卵巢病變的超聲診斷
導 語 卵巢病變種類繁多，給臨床的診斷及鑒别診斷增加了一定難度，臨床上應用經腹超聲和經陰道超聲檢查方法提高了卵巢病變診斷的符合率，為疾病的診療提供了有效的參考。 一
卵巢病變的超聲檢查概述
（一）卵巢病變的超聲檢查方法
卵巢病變的超聲檢查方法，主要是經陰道超聲和經腹超聲。經陰道超聲探頭頻率高且接近盆腔内結構，有利于小病竈的檢出及觀察病變的邊界、邊緣、内部回聲及内部血流信号。大的卵巢病變因陰道超聲不能顯示其全貌，最好使用經腹超聲。
（二） 經陰道超聲和經腹超聲所顯示的正常卵巢
左圖是使用經陰道超聲檢查方法所顯示的正常卵巢及邊界，内部的每一個卵泡均清晰顯示，因此經陰道超聲對卵巢病變的敏感性很高，且有利于多囊卵巢的檢出。右圖是經腹超聲所顯示的正常卵巢，卵巢邊界不如經陰道超聲清晰，且僅能看到較大的卵泡，小卵泡顯示不清。
（三）卵巢病變的聲像圖特點
卵巢組織學構成複雜，腫瘤分類繁多，聲像圖表現也多種多樣，絕大多數病變超聲常難以判斷其病理類型，僅少部分病變有特征性聲像圖表現，超聲可判斷其病理類型，如成熟畸胎瘤、卵巢纖維瘤等。
（四）卵巢病變的特點
另外，卵巢黃體囊腫作為生理性病變，單純囊腫超聲容易診斷，囊腫合并出血時聲像圖表現多種多樣，可與多種卵巢腫瘤聲像圖相似，超聲易誤診。
（五） 超聲在卵巢病變中的作用
因此在卵巢病變的診斷中，超聲需要解決兩方面問題：1.卵巢病變是生理性還是病理性？這一點非常重要。超聲如能準确診斷出生理性病變，可使患者避免不必要的治療，并減輕患者的精神壓力。2.卵巢病變良、惡性的判斷。對于臨床選擇治療方案有指導意義。
二卵巢黃體囊腫
（一）卵巢黃體
正常月經成熟卵泡排出卵子後，卵泡壁塌陷，血液流入腔内凝成血塊形成血體，卵泡壁的破口很快被纖維蛋白封閉修複，血被吸收而形成黃體。
（二）卵巢黃體囊腫
在月經黃體或妊娠黃體基礎上，由于卵泡刺激素 （ follicle stimulating hormone ， FSH) 和黃體生成素 (luteinizing hormone ， LH) 平衡失調，緻黃體功能活躍，腔隙大，内含較多液體而形成黃體囊腫。
（三）出血黃體囊腫
黃體囊腫壁上血管無肌層，因此容易出血形成出血黃體囊腫，卵巢黃體囊腫囊内出血會經曆出血、血液與囊液混合、血細胞沉積、血液凝固、血塊回縮及血清釋放等病理生理階段，但各階段亦可同時出現于一個病竈内。
（四）卵巢出血黃體囊腫
因此，卵巢出血黃體囊腫可有多種聲像圖表現，易與其它卵巢病變混淆。但出血黃體囊腫也有特征性的聲像圖表現，據此超聲能夠做出準确診斷。
（五）出血黃體囊腫的特征性聲像圖表現
出血黃體囊腫的特征性聲像圖表現包括：1.邊緣成角。文獻報道，其敏感性為30%，特異性為100%。2.網格樣或魚網樣結構。其敏感性為90%，特異性為98%。3.周圍環繞血流信号。其敏感性為45%，特異性為100%。
（六）鑒别診斷
1、 黃體囊腫與畸胎瘤的鑒别
左圖為出血黃體囊腫其内血細胞沉積于囊腫一側，形成中強回聲，與右圖畸胎瘤基質沉積所形成的強回聲非常相似，但黃體囊腫内的中強回聲，後方回聲增強，而畸胎瘤内的強回聲，後方回聲衰減。
2 、黃體囊腫與宮外孕的鑒别
左圖黃體囊腫囊内出血形成與卵黃囊非常相似的環狀結構，鑒别主要依靠黃體囊腫内所形成的環狀結構與囊壁的回聲，及周圍卵巢組織的回聲一緻，而宮外孕與囊壁的回聲與卵黃囊的回聲較卵巢組織的回聲強，且卵黃囊的張力高。另外黃體囊腫可見全周的環繞血流信号，而宮外孕無全周的血流信号，其血流信号多位于一側。
3 、卵巢出血黃體囊腫與卵巢癌的鑒别
左上方圖像是一名46歲婦女，健康體驗超聲檢查時看到的第一幅圖像，其與右上方的圖像非常相似，右上方圖病理為透明細胞癌。故第一印象為卵巢癌，但轉動探頭後看到了下面的圖像，其為邊緣成角的表現，據此考慮病變為出血黃體囊腫，一個月時複查，病變完全消失，由此可見，邊緣成角診斷出血黃體囊腫特異性非常高。
4 、黃體囊腫與巧囊的鑒别
左圖是出血黃體囊腫，右圖是巧囊。兩者囊内均為出血，超聲難以鑒别，不要看到這種圖像就診斷巧囊，可通過随診幫助診斷。黃體囊腫可自行消失，巧囊一般不會消失。
三卵巢良惡性腫瘤的診斷
（一）卵巢良惡性腫瘤的診斷
絕大多數卵巢良惡性腫瘤無特異性的聲像圖征象，超聲主要依據腫物壁和分隔的厚度、乳頭狀突起大小、内部實性成分的比例和回聲類型進行診斷，但特異性不高。
（二）卵巢腫瘤形态學評分方法
1、形态學評分方法
許多國家在卵巢癌的篩查中，使用形态學評分的方法。美國在卵巢癌篩查中，使用的形态學評分方法主要以腫瘤的大小、壁的厚度、隔的厚度，對腫瘤進行評分，其最高分為12分。
2、數值界定
壁的厚度、隔的厚度、乳頭的高度均以 3mm 為界限。
3、病例研究
DePriest PD等使用上述方法對121例患者進行了評分，其中絕經前62例，絕經後59例，評分<>
4、結論
使假陽性率高的疾病，主要是前面我們所講到的出血黃體囊腫，還有盆腔感染性疾病。第二個結論是積分越高，惡性比例越高，其評分大于10分的5例患者均為惡性。
（三）病例分析
這是一位38歲患者，外院健康體檢，超聲發現右側卵巢囊腫，壁上有乳頭，臨床以惡性不除外收入院，住院後檢查右側卵巢内見3.4× 1.3 cm 無回聲，壁上見1.2× 0.5 cm 的中等回聲，彩超中等回聲内未見血流信号。詢問病史患者體檢時囊腫大于4個cm，據此判斷其為黃體囊腫，建議患者随診，但患者治療比較積極，進行了手術切除，手術病理為黃體囊腫。但是此囊腫在首診時難以判斷其性質。
四腹膜結核
與腹膜種植病竈的鑒别診斷，容易誤診，且治療方法完全不同的是腹膜結核。
（一）臨床表現
腹膜結核可表現為腹痛、腹脹，盆腔包塊，腹水和血CA125升高等非特異性症狀和體征，酷似卵巢癌，故常被誤診為卵巢癌而手術，有報道被誤診為卵巢癌的腹膜結核占同期診斷和治療卵巢癌的1.4％，天津報道的占3.4％。
（二）腹膜結核與卵巢癌的鑒别
超聲常難以鑒别卵巢癌和結核形成的盆腔包塊，但腹膜結核患者腹膜增厚多為輕度且表面光滑；而卵巢癌腹膜的增厚多表現為增厚明顯、厚薄不均勻、表面不平。
五卵巢畸胎瘤
卵巢畸胎瘤是卵巢生殖細胞腫瘤中常見的一種，來源于生殖細胞異常增生所至，屬于一種生長在卵巢組織中由生殖細胞異常增生、集聚形成的腫瘤。因為生殖細胞中含有人體外胚葉、中胚葉和内胚葉三種組織成分，所以瘤子裡會有毛發、油脂、皮膚、牙齒、骨片等外胚葉組織，也可能含有中胚葉或内胚葉組織如肌肉、胃腸、甲狀腺組織等，并且具有特征性聲像圖表現。
（一）分類
卵巢畸胎瘤分成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、單胚層高度特異性畸胎瘤。
（二） 卵巢成熟畸胎瘤
卵巢成熟畸胎瘤是最常見的卵巢腫瘤之一，占所有卵巢腫瘤的10 %～34 %，主要好發于生育年齡的年輕女性。臨床表現多無特異性症狀。超聲診斷準确率高達80％～93％，主要與卵巢成熟畸胎瘤内所含脂肪、牙齒、骨組織及毛發等成分有關。
（三） 卵巢畸胎瘤特征性表現
左圖是成熟畸胎瘤内脂肪組織所形成的面團征，右圖是成熟畸胎瘤内由于脂肪和水分等液體成分比重不同所形成的脂液分層。
六卵巢纖維瘤
（一）發病率
其發病率，文獻報道占全部卵巢腫瘤的4%。
（二）發病年齡
卵巢纖維瘤大部分發生于老年，僅10%發生于30歲以下婦女，青春期前更少見。
（三）臨床表現
卵巢纖維瘤大部分無症狀，部分可以有腹痛、腹脹、腹部包塊，并可合并腹水，卵巢纖維瘤合并胸腹水稱為麥格（Meigs）綜合征，部分卵巢纖維瘤還可以有CA125升高。
（四） Meigs 綜合征
Meigs綜合征是指良性的實性卵巢腫瘤，包括卵巢纖維瘤，泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤等，伴有腹水和胸水，腫瘤切除患者治愈。
（五） 卵巢纖維瘤特征性表現
1 、均勻低回聲型
這是卵巢纖維瘤特征性聲像圖表現之一，稱為均勻低回聲型。可以看到，腫瘤内部回聲非常均勻，呈現均勻的低回聲，彩超内部僅見少許的血流信号。
2 、低回聲衰減型
這是卵巢纖維瘤第二種特征性的聲像圖表現，呈低回聲衰減型，輕度衰減，腫瘤後壁可見，重度衰減，腫瘤後壁顯示不清。
來源：百庫文庫 作者 |北京協和醫院 齊振紅
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