打破砂鍋問到底——中醫的不傳之秘
中醫書友會第3202期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：中藥的劑量問題真是中醫學裡面一個永恒的話題，連本文的作者都說，“中藥用量真是一門頗深的學問，恐以畢生精力都不能窮盡其奧秘，著名中藥學家葉橘泉先生早年提出的關于藥量問題'希望有專人研究讨論之’，足見其用心良苦。”書友中的各路高人們若有話想說，可在文末留言，與大家分享。
—本文約2500字，預計閱讀8分鐘—
不傳之秘在用量作者/朱炳林
| 朱炳林，江西鄱陽縣人，主任中醫師，從事中醫40餘年，系江西省老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。 學術代表專著有《困學齋中醫随筆》《困學齋中醫續筆》。 |
一、諸家之醫案為何不留下藥物用量？
中藥劑量的問題，一直缺乏一緻的标準，清代醫案上即可見“用藥輕巧”，各藥不過一二錢，有的甚至别出心裁，一般藥材用根，名醫偏偏用花，為求輕巧之至，無所不用其極，若問“根”“花”有何不同，卻說不上來。
目前在台灣，“經方派”用藥不過三錢，組方少則三味；而“恽派”動則過兩，組方多則三四十味，卻都有一定的療效，此當中有何微言精義，外人單看處方不可而知，可待後世智者研究矣!
我讀葉天士、徐靈胎諸名家醫案，未嘗不慨然歎其才秀也，但也有一事不得其解：諸家之醫案為何都不曾留下藥物用量？
連秦伯未先生輯《清代名醫醫案精華》時，為求一律，也将用藥分量概行删除。
難道用量無關緊要，沒有留傳之價值？難道用量乃不傳之秘，諸家著書立說尚有保守？
莫非如《吳醫彙講》所說，“不以分量明示後人者，蓋欲令人活潑潑地臨證權衡，毋膠柱而鼓瑟也”？
不管怎麼說，辨證論治，環環相扣，一環都不可疏忽。即使辨證準确、論治周全、選方獨到、用藥精純，而用量不達，亦差之毫厘則失之千裡，也斷無佳效。
二、古今兩則醫案看用量對祛病之影響
《吳鞠通醫案》
清朝陳頌幕先生治一腫脹病人，予金匮麻黃附子甘草湯，麻黃八分，附子一錢，甘草一錢二分，無效。邀吳鞠通先生治之。
吳認為陳氏辨證不誤，此病确屬陽虛水停，選方用藥也精純不雜，取麻黃發表，附子扶陽，甘草和中。之所以無效，是用量不夠。
吳氏改麻黃為二兩，熟附子一兩六錢，炙甘草一兩二錢，才取得較好療效。
《名老中醫之路》
重慶陳源生之母患巅頂劇痛，手足逆冷，胸口冷痛，時欲作嘔，陳予吳茱萸湯治之，不料藥後病增而吐劇，為此求教于其叔祖父陳濟普。
陳濟普先生認為辨證無誤，方亦對路，藥後無效，在于吳茱萸的用量過重，減其半，并加黃連五分以制之，便一劑而安。
從這一古一今兩則醫案看，用量過與不及，都不足以祛病。古今名醫，在精通藥性、藥物歸經、四氣五味的同時，沒有不在用量上細加摸索的。
三、張錫純之藥物用量經驗
1984 年冬，全國不少專家學者聚會滄州，探讨張錫純學術思想，對于張氏敢于實踐驗證，毫不保留地将藥效體驗的獨得之秘公諸于世之精神，無不交口稱贊。
甘遂
例如，甘遂專于行水，攻決為用，乃洩水之聖藥，但其氣寒而有毒，要發揮它的作用，必須掌握好用量。那麼，甘遂的用量多少才合适呢？
張氏決定試試，曾一次嚼服 3 克，未曾瞑眩，隻是連續瀉下十多次，最後所食水谷盡出，但無其他異常現象，始悟甘遂的通利降痰之力，數倍于芒硝、大黃，一般用量可由 1.5 克增至3 克，并無危險。
石膏
又如石膏，張氏謂“治外感有實熱者，直同金丹”，其用量，輕證必用至兩許，若實熱熾盛，又恒用至三、四兩。
麻黃
再如用麻黃發表，張氏在滄州時，至多不過四錢，後南遊至漢臯，才用二錢；迨北至奉天，有用至六錢始能出汗者。
“此宜分其地點之寒熱，視其身體之強弱；尤宜論其人或在風塵勞苦，或在屋内營生，随地随人斟酌定其所用之多寡，臨證自無差謬也。”——《醫學衷中參西錄》
四、方劑用量有精巧及名方舉例
毋怪乎喻嘉言在《醫門法律》中申明：“凡治暴寒病，胸中茫無真見，雖用辛熱，或以漸投，或行臨制，時不待人，倏然而逝，醫之罪也。”是有深意的。
嶽美中先生說過：“不理解組方的原意，不掌握藥物的配伍和用量上的精巧之處，就是原則不明。失去了原則性，則談不上靈活性。”——《嶽美中醫話》
方劑用量上有精巧處，這真是見道之言。試想，如棄用量不管，那麼，同是大黃、枳實、厚樸三味藥物組成的方子，何以區别其為小承氣湯、厚樸三物湯、抑或厚樸大黃湯？
一旦掌握了各自的用量，其攻下、除滿或開胸洩飲之主治就不會張冠李戴。
桂枝湯中的桂枝、白芍是等量的，如白芍用量重于桂枝，就變為桂枝加芍藥湯；而桂枝重于芍藥，就是桂枝加桂湯了，方不同，主治不同。
小青龍湯中的幹姜、細辛、五味子應等量使用，桂枝、芍藥于疾病初起時可等量，病久漸虛，應芍藥倍于桂枝，取小建中湯意。
完帶湯是治白帶的要方，其藥物用量甚巧，白朮、山藥各一兩，白芍五錢，人參、車前子、蒼朮各三錢，甘草一錢，而陳皮、荊芥、柴胡隻用五、六分。
這種重達一兩，輕不及錢，用量懸殊，正是傅青主寓補于散，寄消于升，動靜配合，相反相成的組方經驗，用此方如不按此方用量，則難收利濕止帶之效。
類似完帶湯這種用量奇特的例子，《石室秘錄》中也有一方，藥為白芍三兩，當歸三兩，蘿蔔子一兩，枳殼、槟榔、甘草、車前子各三錢。
裘沛然先生治一赤白痢患者，在一系列治痢正規方失效情況下取用此方，沒想到僅兩劑便使日夜登廁近百次已臻危殆之患者得以病除。——《壺天散墨》
張仲景芍藥甘草湯的芍藥和甘草是等量的，劉渡舟先生的經驗是芍藥甘草用量2:1方有好療效。
據報道，加味生化湯可治子宮肥大，但當歸、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、益母草、荊芥七味藥中，如不知重用炮姜與炙甘草，便無明顯療效。
中藥用量真是一門頗深的學問，恐以畢生精力都不能窮盡其奧秘，著名中藥學家葉橘泉先生早年提出的關于藥量問題“希望有專人研究讨論之”，（《名老中醫之路》）足見其用心良苦。
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