因導緻有明顯關聯。
消渴病機特點也曾曆經反複的臨床實踐和理論争鳴，古今醫家皆有論述最著名就是三消辨證。從《内經》時代發展到明清以來，“陰虛燥熱”的病機理論在辨治消渴中逐漸占有了絕對的主導地位。但近、現代大量的研究進展卻表明：糖尿病的臨床證候特點十分複雜，其蘊涵的病因病機也是十分複雜和多樣多變的，單一的“陰虛燥熱”的病機認識與目前現代糖尿病人的發病特點不盡符合。現代不少醫家結合自己的臨床實踐提出了新的辨證論治思路，如分型辨證、分期分型辨證、髒腑氣血陰陽辨證、本虛标實辨證、三陰三陽辨證等方法，臨床各有優勢，極大地豐富和發展了糖尿病的辨證理論體系。
近代祝谌予早就提出糖尿病患者存在瘀血，報道了以活血化瘀為主治療糖尿病取得了滿意療效[3]；還有人[4]認為消渴的本質是機體氣機代謝失常，水谷不化精微，反生壅滞之氣，以緻血瘀而釀生具有毒害作用的病理産物—濁毒；張海燕等認為消渴與痰濕關系密切[5]；許多2型糖尿病患者初期并無明顯的燥熱内生征象，卻常常表現為形體肥胖、肢體困倦、胸膈痞滿、苔膩等濕邪内聚證候[6]；整個病程中，陰虛證并非普遍性證候，而濕邪内滞在不同病程的糖尿病病人中都具有普遍性[7]；驗之于臨床，莫美霞等[8]也認為2型糖尿病的病因病機與“濕邪”密切相關。
可以看出，概以“陰虛燥熱”概括糖尿病的病因病機不符合現代的臨床實際，因此結合《内經》以來各醫家的論述和觀點，我們認為：消渴病主要特點不外本虛标實二端：其中“本虛”主要為腎虛，氣陰兩虧；“标實”主要為肝郁氣滞、瘀血、熱盛、濕熱為患，可見肝郁氣滞、肺胃燥熱、濕濁壅盛、濕熱内阻、血熱壅滞、血脈瘀阻等證候。分證論治在近代以來的臨床和理論研究中占有了很重要的地位。
3 發展趨勢
中醫學認識疾病的最大特點是整體觀念和辨證論治。尤其是在現代糖尿病知識和檢測手段不斷更新的促進下，中醫學關于糖尿病的具體辨證方法也在不斷充實和發展。因此糖尿病的治療應強調首先辨病，要結合現代西醫學的檢測手段和認識，結合現代的理化檢查指标為明确依據，以綜合判斷疾病所處的相應時期和階段；再采用中醫傳統的四診合參方法進行辨證，以進一步指導中醫藥的立法處方，從而做到“辨病與辨證相結合”，分證辨治消渴是中醫防治糖尿病最合理的思路和潮流。
4 主要問題
中醫辨證論難以标準化，分證論治、固定方藥研究模式均在消渴病的臨床診治中存在局限與困惑。
随着對糖尿病的理論認識與實踐研究的日漸豐富和深入，複雜的糖尿病病因與病機特點也決定了任一固定療法或分型論治的局限性，并日漸顯露其療效上的不足，難以适應糖尿病臨床特點的複雜性和實際需要。尤其是目前中醫藥臨床研究的常見模式大多是主張單方——單病，單藥——單病或複方——單病，甚至某個病“辨證”——分型，每個型——固定用某個方加減治療等，或是利用西醫“病“的研究模型(包括動物、實驗模型、實驗設計與實驗方法、實驗指标的選擇等)篩選研制有效中藥及中藥複方等。其優點雖然很多如易于發現中藥的作用靶點和作用機理、使更多的人了解并認可中藥治療的有效性、簡化治療方案，可重複性強；便于建立統一的療效評價體系等等。
但是，由于同一種疾病會出現的“證”各不相同，臨床中甚至還多見多“證”的兼雜并見，例如：氣陰兩虛可同時兼有痰濕和血瘀，不管是采用任何一種固定的分型分證方法進行辨治都可能是隻片面地抓住了疾病病機的“冰山一角”。而且随着疾病的自身演變和治療手段的幹預，“辨證論治”中的“證”也不是固定不變的，型不變而證在變，如果整個治療中固定了某種或幾種辨治方法與中醫個體化治療的特點相背離，又更加違背了辨證論治之“辨”的本意。如再把經方中各司其職的複雜配伍關系拆亂來研究，更是與中醫藥理論和“整體觀念”相背離。
綜上所述，我們認為，消渴病的分型辨治應該從對單方，複方治療糖尿病的研究轉向如何将辨證論治的原則轉變成一套便于實施和執行的臨床優化診療方案的探索。需要開拓辨證論治思路及方法對糖尿病前期及早期糖尿病病人進行中醫辨證治療，探索效果更顯著的防治糖尿病及其并發症的優化方案。
參 考 文 獻
[1]譚慶華.正常糖耐量與合并2型糖尿病的冠心病患者胰島功能及胰島素抵抗指數觀察，華夏醫學，2005，1：12-13.
[2]陳香，翁建平.2型糖尿病與天然免疫系統激活，中國實用内科雜志，2006，10（26）：20－21.
[3]祝谌予.用活血化瘀法為主治療糖尿病病例報告[J]．新醫藥學雜志，1978，5：6．
[4]吳深濤.論濁毒與糖尿病毒性和脂毒性的相關性[J]．中醫雜志，2004，45(9)：467—469．
[5]張海燕，高中祖．消渴病從痰濕論治[J]．江西中醫藥，2007，5(293)：23—24．
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[7]楊軍.糖尿病從中焦濕濁論治之淺見.中醫雜志，1999. 40(3)：187．
[8]莫美霞，王亮.對消渴病病機的再認識及風藥在臨床治療中的運用.中國中西醫結合腎病雜志，2005，6（5）：295.
[9]譚曦然，傅延齡.消渴病從肝論治的理論探讨[J]．吉林中醫藥，2008，28(6)：403—404．
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[13]劉喜明.試論消渴病臨床面貌與概念的變化[J]．世界中西醫結合雜志，2007，2(4)：187—189.
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