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“一逆尚引日,再逆促命期”,葛根湯用錯了也很危險[醫案分析]

此則醫案,黃仕沛老師詳細分析了失誤的原因。引用《傷寒論》條文,詳細讨論了從治療到失誤再到治療的整個思考過程,看後受益匪淺。

反思誤案:用方必察“利之弊”——葛根湯之誤案

作者/黃仕沛

康某,黃師之師姐,吾輩以“師姑媽”稱之,年已70,猶研究經方不辍。素有糖尿病、頸椎病、骨質疏松、老年退行性骨關節病史。今年3月起,每夜出現發作性的單側小腿至足趾部位攣急疼痛,夜間為甚,每夜發作一兩次,每次持續3至5分鐘,痛甚無法入眠。

曾服葛根湯及改善骨質疏松藥物可緩解。近日發作又頻,攣急延及雙側腓腸肌,每夜發作兩三次,服用氨基葡萄糖膠囊後症狀未見改善,2010年5月31日遂商治于黃師。

此本芍藥甘草湯證,又伴有肩頸疼痛,故處以葛根湯加北芪,處方:

北芪90g,葛根60g,麻黃10g,桂枝15g,白芍60g,炙甘草30g,大棗15g,生姜10g。3劑。

服藥後肩頸疼痛緩解,兩腳攣急亦減,唯徹夜不能入睡。

6月7日,繼予葛根湯,4劑,豈料服第1劑後,夜間雙側腓腸肌抽痛又甚頻,足趾尤甚,每晚三四次,須不停以藥油按摩,方能緩解,整夜未眠,苦不堪言。且幾天來又增入夜怕冷手足涼,神疲倦息,少氣無力,腹痛,脅痛,大便溏。

6月11日,黃師意識到,此乃麻、葛更傷陽氣也,即改予桂枝加附子湯,易生姜為幹姜,處方:

北芪60g,桂枝30g,白芍60g,赤芍30g,炙甘草30g,大棗20g,幹姜20g,附子24g。4劑。

服藥當晚,僅發作一次,甚輕,夜可安睡,次晨喜甚緻電黃師。

6月15日,再與上方5劑。自後未有發作,已如常矣。

按:事後黃師坦言此案之誤在于葛根湯,并謂經驗與教訓,盡在論中第29、30條中矣。腳攣急本是芍藥甘草湯證。黃師當時覺有肩頸疼痛,加之芍藥甘草湯隻兩味,為增其制,故投以葛根湯。服後夜不成眠,本應有所警覺,但一再誤投原方,雖非“一逆尚引日,再逆促命期”。但陽氣再傷之象更為明顯,故而出現肢涼畏冷、神疲乏力、便溏等。

《傷寒論》第29條曰:“傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也。”雖然此證之初,并未有自汗出、小便數、心煩、惡寒等明顯陽虛證,但病者素體多病,陽本不足。服葛根湯後,雖未汗出,但徹夜不眠,已提示不宜服麻黃劑。“反與桂枝湯欲攻其表”尚且為“誤也”。夫葛根湯攻表奪陽更甚于桂枝湯,而一再投之,陽虛之證突顯,腳攣急加重,為勢所必然也。此時可“作甘草幹姜湯與之,以複其陽”,然後“若厥愈足溫”後,“更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”尤幸見陽虛之兆,即迷途知返,投以桂枝加附子湯,挽回被傷之陽。

仲景原備有三處錦囊:第29條:“作甘草幹姜湯以複其陽”。第68條:“發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。”第30條:“病形象桂枝,因加附子參其間。”第20條:“太陽病,發汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。”甘草幹姜湯自屬最輕,芍藥甘草附子湯又為稍重,桂枝加附子湯更重。黃師選桂枝加附子湯且生姜易幹姜,乃雙管齊下,逆處求安,終歸無恙。

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