精彩解讀：卒中肩痛原因分析與康複
卒中肩痛概述
梁英教授開始先從卒中肩痛的概述出發，指出：
（1）卒中肩痛分辨率高達34%-84%，常于卒中後1周-1月發病，嚴重影響患者康複訓練的進行，延長了患者的住院周期；
（2）肩是一個靈活性大、活動度大的關節，由7個關節組成結構精密而又複雜，但穩定性不足，因此容易發生損傷。
肩關節的解剖和生物力學特性
梁英教授從肩關節的解剖基礎入手，詳細介紹了肩關節的功能及生物力學特點。
（1）肩關節的骨性結構基礎：肱骨頭、肩胛骨。同時還有相關的解剖結構：肩峰、喙突、肱骨頭大結節、股骨頭小結節、肩胛岡等是肌肉、韌帶附着點的重要标志。
（2）肩袖的構成其解剖特征：肩胛下肌、岡下肌、岡上肌、小圓肌四塊肌肉的肌腱部分在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構。肩胛下肌起自肩胛下窩，止于肱骨小結節；岡上肌起自岡上窩，止于肱骨大結節上部；岡下肌：起自岡下窩，止于肱骨大結中部；小圓肌：起自肩胛骨外側緣上2/3的背側，止于肱骨大結節的下部。
（3）肩關節的韌帶結構中，喙肩韌帶起自肩峰前緣，向前下方走行，止于喙突後面，與肩峰、喙突共同構成喙肩弓。限制肩關節向前方移位。
（4）肩關節周圍的滑囊結構包括肩峰下滑囊、喙突下滑囊、三角肌下滑囊、肩胛下滑囊、肱二頭肌長頭肌腱腱鞘等，受到摩擦、撞擊等慢性刺激或損傷而引起滑膜炎症，滑膜充血、水腫、滲出增加，使滑囊腫脹、張力增加而産生劇烈的疼痛，甚至可造成周圍組織的粘連、滑囊内的粘連、纖維性的閉鎖或者鈣質的沉積。
肩關節的穩定主要依賴兩個方面：兩對力偶，肩胛骨穩定性。
（1）冠狀面力偶：三角肌、岡上肌、小圓肌、大圓肌組成一對力偶，以平衡肩關節的外展與内收，把肱骨頭包容在關節盂形成的槽中。
（2）水平面力偶：肩袖前方的肩胛下肌和後方的岡下肌圍繞着肱骨頭形成一對力偶，以平衡肩關節内外旋，肩胛下肌和岡下肌壓縮可以把肱骨頭包容在關節窩的中央。
（3）肩胛骨的穩定，上斜方肌上提肩胛骨，中斜方肌内收肩胛骨，下斜方肌下降肩胛骨。前鋸肌肩胛骨緊貼胸壁肩胛下角外旋。上斜方肌過度激活，中、下斜方肌和前鋸肌控制能力變弱。
正常肩關節活動時當上肢外展時，肱骨運動與肩胛骨外旋的角度比為2：1肌張力正常時，整個運動模式平穩有規律地進行，如果沒有肩胛骨的旋轉，上肢不能完成外展或舉過頭頂。
腦卒中肩痛的類型
梁英教授結合臨床病例，講解腦卒中肩痛的類型，包括：肩關節半脫位、撞擊綜合征、肩手綜合征、關節囊炎、痙攣和攣縮、臂叢神經損傷等。
（1）肩關節半脫位
肩關節半脫位普遍發生于腦卒中後軟癱期患者坐起時，其本身并不引起疼痛，但極易引起損傷。可分為三類：下方脫位，表現為肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導緻肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關節盂及肩胛旋向前的共同作用，緻肩關節向下傾斜，從後面觀察，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角内收明顯，較健側低，肩胛骨胸壁緣被拉離胸壁，成為 “翼狀”肩胛骨；前方半脫位，肱骨過分伸展和内旋，肱骨頭相對關節盂偏向上前方，屈肘，旋前或旋後；上方半脫位，神經系統損傷後，神經張力增高，頸區增高的張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀幹肌不能從下面對抗肩胛帶的上提，關節盂、肩峰和鎖骨被拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。
（2）肩撞擊綜合征
腦卒中後患側肩胛骨肱骨運動規律喪失，肱骨外旋不充分，肱骨頭在關節盂内下移不充分。患肢被動擡起，肩胛骨旋轉有一個延遲過程，肩峰和肱骨頭之間的結構受到兩個堅硬骨質的機械性擠壓，被擠壓的結構出現疼痛。包括肩峰下滑囊炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱鈣化、肩袖斷裂、肱二頭肌長頭腱鞘炎、肱二頭肌長頭斷裂等。
（3）肩手綜合征
肩手綜合征又稱為反射性交感神經營養不良障礙或I型複雜性區域性疼痛綜合征（CRPS），分為三個時期：
第I期：患者的手非常突然地水腫，且很快發生運動範圍明顯受限，水腫主要出現在手背，手的顔色呈橘紅色或紫色，特别是當手處于下垂體位時手有微熱及潮濕感，患側肩關節及腕關節疼痛，關節活動範圍受限，特别是前臂被動旋後受限明顯，腕關節背屈受限更為顯著。做被動，背屈時有明顯疼痛感。常持續3-6月。若積極治療，常常可改善症狀，并控制其發展。未經治療則有些很快轉入第Ⅱ期。
第Ⅱ期：肩痛、運動障礙、手的水腫減輕，血管運動性變化，如皮膚的濕度增高和發紅，幾乎每位患者均有殘存。患手的皮膚和肌肉明顯萎縮、手指呈爪型。X線可見骨質疏松。治療困難。
第Ⅲ期：水腫和疼痛完全消失，未經治療，手的活動能力永久喪失，造成永久性後遺症，成為固定的特征性畸形手。
（4）關節囊炎
關節囊炎，又稱作凍結肩，一般由制動、滑膜炎、關節組織代謝性變化引起，表現為肩痛、外旋＜20°，外展＜60°。
（5）其他
痙攣引起的肩痛，痙攣程度增加後，軟組織變短，短縮肌肉過度募集，牽張反射增強，惡性循環，關節軟組織攣縮。
卒中後臂叢神經損傷亦可引起肩痛，可通過肌電圖檢查鑒别。
卒中後肩痛治療新方法
梁英教授在肩關節疼痛治療方面有多年臨床、科研經驗，累計了大量療效顯著的治療方法。分為：健康宣教、物理治療、手法訓練、介入治療等方面。通過直觀的病例展示，向大家介紹了卒中後肩痛治療的新方法。
總結
梁英教授最後總結對講座内容進行了總結。
（1）卒中肩痛發生的主要原因
早期：肩關節半脫位，肩袖損傷，複雜性區域疼痛綜合征第一型較常。
痙攣期：撞擊綜合征、關節囊炎、複雜性區域疼痛綜合征第Ⅰ型較常見。
（2）偏癱肩痛的系統管理措施
早期：健康宣教、體位擺放、肩關節保護與支持、正确的體位轉移與護理、關節活動度的維持, Brunstrom技術對稱性訓練的早期應用，肩胛帶PNF技術的早期應用，超聲引導下肩部精準注射尤為重要。
痙攣期：牽伸技術、肉毒毒素注射技術、沖擊波治療技術可起到很好的治療作用。在不同的階段不同的時期，合理、正确、個性化選擇康複治療技術，對卒中肩痛的預防與發生及症狀控制、功能的出現至關重要。
【視頻】李玲——腦卒中偏癱肩痛的康複治療
肩關節解剖
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