【萬友生】論平脈辨證

平脈辨證

傷寒論辨脈法和平脈法兩篇八十一條，從張仲景自序中所說的 “ 勤求古訓，博采衆方，撰用《素問·九卷》、《八十一難》，……并平脈辨證，為傷寒什病論合十六卷 ” 幾句話來看，很可能是采自古人的遺論，并結合自己的經驗而寫成的。

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平脈辨證篇綜述

切脈法的發明，當在戰國以前，因為在戰國時代切脈法就已經盛行了。這可從《内經》和《難經》兩書中看出來。根據多數學者考證内、難二經很可能是戰國時期的作品，兩書論脈甚詳，尤其是難經。當時偉大的醫學家扁鵲（即秦越人）精通各科醫學，尤以切脈為著名，因此，不少學者認為《難經》是扁鵲所作，并推崇他為脈學之祖。

切脈法的演變是由遍診法逐步發展到獨取寸口法。《内經》的著成較早于《難經》。故《内經》論脈說到：“上部天，兩額之動脈，上部地，兩頰之動脈，上部人，兩耳前之動脈；中部天、手太陰，中部地、手陽明，中部人、手少陰；下部天、足厥陰，下部地，足以陰，下部人、足太陰。” 可見當時醫家切脈所取的部位很廣泛，是屬遍診法。後來到了著作難經的時候，就開始由遍診法演變成為獨取寸口法。如《難經》首先指出：“十二經中皆有動脈，獨取寸口認決五藏六府死生吉兇之法，何謂也？然。寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也。” 它并将古代的三部九候法完全分配于寸口。但在當時甚至是以後一個較長時期并未完全抛棄遍診法，如後漢張仲景在《傷寒論》自序中既然說到“觀今之醫，……按寸不及尺，握手不及足，人迎、趺陽三部不參 ”，而在《傷寒論》中對脈的記述又詳于寸口而略于人迎與趺陽，就是明證。

寸口又名氣口。診脈時，首先以食指、中指和無名指三指并按，并以中指對準掌後高骨來确定寸、關、尺三部，三指之中為關位，又名關上，關之前向掌處為寸位，又名寸口，關之後向肘處為尺位，又名尺中。但三指之間的距離，須視患者身體的長短而或疏或密，身長臂長的下指宜疏，身短臂短的下指宜密。其次下指還有輕重之别，如平脈法篇第10條所說的三菽之重以候肺氣，六菽之重以後心氣，九菽之重以後脾氣，十二菽以重以候肝氣，按之至骨（亦即所謂十五菽之重）以候腎氣等。後世則簡化為浮、中、沉三候。如楊仁齋說：“每部下指，初則浮按消息之，次則中按消息之，又次則沉按消息之。”滑伯仁說：“持脈之要有三：曰舉、按、尋。輕手循之曰舉，重手按之曰按，委曲求之曰尋。”但下指輕重又當随患者身體的肥瘦而各有不同，即對體肥的較之體瘦的下指宜稍重，對體瘦的較之體肥的下指宜稍輕。故平脈法篇第１７條有肥人當沉和瘦人當浮之說。再其次切脈時，還必須先調息，即以醫生平人的呼吸去調知病人脈動的快慢。一呼一吸為一息，一息脈五至為平脈，否則為病脈。調息切脈至少須發息至５０次，數脈至250動，始合标準。故張仲景在《傷寒論》自序中指出：“動數發息不滿五十，短期未知決診，九候曾無髣髴，……所謂管窺而已。”

脈的種類，在漢代以前，如内、難、傷寒等書中所載的脈數都在20種以上，但都沒有一定的數目。到了晉代王叔和著成“脈經”時，才确定為二十四脈。即浮、沉、遲、數、微、細、散、緊、弱、滑、澀、緩、軟、結、促、代、動、洪、伏、虛、實、革、芤、弦。唐代孫思邈《千金翼方》仍叔和之舊，但去革脈加牢脈。宋代高陽生脈訣則去數、散二脈加長短二脈，仍為二十四脈。至明代李士材診家正眼乃進一步發展确定為二十八脈。即在《脈經》所載二十四脈的基礎上加長、短、牢、疾四脈，這二十八脈一直到現在仍臨為床醫家所遵守。

但脈有平脈和病脈的區别，所謂平脈，一般是不浮不沉、不疾不徐、不大不小、來去從容、三部同等的。故辨脈法篇第15條說寸口、關上、尺中三處大小浮沉遲數同等，此脈陰陽為和平。但平脈又因時、因地、因人而不同，如春弦、夏洪、秋毛、冬石，這屬時令上的平脈；肥人脈較沉，瘦人脈較浮，陽藏人脈較洪大，陰藏人脈較細小，這屬體質上的平脈等，必須明辨。

所謂病脈雖有二十八種之多，但歸納起來，不外如下四類：

（1）脈位：如浮、沉等。

（2）脈息：如遲、數等。

（3）脈狀：如大、小、長、短、緊、緩等。

（4）脈勢：如虛、實、滑、澀等。

根據以上脈象，可以辨别疾病的表裡寒熱虛實的性質。一般來說，凡脈位現浮的主病在表，脈位現沉的主病在裡，脈息現數和脈狀現大的主病屬熱，脈息現遲和脈狀現小的主病屬寒，脈勢現實的主病屬實，脈勢現虛的主病屬虛。主表、主熱、主實的為陽脈，主裡、主寒、主虛的為陰脈，故辨脈法篇第1條指出凡脈浮、大、數、動、滑此名陽也，凡脈沉、澀、弱、弦、微此名陰也。

脈診在臨床上固然很重要，但它必須和望、聞、問診相結合，這可從平脈法篇第3、4、5、7、9條中很清楚地看出來。因為脈和證是密切相關而不可分割的。如果隻重切脈而不重察證或隻重察證而不重切脈的去診療疾病，必不可能作出正确的診斷，更不可能獲得預期的效果。這兩篇雖名 “ 辨脈” “平脈”，但在八十一條中充分顯露了脈證相參的精神，并非重脈輕證，而是脈證并重，這點是必須首先予以明确的。

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平脈辨證篇的内容

平脈法篇第1條所說的 “ 審察表裡，三焦别焉，知其所舍，消息診看 ” 幾句話，明确地啟示着臨床平脈辨證主要不出橫看表裡和豎看三焦兩途。

（1）表裡

從辨脈法第18條所謂 “ 寸口脈浮為在表、沉為在裡 ” 來看，可見脈的浮或沉，是病在表或裡的标志。凡風寒在表的實證脈必浮而緊，宜用麻黃湯等發汗。故辨脈法篇第20條說：“寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，當發其汗也。這和《傷寒論》太陽篇所說的 “ 太陽病頭痛發熱身疼腰痛骨節疼痛惡風無汗而喘者麻黃湯主之 ” 是一緻的。如屬病在裡的實證，脈必沉而實，宜用承氣湯等攻下。如辨脈法篇第２4條所說的：屬府者，不令溲數，溲數則大便鞭。就和《傷寒論》陽明篇承氣湯證條所說的 “小便數者，大便必鞕 ” 是一緻的。但在特殊情況下，又當靈活掌握。如脈浮寒熱身疼證，有因風寒外束太陽表實而成的，也有因瘡瘍初起氣血遏郁而成的。大緻太陽表實證脈浮寒熱身疼證是因風寒外束所緻，其脈浮而緊，寒熱無休止，周身盡疼，必不能食，治宜辛溫發散以宣其風寒和其營衛；瘡瘍初起的脈浮寒熱身疼證是因氣血遏郁所緻，其脈浮而數，乍寒乍熱，隻有一點痛處，并非周身盡痛，多飲食如常，治宜辛涼疏解以宣其火郁和其氣血。故辨脈法篇第27條說到：諸脈浮數，當發熱而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，蓄積有膿也。又如脈浮，有屬邪在表宜汗忌下的，也有屬邪在裡宜下忌汗的。大緻邪在表的脈浮必無裡實證，而邪在裡的脈浮必有裡實證。例如脈浮大而與寒熱頭痛身疼等證同時出現，并不兼有裡實證的，仍當從表論治，故《傷寒論》太陽篇有 “服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法” 之說。這就是脈浮大宜汗忌下的例證。如其脈浮大而與陽明裡實證同時出現，并不兼有表證的，自當從裡論治，故辨脈法篇第23條說到：脈浮而大，心下反鞕，有熱屬藏者攻之，不令發汗。這就是脈浮大宜下忌汗的例證。因為脈雖浮大，但與心下鞕滿證同時出現，則屬裡有實熱所緻，故宜攻下。這和傷寒論太陽篇所說的 “ 心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之 ” 是一緻的。

在這裡，還有值得提出的是：這兩篇談到營衛的條文不少，如辯脈法篇第4、20、29條和平脈法篇第1、22、23、28、30、33、35、36、37條等。其中尤以辨脈法篇第20條所說的 “ 寸口脈浮而緊，浮則為風，緊則為寒，風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩疼，當發其中也 ” 為重要。金代成無已首注《傷寒論》所提出的風傷衛、寒傷營、風寒兩傷營衛之說，很可能是以此為依據。明代方中行更因而創立了桂枝湯治中風，麻黃湯治傷寒，大青龍湯治中風見寒脈傷寒是風脈的三大綱。但辨脈法篇第２０條所說的 “ 風則傷衛、寒則傷營、營衛俱病 ” 是和上文的 “ 寸口脈浮而緊 ” 以及下文的 “ 當發其汗 ” 緊密聯系着的，而且必須注意 “ 營衛俱病 ”一語。從這裡不難看出：

（1）本條證現脈浮緊身疼痛而治當發汗，屬太陽表實麻黃湯證。

（2）本條因風寒外束太陽，而證現脈浮緊身疼痛的，屬營衛俱病。

也就說明了如果把 “ 風則傷衛、寒則傷營、營衛俱病 ” 三句話割裂開來看，形成鼎足而三的局面，是不夠恰當的。所以清代柯韻伯說：“仲景治表，隻在麻桂二法，麻黃治表實，桂枝治表虛，方治在虛實上分，不在風寒上分也。蓋風寒二證，俱有虛實，俱有深淺，俱有營衛，大法又在虛實上分淺深，并不在風寒上分營衛也。必須指出：風寒犯表，雖有偏衛偏營之分，但由于衛和營是密切相互維系的，衛病必影響及營，營病必影響及衛，故風寒在表，必 “ 營衛俱病 ”。因此，麻桂二湯雖有發表、解肌之别，而其能調和營衛則是一緻的。

（2）三焦

溫病學家葉天士曾在《臨證指南》中強調過：仲景傷寒先分六經，河間溫熱須究三焦。吳鞠通也在《溫病條辨》中強調過：《傷寒論》六經，由表入裡，由淺及深，須橫看；本論論三焦，由上及下，亦由淺入深，須豎看。其實，張仲景在傷寒什病論中對三焦的病理及其證治頗多闡發，如辨脈法篇第29條就是鮮明的例證。清初喻嘉言曾在《瘟疫論》中特别引此條說：昌幸微窺仲景一斑，其辨脈法篇中雲：……凡二百六十九字，……乃論疫邪從入之門，變病是總。……篇中大意謂：人之鼻氣通于天，故陽中霧露之邪者，為清邪從鼻息而上入于陽，入則發熱，頭痛，項強，頸攣；人之口氣通于地，故陰中水土之邪者，為飲食濁味從口舌而下入于陰，入則其人必先内慄，足膝逆冷，便溺妄出，清便下重，臍築湫痛。然從鼻從口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下，故中焦受邪，因而不治，中焦不治，則胃中為濁，營衛不通，血凝不流，……則又陽毒癰膿、陰毒遍身青紫之類也。此三焦定位之邪也。師曰：熱在上焦者因咳為肺痿，熱在中焦者則為堅，熱在下焦者則溺血，亦令淋不通，大腸有寒者多驚溏，有熱者便腸垢，小腸有寒者其人下重便血，有熱者必痔。以及《傷寒論》太陽篇赤石脂禹餘糧湯證條所說的：理中者，理中焦，此利在下焦等，這些都可以說是後世溫病三焦分治的基礎。因此，溫病學家把《傷寒論》六經宜橫看和溫病論三焦須豎看對立起來，顯然是不夠全面的。

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平脈辨證篇在診斷學上的價值

在這兩篇也包含着許多預後的寶貴經驗。例如：

（1）關于辨脈法篇第1條所謂 “ 陰病見陽脈者生，陽病見陰脈者死 ” 的問題。一般來說，陽病多見陽脈，陰病多見陰脈。如太陽病發熱惡寒無汗而見浮緊的陽脈，和少陰病無熱惡寒踡卧肢厥而見沉微的陰脈等，為脈與證相符，是正常現象。假使陽病見陰脈的，預後多不良。如既現發熱惡寒無汗等太陽證而同時又現沉微的少陰脈者，屬邪實于外而正虛于内，為脈與證相反，是反常現象，由于正不勝邪，元氣欲脫，故《素問·熱論》有傷寒兩感多死證之說，這是因為陰勝多死的緣故。但《内經》所謂死證，有的固屬不治，有的則尚可救。前面已經說過，傷寒兩感在《内經》中雖屬不治之證，而在《内經》的基礎上發展起來的《傷寒論》中則有可治之法。例如太陽病篇所說的：病發熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其裡，四逆湯方和少陰病篇所說的：少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之等，便是明證。假使陰病見陽脈的，預後多良。如太陰病篇所說的脈陽微陰澀而長者為欲愈，和少陰病篇所說的脈陽微陰浮者為欲愈，以及厥陰病篇所說的脈微浮為欲愈等，即其例證。這是因為正勝邪退，病機由陰出陽，陽勝多生的緣故。以上是就一般情況而言，若就特殊情況來說，則陽病見陰脈也有主生的，陰病見陽脈也有主死的，必須細辨。

（2）關于平脈法第39條所謂“師曰：病家人請雲：病人若發熱身疼痛，病人自卧，師到診其脈沉而遲者，知其差也，何以知之？表有病者，脈當浮大，今脈反沉遲，故知愈也。假令病人雲：腹内卒痛，病人自坐，師到脈之浮而大者，知其差也，何以知之？若裡有病者，脈當沉而細，今脈浮大，故知愈也的問題。一般來說，病在陽經之表的，多現發熱惡寒身痛而脈浮等證，病在陰經之裡的，多現無熱惡寒腹痛而脈沉等證，是脈與症相符。假使本來病在表而現 “ 發熱身疼痛 ” 等證，後來熱退痛止，病人安靜而卧，脈由浮大轉為沉遲，而無吐利腹痛等證的，是屬邪退正安，為病已向愈。如果脈由浮大轉為沉遲，而同時又症現吐利腹痛的，則其病機由陽陷陰，又屬險象了。假使本來病在裡而現 “ 腹内卒痛 ” 等症，後來痛止，病人泰然而坐，脈由沉細轉為浮大，而無四肢厥冷下利清谷等症的，是屬正勝邪退，亦為病已向愈。如果脈由沉細轉為浮大無力按之虛空，而同時又症現四肢厥冷下利清谷面赤身有微熱等症的，則病陰盛格陽所緻，又主危殆了。

又關于辨脈法第14和30條所謂“問曰：傷寒三日，脈浮數而微，病人身涼和者，何也？答曰：此為欲解也”“脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口幹燥，踡卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也，到七日已來，其人微發熱，手足溫者，此為欲解”的問題。一般來說，病在陽經的多現身熱症，治以驅邪為主；病在陰經的多現身寒症，治以扶正為主。假使本來病在陽經，證現身熱脈浮數等，後來熱退身轉涼和，脈由浮數轉微，患者神清氣爽，安靜舒适，而無四肢厥冷下利清谷等症的，為邪退正安，所以說“為欲愈”。假使本來病在陰經，證現身寒肢厥脈沉緊等，後來身轉微熱，手足轉溫和，脈由沉轉浮而有力，并無面赤足冷等症的，為正勝邪退，病機由陰出陽，所以說“為欲解”。

（3）關于平脈法篇第55條所謂 “ 脈病人不病，名曰行屍，以無正氣，卒眩仆不識人，短命則死；人病脈不病，名曰内虛，以無谷神，雖困無苦 ” 的問題。一般來說，人有病而脈正常的，預後多良；人似無病而脈不正常的，預後多不良，有随時暴死的危險。因心為君主之官，主宰人身的生命，心主血脈，切脈可以直接觀察心的變化，人病而脈不病，則心髒正常，故預後多良；脈病而人不病，則心髒已不正常，危機内伏，生命堪虞，故預後多不良。

總的來說，這兩篇八十一條，不僅貫穿了脈證相參的精神，而且顯示了臨床平脈辨證的橫看表裡和豎看三焦的兩條途徑，是值得我們重視和進一步研究的。