孟勝喜：淺談慢性萎縮性胃炎的治療
慢性萎縮性胃炎(chronicatrophicgastritis，CAG)屬中醫“痞滿”、“胃脘痛”、“胃痞”等範疇。1978年，WH0将CAG列為胃癌的癌前病變。臨床上用中醫治療CAG，不僅能明顯改善症狀，而且胃鏡及組織病理檢查表明CAG病變能夠逆轉。關于CAG的治療，筆者在臨床上有如下體會。
首先，慢性萎縮性胃炎的病變以正虛為本，包括氣虛、陰虛和陽虛三種基本病變。三種基本病變往往互相交錯，表現為氣陽虛、氣陰虛、陰陽兩虛等正虛類型。另一方面，本病還可能由于濕濁、宿食、瘀血、火熱、水飲、氣滞等邪氣因素，使其病變呈現較為複雜的狀況。
1．氣陰兩虛是病機之根本。脾胃同居中焦，互為表裡。脾為陰髒，性喜溫燥而惡濕，以陽氣用事，脾陽健則能運化。胃為陽腑，性喜柔潤而惡燥，賴陰液滋養，胃陰足則能受納腐熟。故《臨證指南醫案》提出：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”氣之與陰，是脾胃功能活動不可或缺的物質基礎，脾胃之氣賴脾胃之陰以生，脾胃之陰賴脾胃之氣以化，氣陰兩者相互協調，共同完成正常的納化升降功能。從CAG患者病史分析中發現，絕大部分CAG患者素體氣陰兩虛，加之飲食不節，饑飽失常，緻使胃氣受損；過食辛辣香燥之品，化熱傷津，導緻胃陰不足，日久氣陰兩虛；長期情志憂郁不暢或惱怒，可緻肝氣郁結，郁而化熱，耗氣傷陰；勞倦過度，中氣受損，不能為胃行其陰津，遂成氣陰兩虛。此外，自然環境的變遷如氣溫有逐年升高的趨勢，熱可傷陰，複而耗氣，最終形成脾胃氣陰兩虛的病理變化。
2．兼顧陽虛血瘀。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽；外寒直中或飲食過用寒涼，損傷脾陽，虛寒内生，而出現脾胃虛寒症狀。症見胃脘隐痛，得溫則減，空腹痛甚，得食痛減，脘痞納呆，乏力，怕食生冷，四肢不溫，大便稀溏等。
CAG病程遷延不愈，氣陰兩虛或脾胃陽虛，在此基礎上，氣虛鼓動無力，血行遲緩，氣虛血瘀；陰液虧虛，不足以載血，血脈不充，血行不暢，陰虛血瘀；脾胃陽虛，陰寒内生，血行澀滞，寒凝血瘀。故《臨證指南醫案》說：“初病在氣，久病入血，以經脈主氣，絡脈主血也……凡氣既久阻，血亦應病，循環之脈自痹。”臨床表現為胃脘刺痛或鈍痛不休、固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌質暗有瘀斑、脈沉細澀等。
其次，本病的基本病變是胃黏膜固有腺體的萎縮，在治療上要抓住2個方面的關鍵：一方面阻止腺體的進一步萎縮，一方面促進胃黏膜和腺體的生長和再生。這兩方面都是根本性的治療。
針對本病氣陰兩虛、血瘀的基本病機，我認為本病的治療當以“益氣養陰、活血通絡”為原則。CAG發生與轉歸。無不與脾胃之氣陰有關。葉天士指出：“胃為陽土，宜涼宜潤”，故益氣養陰以治其本。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽，氣虛血瘀或寒凝血瘀而成陽虛血瘀之證，則當于益氣養陰之劑中配溫陽、活血通絡之品，溫運氣血，活血通絡，祛瘀生新，則氣血充，胃腑得其濡養，為治标之法。如此标本兼顧，胃腑得其所養，則胃納腐熟功能正常，諸症消。同時，寒凝則氣滞，行氣之藥不可少。應以葉氏養胃湯為主，合丹參飲加減，益氣養陰、活血通絡皆可兼顧。若胃寒痛甚加川椒；便溏加炒山藥、白扁豆；消化不良者加炒雞内金；脘腹脹滿者加砂仁、炒萊菔子。同時還可參照胃鏡下黏膜的表現進行微觀辨證，如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見，胃壁蠕動減弱，治以健脾益氣，以黨參、黃芪、白術等為主；如黏膜光滑，變薄變脆，顔色以紅為主，分泌物少，治以養陰益胃，以太子參、麥門冬、石斛、知母等滋陰之品為主；若見到胃鏡下黏膜暗紅、水腫，或黏膜粗糙不平，有結節隆起呈顆粒狀或鵝卵石樣，或有瘀點瘀斑、幽門變形、瘢痕形成等，治以活血化瘀，加用丹參、三七等，若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，酌加白花蛇舌草、薏苡仁等以清熱解毒、活血，并有一定的抗癌作甩，利于癌前病變的恢複。臨證時，注意把握氣陰虧虛這一跟本病機，同時明辨陽虛與血瘀及其他兼症的輕重主次，随證加減。
病案舉例
患者，女，48歲，2008年3月25日初診。胃脘隐痛、痞悶3年餘，喜溫喜按，綿綿不休，伴腹脹、暖氣。患者形瘦聲低，神疲乏力，手足不溫，口幹，納少，睡眠尚可，大便調，舌質紅，少苔，脈沉細澀。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。中醫診斷：痞滿，屬氣陰虧虛血瘀證。治則：益氣養陰，活血通絡。處方：太子參30g，白芍30g，石斛15g，麥門冬15g，知母20g9，丹參20g，檀香6g，砂仁109，白花蛇舌草20g，當歸9g，焦山楂30g，佛手12g，甘草6g。10劑。水煎服，晨起及夜間睡前溫服，每日1劑。複診：胃痛、脘痞、腹脹、嗳氣等皆消失。舌紅，苔薄白，脈沉細。原方基礎上加黃芪30g，續服30劑。共服藥3個月，複查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理示輕度腸上皮化生。
首先，慢性萎縮性胃炎的病變以正虛為本，包括氣虛、陰虛和陽虛三種基本病變。三種基本病變往往互相交錯，表現為氣陽虛、氣陰虛、陰陽兩虛等正虛類型。另一方面，本病還可能由于濕濁、宿食、瘀血、火熱、水飲、氣滞等邪氣因素，使其病變呈現較為複雜的狀況。
1．氣陰兩虛是病機之根本。脾胃同居中焦，互為表裡。脾為陰髒，性喜溫燥而惡濕，以陽氣用事，脾陽健則能運化。胃為陽腑，性喜柔潤而惡燥，賴陰液滋養，胃陰足則能受納腐熟。故《臨證指南醫案》提出：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤故也。”氣之與陰，是脾胃功能活動不可或缺的物質基礎，脾胃之氣賴脾胃之陰以生，脾胃之陰賴脾胃之氣以化，氣陰兩者相互協調，共同完成正常的納化升降功能。從CAG患者病史分析中發現，絕大部分CAG患者素體氣陰兩虛，加之飲食不節，饑飽失常，緻使胃氣受損；過食辛辣香燥之品，化熱傷津，導緻胃陰不足，日久氣陰兩虛；長期情志憂郁不暢或惱怒，可緻肝氣郁結，郁而化熱，耗氣傷陰；勞倦過度，中氣受損，不能為胃行其陰津，遂成氣陰兩虛。此外，自然環境的變遷如氣溫有逐年升高的趨勢，熱可傷陰，複而耗氣，最終形成脾胃氣陰兩虛的病理變化。
2．兼顧陽虛血瘀。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽；外寒直中或飲食過用寒涼，損傷脾陽，虛寒内生，而出現脾胃虛寒症狀。症見胃脘隐痛，得溫則減，空腹痛甚，得食痛減，脘痞納呆，乏力，怕食生冷，四肢不溫，大便稀溏等。
CAG病程遷延不愈，氣陰兩虛或脾胃陽虛，在此基礎上，氣虛鼓動無力，血行遲緩，氣虛血瘀；陰液虧虛，不足以載血，血脈不充，血行不暢，陰虛血瘀；脾胃陽虛，陰寒内生，血行澀滞，寒凝血瘀。故《臨證指南醫案》說：“初病在氣，久病入血，以經脈主氣，絡脈主血也……凡氣既久阻，血亦應病，循環之脈自痹。”臨床表現為胃脘刺痛或鈍痛不休、固定不移、入夜尤甚、形疲乏力、舌質暗有瘀斑、脈沉細澀等。
其次，本病的基本病變是胃黏膜固有腺體的萎縮，在治療上要抓住2個方面的關鍵：一方面阻止腺體的進一步萎縮，一方面促進胃黏膜和腺體的生長和再生。這兩方面都是根本性的治療。
針對本病氣陰兩虛、血瘀的基本病機，我認為本病的治療當以“益氣養陰、活血通絡”為原則。CAG發生與轉歸。無不與脾胃之氣陰有關。葉天士指出：“胃為陽土，宜涼宜潤”，故益氣養陰以治其本。氣陰虧虛日久，氣虛及陽或陰損及陽，氣虛血瘀或寒凝血瘀而成陽虛血瘀之證，則當于益氣養陰之劑中配溫陽、活血通絡之品，溫運氣血，活血通絡，祛瘀生新，則氣血充，胃腑得其濡養，為治标之法。如此标本兼顧，胃腑得其所養，則胃納腐熟功能正常，諸症消。同時，寒凝則氣滞，行氣之藥不可少。應以葉氏養胃湯為主，合丹參飲加減，益氣養陰、活血通絡皆可兼顧。若胃寒痛甚加川椒；便溏加炒山藥、白扁豆；消化不良者加炒雞内金；脘腹脹滿者加砂仁、炒萊菔子。同時還可參照胃鏡下黏膜的表現進行微觀辨證，如黏膜變薄、蒼白，黏膜下血管清晰可見，胃壁蠕動減弱，治以健脾益氣，以黨參、黃芪、白術等為主；如黏膜光滑，變薄變脆，顔色以紅為主，分泌物少，治以養陰益胃，以太子參、麥門冬、石斛、知母等滋陰之品為主；若見到胃鏡下黏膜暗紅、水腫，或黏膜粗糙不平，有結節隆起呈顆粒狀或鵝卵石樣，或有瘀點瘀斑、幽門變形、瘢痕形成等，治以活血化瘀，加用丹參、三七等，若伴有不同程度的腸上皮化生或不典型增生，酌加白花蛇舌草、薏苡仁等以清熱解毒、活血，并有一定的抗癌作甩，利于癌前病變的恢複。臨證時，注意把握氣陰虧虛這一跟本病機，同時明辨陽虛與血瘀及其他兼症的輕重主次，随證加減。
病案舉例
患者，女，48歲，2008年3月25日初診。胃脘隐痛、痞悶3年餘，喜溫喜按，綿綿不休，伴腹脹、暖氣。患者形瘦聲低，神疲乏力，手足不溫，口幹，納少，睡眠尚可，大便調，舌質紅，少苔，脈沉細澀。電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎，病理示萎縮性胃炎伴中度腸上皮化生。中醫診斷：痞滿，屬氣陰虧虛血瘀證。治則：益氣養陰，活血通絡。處方：太子參30g，白芍30g，石斛15g，麥門冬15g，知母20g9，丹參20g，檀香6g，砂仁109，白花蛇舌草20g，當歸9g，焦山楂30g，佛手12g，甘草6g。10劑。水煎服，晨起及夜間睡前溫服，每日1劑。複診：胃痛、脘痞、腹脹、嗳氣等皆消失。舌紅，苔薄白，脈沉細。原方基礎上加黃芪30g，續服30劑。共服藥3個月，複查電子胃鏡示：慢性淺表性胃炎，病理示輕度腸上皮化生。
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