經方原方劑量應用臨床體會：藥物劑量是取得臨床良好療效的關鍵

經方是中醫方劑中的經典藥方，具有“藥少精練、功專力宏”之美譽，《傷寒論》與《金匮要略》中所載的方劑至今仍為醫家所推崇，通過大量的臨床驗證，原量經方及藥物劑量是臨床取得良好療效的關鍵。我們一起來看看本文！

現代使用經方的醫案報道及研究甚多，如《經方實驗錄》一類的經方驗案醫著至今亦不斷出版。

但是，大部分醫家運用經方均是“靈活加減”，甚少嚴格按照原方的劑量與比例處方。為了證明“古方能為今用”，筆者近年在臨床上作了一些嘗試，堅持使用經方原方及原方劑量治病，以期體驗經方的本來效果。

1

經方原方與劑量的争議

關于“原方”

“經方在加減一藥甚至相同藥物但不同劑量時，就會成為新方……假若臨床中一定要稱之為經方而與時方作區别，必須要嚴格按照原方的要求，嚴格遵從藥物組成以及劑量比例。”——《經方的理論特點》

但實際上，現代臨床中很少有中醫單純使用經方原方藥物組成，更少有使用原方劑量處方，可是仍自稱是使用了經方。且有醫者認為“古方不能今用”，強調使用經方必須按病情靈活加減。

因此，本研究所收載的病例，主要以符合原方藥物組成并謹遵原書的加減法而處方為目标，以臨床運用獲效為收錄條件，未愈或誤治病案亦收錄以作為參考對照。

關于“原方劑量”

近代對于經方藥物劑量的衡重折算，已漸有共識，劑量折算應當偏大。代表者如柯雪帆根據文物考古，認為漢代一兩當為15.625g；近期研究如範吉平等考證，認為經方一兩折合今制約13.8g；而筆者在《經方藥量衡重折算刍議》一文中指出，經方藥量折算，一兩當在今之14～16g的較大劑量範圍。這些考證認識，與過去“古之一兩，今之一錢（3g）”的說法大相徑庭，現在臨床實踐中亦甚少有醫家運用這一較大劑量，形成了理論與實踐的鴻溝。

經方的衡重折算，現在普遍認為是較大的重量。例如桂枝三兩，按上述一兩折合13.8g抑或15.6g計算，則桂枝的量分别為41.4g或46.8g，兩者之間隻相差5.4g，這一劑量差距，在劑量偏大的情況下，對藥物功效影響較低，在臨床上可忽略不計。

因此，本研究采取一個簡約的方法，以漢代一兩約等于15g折算，以便于處方換算計量。

另一方面，由于經方每一首方劑的煎服法各異，有“日X服”的不同次數，因此，經方除了藥物的“折算量”外，還有“一次量”和“一天量”的不同劑量，本研究強調原方劑量，并講究原方的煎服法及方後醫囑。

“原方劑量”并非等于“大量”

現代醫家很少使用經方原方劑量的原因，是覺得一兩折算15g的方法劑量甚重，實際上并非如此。

由于經方一般分多次服用，較多為“日三服”，如桂枝湯中桂枝三兩，按3次服計算，則桂枝的一次量為15g，現代不少中醫臨床處方也基本是這一劑量，不同點是經方的“一天”服用量較多。

另一方面，經方藥味數很少，“平均在4.81±2.28；而相較（有學者研究的）現代北京、河南與上海等不同地區的3509個臨床處方，藥味數平均在15.52±4.16”，若從全方的總劑量來看，現代臨床處方的劑量與古代不相上下。

2

結果統計

運用經方數量統計

在250例病案之中，一共運用了75首經方，包括《傷寒論》方46首，《金匮要略》方29首。其中部分經方使用頻次較多，如桂枝湯及其類方共約有40餘例，小柴胡湯及其類方約37例，小建中湯與黃芪建中湯10例，苓桂術甘湯18例，苓甘五味姜辛湯9例，真武湯及其加減法14例，附子湯13例，栝樓薤白白酒湯及其類方8例，當歸芍藥散10例等。這與筆者所能遇到的病種、用方習慣有關，亦可側面反映某一類經方較為常用。

個别病案還運用了一般認為功效峻烈之方，如大青龍湯、小青龍湯、麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、越婢湯、白虎湯、大承氣湯、抵當湯、桂枝芍藥知母湯、烏頭湯等。250例病案之中，有217例隻用1首經方，27例先後用了2首經方，5例用了3首經方，1例用了4首經方。

“主訴治愈”者療效統計

250例病案中，有238例治愈；10例未完全治愈，或義診結束未能繼續跟蹤追訪；另有2例誤治病案。所有病案之中，基本沒有因藥物劑量過大而出現不良反應者，隻有個别因為藥物質量差、炮制不當而見副作用，也有因辨證不準而使病情惡化者。

在238例治愈的病案中，有5例因使用兩方以上難以判斷效果屬誰，另有6例并非使用湯劑，因此隻有227例湯劑病案能夠統計出一共服用了多少劑數，詳見表1。

由表1可以看出，227例中2劑藥内治愈者占了六成，5劑藥内治愈者約占九成，需用7劑藥以上的隻占少數。

3

臨床體會與讨論

古方能為今用

筆者臨床嘗試用經方原方以及原方劑量的結果說明，大部分情況下均能取得佳效，未見因劑量過大而出現不良反應，至于個别出現副作用的病案，皆屬辨證不準或藥物質量問題所緻。

由此可以初步證明，經方原方劑量能夠應用于今天，而從在菲律賓義診的情況來看，亦說明經方可用于中國以外的熱帶地區。

“一劑知、兩劑已”之速效

以上數據明顯反映出經方效如桴鼓。雖然療效會随着病證的複雜程度、醫生所接觸的病種而有所變化，但綜合大量使用經方原方劑量的案例來看，經方大多能獲“一劑知，兩劑已”之速效，隻是個别病案獲效較慢，這或許與患者正氣偏虛、藥物質量欠佳以及醫者水平有限等因素有關。

經方并非不能長期服用

過往一些醫家認為經方必須“中病即止”，不能長期使用，但在筆者的病案之中，亦有9例堅持服用7劑以上（2例服用10劑、1例12劑、1例15劑、1例17劑、1例19劑、2例20劑、1例30劑）才獲效的，這說明使用經方後效與不效亦并不是或必然是“一劑知，兩劑已”，而是根據實情也可以長期服用的。

對于經方可否長期服用的問題，筆者認為，由于經方一般獲效迅速，因此隻能說是“不需”長期服用而非“不能”。另一方面，所謂“中病即止”，是指某些較為猛烈的經方而言，這些經方服後一旦取效即可停服，以防傷正，而非所有經方的運用都按此要求。

原方劑量拉伸範圍很大

在仲景原著中，确實部分經方劑量很重，但亦有一些經方劑量甚輕。例如小柴胡湯運用柴胡八兩約120g，即使一次量計算亦為40g；大青龍湯中麻黃用六兩約90g，即使一次量亦為30g。

但是，亦有劑量甚輕的時候，例如表郁輕證三方，桂枝麻黃各半湯中芍藥一次量為5g，麻黃升麻湯中桂枝一次量為1.3g。

總而言之，應當這樣理解，經方的劑量拉伸範圍很大，多是随着病情而變化，亦有因煎服法不同而使劑量多變的。

使用經方必須注意藥物質量

使用經方原方時，必須同時注重藥物的質量。由于經方藥味少，假若其中一藥出現問題，即對方藥療效造成明顯影響。

筆者在運用大青龍湯治病時，曾用90g麻黃患者卻無任何不适，而有時隻用30g麻黃反而出現心悸失眠的副作用，這是由于麻黃質量問題；假若能做到“去上沫”而且“去節”的麻黃，則效果緩和，就不會出現副作用。

又如筆者曾給患者運用20劑附子湯治療關節疼痛未愈，其後囑咐患者到另一藥店購買炮附子，結果服1劑即告病情大減，顯然前服無效的原因是由于附子質量問題所導緻。

打破“常用量”的局限

由于《中國藥典》對中藥進行了“常用量”的規定，導緻在中國内陸運用經方原方劑量十分困難，在藥店或醫院中難以抓到處方。

實際上，《中國藥典》的規定當理解為“安全量”而非“常用量”，且現代處方多為“一次劑量”而言，而非經方一天多次服用的劑量。

由于《中國藥典》限制了一天服用量，與曆代中醫處方模式有所違背，縮窄了中醫處方的靈活範圍，這亦是中醫臨床療效下降的原因之一。因此，打破“常用量”的限制，提倡經方原方劑量的應用，或許可為提高中醫臨床療效的一種途徑。

使用原方必須重視原意

經方有“藥少力專”的美譽，對于病機診斷的要求非常嚴格，假若辨證不準即不能獲效，甚至加重病情。

因此，運用經方原方時不可随便草率，而是要從證候（臨床表現）、病機、治法、方藥、劑量等方面綜合考慮，做到“證機法方藥”環環相扣，亦即使用原方要講求原意，這才是對仲景學術思想的高水平發揮。

延伸閱讀

聚焦仲聖 ‖ 用足劑量，何慢之有？

聚焦仲聖欄目精彩呈現

零距離，愛無限，歡迎大家收看聚焦仲聖欄目，我是24小時都在線的仲聖發言人錢文彬。
藥物劑量是取得臨床良好療效的關鍵。《傷寒論》藥味少而精純，組方法度嚴謹，臨床療效确切，對後世影響巨大，被後世譽為“經方”。
但因為年代久遠，度量衡屢經變易，代有所改，懸殊極大，後世對經方劑量的折算衆說紛纭，曆代醫家謂之“不傳之秘”。限制了經方療效的發揮，後世醫家為确保經方療效，使用古方，均需考慮劑量折算問題，對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。
有的依據臨床用藥經驗和一般用藥劑量，但經不起出土實物及曆代文獻的考證；有的以神農秤為依據，将其1兩折合為1～2克間，亦無出土文物可證，日本漢方學家常用此劑量，在我國則應用較少。
總結中醫方藥劑量應用的現狀，可以用“誤、亂、惑”三個字來概括。
誤，是指經方劑量傳承認識不一，正誤難辨；
亂，是指臨床劑量應用混亂，實際上它是由誤而引起；
惑，是指有關中醫劑量論述，散落于大量的古今文獻之中，臨床上缺乏劑量理論的指導。
經方本源劑量以及劑量的演變和沿革規律的不明确，導緻經方在目前普遍理解的劑量下單純使用，療效卻不理想的現象普遍存在。
有人遂說，經方不靈。或者通過增加相似功效的中藥來達到提高療效的目的，于是處方越來越大，藥味越來越多。
我們調查，《傷寒論》經方平均單劑藥味數為4.18味，藥味分布在1～14味，由4～8味藥組成的方劑最為常見；中國中醫科學院廣安門醫院100首湯劑處方的平均單劑藥味數為18.28味，藥味分布于16～22味，方劑多由12～20味中藥組成；文獻報道現代中醫湯劑處方平均單劑藥味數為15.55味，藥味分布于1～42味，方劑多由10～20味中藥組成。
可見，現代中醫湯劑處方的平均單劑藥味數是《傷寒論》經方的3倍以上，無論單劑的藥味數範圍，還是常見的單劑藥味數，均較《傷寒論》經方有所擴大。
藥味之多，品種之雜，勢必互相牽制，往往影響療效的發揮。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。後世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無宜于此，而不宜于彼乎？”出于安全，“廣設攻圍”，或亦取效。這種大處方，看似單味藥劑量減少，但每服湯藥的總量并沒有減少。
因此，“分兩減而藥味漸多”并不是提高療效的最佳途徑，而引起分歧的主要問題就是出在劑量上。所以要想尋求突破，提高療效的關鍵也應該從深入研究劑量着手。
如今，國家計量總局編的《中國古代度量衡圖集》中“光和大司農銅權”(中國曆史博物館藏)被認為是推算漢制的權威标準。
此權鑄于光和二年閏月廿三日，光和二年為公元179年，與張仲景為同年代。從權上銘文可知，此權為當時中央政府為統一全國衡器而頒布的标準。銅權，按秦漢密制的單位量值和權的量級程序，此權當為12斤權，标準重量當為3000克。據此東漢1斤合今之250克，1兩合今之15.625克。　　
目前教科書應用的劑量主要受李時珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》影響，認為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”，“大約古用一兩，今用一錢足矣”。由于兩位醫家很有名，他們的觀點廣為流傳，而事實上，該藥量是《傷寒論》經方劑量的1/5。但《傷寒論講義》及以後的教材均采用了此說。　　
仲景面對來勢兇猛之傷寒大疫，必然要求立方貴精貴狠，所謂“亂世用重典，重劑起沉疴”，方能挽狂瀾于傾倒、扶臨危于即倒，也隻有量大、藥簡，方能力專效宏，才最能阻斷病勢傳變，挽救危亡。如果劑量過小，則杯水車薪，無濟于事。
所以重拳出擊，并不主張盲目增加藥味，更強調用足劑量，用到起效劑量。圓機活法組方，巧在識證準确，用足劑量，何慢之有？