中醫診斷知識｜考點(5) 脈診
五、脈診
一，脈診概說
脈診又稱切脈，是醫生用手指對患者身體某些特定部位的動脈進行切按，體驗脈動應指的形象，以了解健康或病情，辨别病證的一種診察方法。
（一）脈象是手指感覺脈搏跳動的形象，或稱為脈動應指的形象。人體的血脈貫通全身，内連髒腑，外達肌表，運行氣血，周流不休。所以，脈象能夠反映全身髒腑功能，氣血，陰陽的綜合信息。
1，心，脈是形成脈象的主要髒器
（1）心髒的搏動
在宗氣和心氣的作用下，心髒一縮一張的搏動，把血液排入脈管而形成脈搏。脈搏動源于心，脈搏是心功能的具體表現。
（2）脈管的舒縮
脈是氣血運行的通道。脈管尚有約束，控制和推進血液沿着脈管運行的作用。當血液由心髒排入脈管，則脈管必然擴張，然後血管依靠自身的彈性收縮，壓迫血液向前運行，脈管的這種一舒一縮功能，即是氣血周流，循行不息的重要條件，也是産生脈搏的重要因素。
（3）心陰與心陽的協調
心血和心陰是心髒生理功能活動的物質基礎，心氣和心陽主導心髒的功能活動。心陰心陽的協調，是維持脈搏正常的基本條件。
2，氣血是形成脈象的物質基礎
氣，血是構成人體組織和維持生命活動的基本物質。脈道必賴血液以充盈，因而血液的盈虧，直接關系到脈象的大小。
3，其他髒腑與脈象形成的關系
（1）肺 肺主氣，司呼吸。肺對脈的影響，首先體現在肺與心，以及氣與血的功能關系上。
（2）脾胃 脾胃能運化水谷精微，為氣血生化之源，“後天之本”。氣血的盛衰和水谷精微的多寡表現為脈之“胃氣”的多少。
（3）肝 肝藏血，具有貯藏血液，調節血量的作用。肝主疏洩，可使氣血調暢，經脈通利。
（4）腎 腎藏精，為元氣之根，是髒腑功能的動力源泉，亦是全身陰陽的根本。腎氣充盛則脈搏重按不絕，尺脈有力，是謂“有根”。
（二）診脈部位
1，寸口
寸口脈分為寸，關，尺三部。通常以腕後高骨為标記，其内側的部位關前為寸，關後為尺。兩手各有寸，關，尺三部，共六部脈。寸關尺三部又可施行浮，中，沉三侯。
2，寸口診法
（1）寸口部為“脈之大會” 寸口脈屬手太陰肺經之脈，氣血循環流注起始于手太陰肺經，營衛氣血遍布周身，運環五十度又終止于肺經，複會于寸口，為十二經脈的始終。
（2）寸口部脈氣最明顯 寸口部是手太陰肺經“經穴”和“輸穴”的所在處，為手太陰肺經經氣流注和經氣漸旺，以至達到最旺盛的特殊反應點，故前人有“脈會太淵”之說，其脈象變化最具有代表。
（3）可反映宗氣的盛衰。
（4）便于診察。
3，其他診脈部位
（1）三部九侯診法
三部九候診法，又稱遍診法，出自《素問.三部九侯論》。是遍診上，中，下三部有關的動脈，以判斷病情的一種診法。上為頭部，中為手部，下為足部。
（2）人迎寸口診法
寸口主要反映内髒的情況，人迎（頸部總動脈）主要反映體表情況。如果人迎脈大于寸口脈一倍，兩倍，三倍時，疾病由表入裡，并說明表邪盛主，如果人迎脈大于村口脈四倍者名為外格，大而數者是危重的證侯。
（3）仲景三部診法
張仲景在《傷寒雜病論》中常用寸口，趺陽，太奚三部診法。三部診法是以診寸口脈侯髒腑病變，診趺陽脈侯胃氣，診太溪脈侯腎氣。
（三）診脈方法
1，患者體位
診脈時患者應取正坐位或仰卧位，前臂自然向前平展，與心髒置于同一水平，手腕伸直，手掌向上，手指微微彎曲，在腕關節下面墊一松軟的脈枕，使寸口部位充分伸展，局部氣血暢通，便于診察脈象。
2，醫生指法
診脈指法主要包括有選指，布指，運指三部分。
（1）選指 醫生用左手或右手的食指、中指和無名指三個手指指目診察。
（2）布指 中指定關，醫生先以中指按在掌後高骨内側動脈處，然後食指按在關前（腕側）定寸，無名指按在關後（肘側）定尺。
（3）運指 醫生運用指力的輕重，挪移及布指變化以體察脈象。
首先用總按的方法，從總體上辨别脈象的形态、脈位的浮沉，然後再使用循法和單診手法等辨别左右手寸、關、尺各部脈象的形态特征。
3，平息
醫生在診脈時注意調勻呼吸，即所謂“平息”。
4，切脈時間
一般每次診脈每手應不少于1分鐘，兩手以3分鐘左右為宜。
脈診時需注意每次診脈的時間至少應在五十動，一則有利于仔細辨别脈象變化，再則切脈時初按和久按的指感有可能不同，對臨床辯證有一定意義，所以切脈的時間要适當長些。
（四）脈象要素
1，四要素
（1）脈位。
（2）脈數 正常人，脈搏的頻率約每分鐘72~90次，且節律均勻，沒有歇止。
（3）脈形
搏動幅度較大者——洪脈
搏動幅度較小者——細脈
脈管彈性差，欠柔和者——弦脈
脈體柔軟無力者——濡脈，緩脈等
（4）脈勢 指脈搏應指的強弱，流暢等趨勢。
應指有力——實脈
應指無力——虛脈
通暢狀态較好，脈來流利圓滑——滑脈
通暢狀态較差，脈來艱澀不暢者——澀脈
2，八要素
（1）脈位 指脈動顯現部位的深淺。
（2）脈率 指脈搏的頻率。
（3）脈長 指脈動應指的軸向範圍長短。
（4）脈勢 指脈搏的強弱。
（5）脈寬 指脈動應指的徑向範圍大小。
（6）流利度 指脈搏來勢的流利通暢程度。
（7）緊張度 指脈管的緊急或馳緩程度。
（8）均勻度 一是脈動節律是否均勻；二是脈搏力度，大小是否一緻，一緻為均勻，不一緻為岑差不齊。
二，正常脈象
（一）正常脈象的表現
正常脈象的主要特點是：寸關尺三部有脈，一息四~五至，相當于72~90次每分鐘，不浮不沉不大不小，從容和緩，節律一緻，尺部沉取有力，并随生理活動，氣候，季節和環境不同而有相應變化。
（二）正常脈象的特點（胃，神，根）
1，胃，也稱胃氣。脈之胃氣主要反映脾胃運化功能的盛衰和營養狀況的優劣。
2，神，脈搏有力是有神的标志，故有胃即有神。
3，根，脈之有根關系到腎。
總之，胃，神，根是從不同側面強調了正常脈象所必備的條件，三者相互補充不能截然分開。
三，常見脈象的特征
（一）常見脈象的特征及鑒别
1，相似部位——浮脈類
共同特點：脈位表淺，輕取即得。
2，相似部位——沉脈類
共同特點：脈位在皮下深層，重按始得。
3，相似止數——遲脈類
共同特點：脈率慢于正常脈象，一息不足四至。
4，相似止數——數脈類
共同特點：脈率快于正常脈象，一息五至以上。
5，相似脈勢——虛脈類
共同特點：脈勢軟弱，應指無力。
6，相似脈勢——實脈類
共同特點：脈勢力強，應指有力。
（二）常見脈象的鑒别
1，相似脈象節律不整比較
有間歇的脈象
促脈——數而時止，止無定數
結脈——緩而時止，止無定數
代脈——脈來一止，止有定數，良久方還
2，相似脈流利度比較
脈來流利——滑脈——往來流利圓滑
脈來艱澀——澀脈——形細而行遲，往來艱澀不暢，脈勢不勻，如輕刀刮竹
3，相似脈緊張度比較
脈體較硬：弦脈——脈長而堅硬，如按琴弦
緊脈——緊張有力，如按繩索，在脈勢繃急和脈形寬大兩方面超過弦脈
革脈——浮大搏指弦急中空，如按鼓皮
脈體柔軟：濡脈——脈浮細而軟
弱脈——沉而軟小無力
4，相似脈長比較
具有長的特征的脈象：長脈——脈動應指超逾三部
弦脈——端直以長，如按琴弦
牢脈——長而實弦
具有短的特征的脈象：短脈——脈動應指不及三部，且常兼遲澀
動脈——短而滑數
5，相似脈寬比較
具有細特征的脈象：細脈——脈細如線，應指顯然
濡脈——浮細無力而軟
弱脈——沉細無力而軟
微脈——脈極細極軟，似有若無
具有亂寬特征的脈象：洪脈——脈體寬大，充實有力，來盛去衰
實脈——三部脈充實有力，其勢來去皆盛
四，相兼脈與真髒脈
（一）相兼脈的概念與主病
相兼脈是兩種以上的單因素脈象相兼出現，複合構成的脈象。
浮緊脈——多見于外感寒邪之表寒證，或風寒痹病疼痛
浮緩脈——多見于風邪傷衛，營衛不和的太陽中風證
浮數脈——多見于風熱襲表的表熱證
浮滑脈——多見于表證夾痰，常見于素體多痰濕而又感受外邪者
沉遲脈——多見于裡寒證
沉弦脈——多見于肝郁氣滞，或水飲内停
沉澀脈——多見于血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血淤者
沉緩脈——多見于脾虛，水濕停留
沉細數脈——多見于陰虛内熱或血虛
弦緊脈——多見于寒證，痛證
弦數脈——多見于肝郁化火或肝膽濕熱，肝陽上亢
弦滑數脈——多見于肝火夾痰，肝膽濕熱或肝陽上擾，痰火内藴等病證
弦細脈——多見于腎陰虛或血虛肝郁，或肝郁脾虛等證
滑數脈——多見于痰熱，濕熱或食積内熱
洪數脈——多見于陽明經證，氣分熱盛，外感熱病
（二）真髒脈的概念與臨床意義
1，真髒脈的概念
真髒脈又稱“敗脈”“絕脈”“死脈”“怪脈”，是疾病危重期出現的無胃，無神，無根的脈象，表示病邪深重，元氣衰竭，胃氣已敗。
2，真髒脈的機臨床意義
（1）無胃之脈：無胃的脈象以無沖和之意，應指堅搏為主要特征。臨床提示邪盛正衰，胃氣不能相從，心、肝、腎等髒氣獨現，是病情重危的征兆之一。
（2）無神之脈：無神之脈象以脈律無序，脈形散亂為主要特征。主要由脾，腎陽氣衰敗所緻，提示神氣渙散，生命即将告終。
（3）無根之脈：五根脈象以虛大無根或微弱不應指為主要特征。
脈診主要知識提煉：
1，有胃——徐和、從容、軟滑。
2，有神——有力柔和、節律整齊。
3，有根——尺脈有力、沉取不絕。
促脈——數而時止，止無定數。
結脈——緩而時止，止無定數。
代脈——脈來一止，止有定數，良久方還。
主疼痛的脈象：伏、動、代、弦、緊。
五，診小兒脈
（一）小兒正常脈象特點
由于小兒髒腑嬌嫩、形氣未充，且又生理旺盛、發育迅速，故正常小兒的平和脈象，較成人脈軟而速，年齡越小，脈搏越快。若按成人正常呼吸定息，2~3歲的小兒，脈動6~7至為常脈，約每分鐘脈跳100~120次；5~10歲的小兒，脈動6至為常脈，約每分鐘100次左右，4~5至為遲脈。
（二）常見小兒病脈的臨床意義
由于小兒疾病一般比較單純，故其病脈也不似成人那麼複雜。主要以脈的浮、沉、遲、數辮病的表、裡、寒、熱；以脈的有力，無力定病證的虛實。
【記憶】
脈診的概念以及意義。重點章節
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