全身關節疼痛（濕阻陽郁）|任之堂醫案講習錄（四）
四、全身關節疼痛（濕阻陽郁）
基本情況：杜某，女，46歲，江蘇人。
主訴：全身關節疼痛8年餘。
病史：患者平時吃水果很多，喜食生冷油膩。平素月經量少。2006年5月因子宮肌瘤行手術治療，手術中出血較多，術後月經量逐漸減少，且經色變暗，直至停經。臉上長黃斑。當年冬天開始出現手指關節疼痛，逐漸發展至肘關節，肩關節和下肢關節，受涼時疼痛加重，嚴重時關節不能活動。當地醫院診斷為類風濕性關節炎，治療以口服愛若華、激素類藥物及止痛藥為主，吃藥時可以控制病情，停藥後即發作，并逐漸出現小便頻數，胃脘脹，愛歎息，心煩燥，心下疼，身體肥胖，冬怕冷夏怕熱等症狀。自2014年3月開始間斷來任之堂就診，症狀逐漸好轉。8月13日再次回來複診。
現症：全身關節發酸伴有輕微疼痛，小腿腹酸脹沉重，猶如灌鉛。人心情煩躁，胸悶，既怕冷也怕熱，胃納差，稍進飲食即胃脹，口微幹，入睡難而易醒，且多夢，眼睛模糊而脹，眼屎多。大便一日數行，不成形，小便頻而黃。
舌象：舌尖紅，中後部舌苔黃厚膩。
脈象：右寸浮弱，左寸偏沉而不暢，雙關濡大，雙尺沉濡。脈整體取之極細，按之濡弱。
手診：月牙大而偏尖，甲色白而無華，甲上緣有凹點。指腹色青灰，指背無青筋。
處方：防風10克 升麻8克 葛根20克 羌活5克（後下）
當歸15克 白術15克 蒼術10克 黨參20克
炙甘草8克 黃芩12克 苦參5克 知母10克
茵陳10克 豬苓10克 澤瀉10克 扣子七15克
3劑
分析：此案病機當為濕盛陽郁，風濕流注，伴陰虛。
患者整體取之極細，甲色白而無華，提示陰血虧少。精血虧少則陰不涵陽，腎中陽氣外浮，故見指甲月牙大而尖；脈整體按之濡弱，且雙關濡大，提示濕氣内盛，指甲上緣有凹點也有濕氣的表現；右寸脈浮而弱，提示風與濕相合。我個人在對風濕患者的脈象總結發現，風濕患者多有右寸脈浮弱，或者浮取弦按之濡弱；患者雙尺脈沉濡而左寸脈沉不暢，結合舌中後黃厚膩及指腹色青灰，提示下焦濕濁蘊結化熱，而清陽被水濕困郁不能上升；濕氣阻遏陽氣，陽郁化熱故見舌尖紅。
患者平素吃水果多，耗傷脾腎陽氣，脾腎運化無力，以緻水濕内生。加之患者平素月經量少，很可能本來就有陰血不足，2006年又因子宮肌瘤做了手術，術中出血多更傷陰血。濕重血少，這兩個因素為患者疾病的發生埋下了隐患。血少陽弱，經絡不濡，冬天風寒之氣乘虛内侵，與體内水濕之氣相合導緻了疾病的發生。
患者發病後長期吃西藥，損傷肝脾，且西藥中愛若華及激素類藥物抑制人體免疫力，雖然能收一時之效，但卻耗損及抑制了腎中陽氣。脾胃損傷，運轉無力，故見胃脘脹；脾腎皆傷，水氣不化，故而出現小便頻；人變肥胖也是水氣不化而内停導緻的，這種脾腎陽虛肥胖的特點就是連喝水都會變胖；濕氣阻遏，陽氣不能宣發，郁于裡為心火，故見舌尖紅，心煩躁，怕熱；精虧濡養不足因此又怕冷。清代醫家尤在泾的《金匮要略心典》在《水氣病脈證并治第十四》中有雲：“太陽有風則脈浮體酸”。今患者水濕之氣随着風邪之氣流注全身各處關節，故見全身關節酸伴疼痛。這種風濕導緻的酸痛是以四肢關節為主，與腎虛不濡導緻的腰部酸痛是不一樣的；小腿腹肌肉多，脾主肌肉也主濕氣，脾之濕氣下趨流注于該處，則見小腿腹沉重如灌鉛；肝開竅于目，濕熱邪氣随肝經上行至眼睛，故而見眼模糊而脹，眼睛分泌物多；胃納差，飲食即胃脹，大便不成形，這些都是脾虛濕盛導緻的；濕濁阻滞，陽氣既不能宣發，也不能下潛，因此患者入睡難而易醒。
方中以當歸拈痛湯為主。其為治療風濕相博結，郁閉陽氣化熱，導緻肢體關節煩痛腫脹的代表方。其方中黨參、白術、炙甘草配豬苓有四君子之意，培中土以制水濕；升麻、葛根、防風、羌活疏風升陽氣；蒼術藥力雄厚配合風藥透發濕氣；苦參、黃芩、茵陳、知母性涼能清濕中之熱，其中苦參、黃芩、茵陳味苦能燥濕；澤瀉、豬苓淡滲利水而不傷陰，能分導水濕從小便而去；當歸入血分，能養陰血，且引諸藥入血分，清血中濕熱。諸藥合用，令濕與熱分離，各随其道而去。方中加扣子七，用其穿透之力，通諸關節，并能透發郁熱。
二診 8月16日患者複診，煩躁，怕冷怕熱，關節酸痛，小腿沉重感等症狀均有減輕。大小便已正常，胃納差好轉，仍有胃脹。服藥後，出冷汗多，出汗後感覺身體舒服，症狀減輕。
處方：防風10克 升麻8克 葛根20克 羌活5克（後下）
當歸15克 白術15克 蒼術10克 黨參20克
炙甘草8克 黃芩12克 苦參5克 知母10克
茵陳10克 豬苓10克 澤瀉10克 扣子七15克
黃芪50克 3劑
分析：風濕俱去，故而各症都好轉。濕邪減輕，則清陽能上升，而濁氣能下降，陰陽循環對流，因此煩躁，怕冷怕熱能減輕。藥後出汗是風邪與水濕從體表外出的表現，故而出汗後身體症狀能減輕。出冷汗多，說明肺表陽氣不足，水氣在肺表溫化不夠即被排洩而出。故而二診在原方基礎上加黃芪50克。再服3劑
三診 8月19日，患者複診，已無關節酸痛，無心煩，稍有胸悶，小腿沉重感減輕，仍胃脹，進食則胃脹發作。二便正常，出汗減少。
評注：這是一個比較典型的濕阻陽郁證型的風濕病。這種證型的特點為：脈象整體濡弱，雙側關尺脈濡大，左寸脈不足，右寸脈上越，或大或濡。舌尖紅，伴有煩躁、小便黃等郁熱症狀。
這種證型不能因為見到左寸不足，脈象濡弱就用附子、桂枝等大熱溫陽藥。因為左寸不足不是心陽虛弱，而是因為濕氣阻遏陽氣，陽氣不宣導緻的。這其中，患者舌尖紅而心煩躁、小便黃，就是判斷陽郁的重要依據。濕阻陽郁，治療當以外疏内洩為法，當歸拈痛湯是治療這種證型的代表方，用之療效确卻。而不能單純使用溫陽的方法，否則，溫熱的藥力被困于濕氣中，症狀反而會加重。
脾虛濕重，阻遏陽氣是比較多見的證型。尤其多見于那些愛吃水果又經常久坐不動的人。現在人們生活條件都很好，很多人尤其是女性愛吃水果，甚至有的人把水果當飯吃，一天不吃就渾身不自在。這些人不但不聽醫生少吃水果的忠告，還會反問醫生：“那誰誰誰一直吃水果，身體也不是一直好的很嗎”？或者問“不吃水果，那不是會導緻維生素缺乏嗎”？殊不知，水果有的維生素，蔬菜裡都有，現在絕大多數人都不存在缺乏維生素或者營養之類的問題，反而是營養過剩導緻出問題的多。重要的是，水果裡面都含有水濕之氣，那些沒有充分成熟的水果更是如此，吃進身體後是需要消耗人體脾腎陽氣去将水果中的水濕運化掉的。經常吃水果的話，年輕時陽氣尚充足，生命力旺盛，因此即使脾腎陽氣被耗傷了也不會馬上生病，但是卻埋下了疾病的隐患。等到年紀大了或者各種原因導緻氣血不足的時候，疾病就出現了。現代有不少的女性患有子宮肌瘤、卵巢囊腫、息肉等婦科疾病，其中有一部分就和經常吃水果導緻子宮寒濕内停有關。況且現在很多水果都是催熟的，受陽光照射不足，水濕之氣很重。更有甚者，有的果農為了賺錢，給水果打了激素或者抗生素的，則更加傷人正氣。因此，水果可以在當季節的時候适當的吃，但不可以過度，更不可以當主食來吃。而對于脾胃虛寒的患者，則不能吃水果。
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