朱章志教授治療糖尿病的文章 糖尿病中醫治療——章真如

中國百年百名中醫臨床家叢書——章真如

摘自

糖尿病證治述要

糖尿病是一種代謝内分泌病。其特征為血糖過高，糖尿，葡萄糖耐量降低。臨床上早期無症狀，到了症狀期才有多飲，多食，多尿，口渴，易饑餓，消瘦，疲乏無力等症狀。久病者常伴發心血管，腎髒，眼部及神經系統病變。嚴重時可發生酮症酸中毒，高滲性昏迷等，從而危及生命。糖尿病患者常伴發化膿性感染，尿路感染，肺結核等，大多數患者死于心血管并發症。

糖尿病與中醫學“消渴病”基本吻合，對其病因病機，文獻中早有精辟的論述，如《素問，奇病論》指出：“此人必素食甘美而多肥也，肥者令人内熱，甘者令人中滿，故其氣上溢轉為消渴。”說明高熱量飲食與肥胖，均可導緻消渴病發生。……

陰虛内燥津液虧耗消渴乃成

消渴分為上，中，下三消，上消多飲屬肺，中消善饑屬胃，下消多尿屬腎。但臨床很難截然分開。往往肺，胃，腎兼而有之。先天不足或後天失調，勞累過度，房事失節，七情過激，膏粱厚味，飲食所傷，或感受外邪，化熱傷陰，使陰津虧耗，燥熱偏盛，久之經脈，髒腑失養，而形成本病。

1.陰津虧損陰津包括人體内各種“體液”，其作用是滋潤，濡養人體的皮，肌，脈，筋，骨，以及五髒六腑，四肢百骸等，是人體進行正常生理活動不可缺少的物質基礎。由于燥邪消爍或酒色勞傷過度，皆可使陰津耗損，而至消渴病發生。

2.熾熱偏盛熾熱是指人體已有或新生的病邪，常分為外感燥邪，或外感風寒暑邪化熱生燥和内生燥熱，傷陰耗津，促使消渴病病情加重。

3.陰津虧耗與燥熱偏盛的關系從因果關系來看，陰津虧耗是因，熾熱偏盛是果，但燥熱偏盛，能促使陰津更為虧耗。從标本關系來看，陰津虧耗是發病之本，燥熱偏盛是發病之标。因此，也給臨床定下，“急則治标，绶則治本”的基本法則，所以，在治療消渴病時，必須審度因果，權衡輕重緩急，決定治療方案，以阻止病情發展。

4.陰津虧耗與熾熱産生的機制素體陰虛産生的原因主要有以下幾個方面：

（1）先天不足，《靈樞，五變》篇說：“五髒皆柔弱者，善病消瘅”這是由于在母體時胎養不足所緻。

（2）後天損耗過度，如毒邪侵害，損耗陰津。

（3）化源不足，如生化陰津的髒腑受損，則陰精無從生化，如《外台秘要，消渴門》說：“消渴者，原其發動，此則腎虛所緻，每發即小便至甜。”

（4）髒腑之間陰陽關系失調，終至陰損過多，陽必偏盛，陽太盛則緻“消”，如《醫門法律，水腫門》中謂：“腎司開阖，腎氣從陽則開，陽太盛則關門不阖，水直下則為消。”腎陽偏亢，使胃熱盛而消谷善饑。

飲食不節，形體肥胖：

（1）長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷，胃中積滞，蘊熱化燥，傷陰耗津，更使胃中熾熱，消谷善饑加重。如《素問，陰陽别論》謂：“二陽結謂之消。”二陽指的是足陽明胃與手陽明大腸，就是說胃中積滞化熱，胃熱則消谷善饑，熱邪上薰于肺，使肺熱津傷，出現煩渴多飲。大腸熱結則大便秘結不暢。

（2）因為肥人多痰，痰阻化熱，也能耗損陰津，陰津不足又能化生燥熱，燥熱複必傷陰，如此惡性循環而發生消渴病。

情志失調，肝氣郁結：

由于長期情志不舒，郁滞生熱，化燥傷陰，或因暴怒，導緻肝失調達，氣機阻滞，也可生熱化燥，并能消灼肺胃的陰津，導緻肺胃燥熱，而發生口渴多飲，消谷善饑。

陰虛燥熱日久，必然産生氣陰兩虛，消渴患者，始則陰虛燥熱，多飲，多尿，善饑，時日既久，陰損及陽而産生氣虛陽微現象，如全身困乏，精神倦怠，甚至形寒肢冷，語言無力，食少難化，大便偏溏，口幹不欲多飲，夜尿多而白天反少，脈細無力，舌質淡，苔薄白或淡黃。這是由于肺，胃，腎三經陰氣既虛，陽氣被遏而出現的陰陽兩虛病症。

益氣養陰，随證施治，方能獲救

章氏認為，曆來治療消渴，首先辨别上，中，下三消的主次，然後分别論治。實踐證明，消渴患者有上消多飲，必然有下消多尿，三消往往同時存在或同時減弱，三消分治，是不符合實際情況的。因而臨床隻需辯清陰虛熾熱或氣陰兩虛（陰陽兩虛），若是陰虛熾熱者，則以養陰潤燥論治，消渴既久，氣血陰陽均已虧損時，應當氣血陰陽并補。另外，應注意并發症，未發現前，應早預防，一旦發現，應及時處理，要重視飲食治療和适當體育運動的預防作用。目前有些患者已經使用胰島素或口服降糖藥，或胰島素依賴型者不能馬上停掉，因為，用中藥治療不足以代替胰島素，也不足以代替某種降糖藥，而是從整體出發進行辯證論治。通過調節整體機能，逐漸改善全身情況，從而使症狀逐漸減輕，慢慢消除，以恢複健康。

1.糖尿病治療原則

一般認為，消渴病就是“糖尿病”，雖言之有理，但不盡然。消渴病雖然多數為糖尿病，古人對消渴病也有尿甜的記載，但糖尿病人并不都具有三消症狀，消渴病也并不都是糖尿病，例如“尿崩症”，大渴而多尿，屬于中醫所稱的消渴，但不屬于西醫的糖尿病。因此，對于消渴一病的概念必須明确。不過，本節所讨論者，是屬于西醫所稱之糖尿病之消渴病。古人将消渴分為上，中，下三消，上消屬肺，口渴多飲；中消屬胃，多食善饑；下消屬腎，多尿如脂。因而，臨證從肺，胃，腎辯證，并采用三消分治之法。但從臨床看，有上消渴飲，就必然有下消多尿，治療上也不宜截然分開。近代治療糖尿病廣泛使用降糖劑，許多患者的消渴症狀不夠明顯，有的患者甚至無任何消渴症狀，無形中給臨床确診造成困難。章氏近來設立糖尿病專病門診，在總結前人辯證論治的基礎上，結合自己的經驗，制訂出治療本病的四項法則：既消又渴，法在養陰；不消不渴，法在益氣；渴而不消，氣陰兼治；消而不渴，重在補腎。現分述之：

既消又渴法在養陰

既消又渴，包括口渴多飲，多尿，善食易饑且瘦，多見于病久失治者，暴病者間或有之，其人皮膚幹燥，全身肢體肌膚有如針刺樣疼痛或麻木，咽燥唇幹，四肢困乏，甚則發生癰

瘍，視力昏蒙，脈細數，舌暗赤，苔幹黃，其病機為陽明熱盛，蘊結化燥，消爍肺胃津液，或腎燥精虛所緻。治宜養陰潤燥，方用章氏自拟之養陰潤燥湯：生地，熟地，天冬，麥冬，石斛，花粉，沙參，玉竹，地骨皮，山藥，萸肉，黃精，枸杞。加減法：口渴甚者加生石膏；心煩，胃中灼熱，失眠者加黃連；舌赤苔反白者，加蒼術。

不消不渴法當益氣

按說不消不渴者不應診斷為消渴，但事實上許多消渴患者，由于病程日久，治療時間較長，又長期服用各種降糖的中西藥，特别是采用胰島素治療後，成為“胰島素依賴型患者”，消渴症狀以至全無，不消不渴，實際上陰傷氣耗，出現精神困倦，肢體乏力，食納不佳，面部虛浮，睡不安寐或嗜睡，少語懶言，脈沉弱無力，舌淡苔薄白。盡管形不消，口不渴，尿不長，食不多，但因病久耗氣傷元，肺，脾，腎元氣皆虧，機體失養。治以益氣扶元湯：黃芪，黨參，白術，茯苓，炙甘草，蒼術，山藥，黃精，枸杞，萸肉，白芍，何首烏。加減法：食納不佳者，加雞内金，沙仁；睡不安神者，加棗仁，夜交藤。

渴而不消氣陰兼治

渴而不消者，一般病程較長，在長期時斷時續的治療中，往往有渴而欲飲或不多飲，并不消瘦，小便偏多，飲食基本正常，精力較差，不能耐勞，午後疲乏較甚，控制飲食較嚴格，從表象上看病情不十分嚴重，血糖，尿糖接近正常或起伏不大，脈沉細或弦細，舌暗紅，苔薄白。其病機為病久耗氣傷陰，氣陰兩虛。治則為益氣養陰，方用章氏自拟的氣陰固本湯：黃芪，山藥，花粉，生熟地，麥冬，地骨皮，生牡蛎，蒼術，茯苓，五倍子，葛根，南北沙參。加減法：口渴多飲者加石斛；頭昏神疲者，加黨參。

消而不渴重在治腎

消渴病久，病情變幻莫測，但萬變不離其宗，正所謂“窮必歸腎”。本病後期，以腎消方面表現特出，其證形寒畏冷，精神萎靡，形容枯槁，形體困乏，陽萎不舉，語言無力，食少便溏，口幹不欲飲，顔面及下肢浮腫，四肢末端麻木，視力銳減，脈沉細無力，舌淡苔薄白。其病機為腎精暗耗，損傷氣津，陰陽俱虧。治則為補腎益元，方用加味金匮腎氣丸：肉桂，附片，熟地，山藥，蓃肉，澤瀉，丹皮，茯苓，黃芪，蒼術，枸杞，肉苁蓉。加減法：食滞納呆加雞内金，砂仁；大便稀溏去熟地，大雲，加補骨脂，吳蓃，肉扣；下肢腫甚加牛膝，車前子。

2.謹守病機，随證分治

消渴這兩個字的含義，形象地概括了患者體液消耗與體型消瘦的情況，及渴而多飲，多尿善饑的症候。消渴病是内科臨床常見的疾病之一，但由于患者病程長短的不同和治療方法的各異，病情表現很不一緻，有消而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必須辯證清晰，庶不緻誤。

陰虛燥熱

其臨床表現為口幹，目澀，舌燥，煩渴多飲，尿頻量多，多食易饑，大便秘結，疲乏，消瘦，也有肥胖者，或上述症狀不甚典型者，舌質紅或绛，苔黃或薄黃少津，脈弦滑或弦數。治宜滋陰清熱，生津止渴，常用基本方：生地20---30克，天冬，麥冬，知母各10---15克，沙參，石斛，花粉各20---30克，黃芩，葛根各8---10克，黃連4---6克。方中生地滋陰生津，二冬養陰潤燥，知母滋腎，黃芩清肺，花粉生津止渴兼清肺胃之熱，葛根有升散之功，既能清熱，又能使津液上升而止渴。沙參，石斛益氣生津止渴。加減：口渴多飲加烏梅；尿頻，尿量特多，質濁如脂加生牡蛎，五倍子，山萸肉；善食易饑者為胃火熾盛，黃連用至10克，加生石膏；饑餓并不明顯者宜去黃連；大便燥結加麻仁，郁李仁，甚至加熟軍。

氣陰兩虛

其臨床表現多飲，善饑，多尿現象較明顯，或并不明顯，或間斷出現，或渴不多飲，或夜尿多，或因病程久，經中西藥治療，燥熱現象基本控制，但實驗室檢查尿糖，血糖仍高于正常；精神倦怠，四肢乏力，睡不安寐，小便混濁如脂膏，腰膝酸軟，頭昏耳嗚，面容憔悴，耳輪幹枯，面色黧黑，四肢欠溫，形寒畏冷，食納不香，語言無力，呼吸短氣，陽痿，脈沉細無力，舌淡苔白而幹。治法以益氣養陰，補腎扶陽為主，常用基本方：黃芪20---30克，山藥25---35克，黨參，熟地，玄參，麥冬，地骨皮各15---20克，萸肉，蒼術各10---15克，生牡蛎20---30克，五味子8---10克，葛根6---9克。方中黃芪，黨參益氣扶陽；山藥，山萸肉，生牡蛎，五味子補腎固攝；熟地補腎養陰；玄參，麥冬，地骨皮養陰生津；蒼術扶脾斂精；葛根升津益胃。現代研究證明，黃芪，山藥，熟地，玄參，蒼術等藥合用，具有降低血糖，尿糖功能。加減：如有明顯的形寒畏冷，四肢不溫，下肢微浮，肢體異常困乏者，可去麥冬，地骨皮，玄參，葛根，加肉桂，附片，澤瀉，丹皮，茯苓以補腎扶陽；小便混濁如脂加五倍子；腰膝無力，陽萎明顯者加肉苁蓉，巴*天，甚者加鹿茸末1.5克；不思飲食者加雞内金。

臨床有不少隐性糖尿病患者，平日毫無消渴病所表現的症狀，僅在體檢時發現尿糖，血糖高于正常範圍，可以本方為基礎加以施治并參照飲食，生活，運動及其預防各條，以防止糖尿病的發展，控制糖尿病在萌芽時期，甚為重要。

下面介紹一些古今醫學家對糖尿病辯證論治的經驗：最早系統地記載治療消渴病的是張仲景的《金匮要略》，雲：“男子消渴，小便反多，以飲一鬥，小便一鬥，腎氣丸主之。”因此，腎氣丸（桂枝，附片，熟地，萸肉，山藥，澤瀉，雲苓，丹皮）為治療消渴病的組方。後代有所發展，元，朱丹溪的《丹溪心法》載有消渴方（黃連末，天花粉末，人乳或牛乳，藕汁，生地汁，生姜汁，蜂蜜），搞拌成膏，多為後世所采用。清，程國彭的《醫學心語》強調三消分治，指出：治上消者，宜潤其肺，兼清其胃，二冬湯主之（天冬，麥冬，花粉，黃芩，知母，甘草，人參，荷葉）；治中消者，宜清其胃，兼滋其腎，生地八物湯主之（生地，山藥，知母，麥冬，黃芩，黃連，黃柏，丹皮，荷葉）；治下消者，宜滋其腎兼補其肺，地黃湯，生物散合主之（生地，萸肉，山藥，澤瀉，茯苓，丹皮，人參，麥冬，五味子）。近代醫學家張錫純的《醫學衷中參西錄》治消渴病用玉液湯（山藥，黃芪，知母，内金，葛根，五味子，花粉）和滋*飲（黃芪，生地，山藥，萸肉，豬胰子）。施今墨氏治療糖尿病的經驗是，有三消者，從肺脾腎入手，尤以脾腎為重點，認為黃芪配山藥，健脾益氣生津，補腎澀精止遺，蒼術配玄參，滋陰降火，健脾斂精。其基本方是黃芪，山藥，蒼術，玄參，生地，熟地，麥冬，黨參，五味子。祝谌予根據施今墨的經驗，認為蒼術配玄參可降血糖，黃芪配山藥有降尿糖的作用。其基本方：玄參，生地，麥冬，黨參，五味子、茯苓、牡蛎、黃芪、葛根、山藥、丹參。這些均可供臨床參考。

并發症（兼證）的治療

糖尿病因病程長，陰虛燥熱對人體危害，可出現許多并發症（兼證），如高血壓病，動脈硬化，中風，冠心病，膽石症、膽囊炎、肺結核、癰疽、白内障、神經炎等。正确及時治療并發症，對糖尿病康複有着重要意義。

心悸失眠：兼見心悸不甯，睡眠不安，多為以下兩種情況所緻：（1）心陰不足，心陽亢盛，出現心悸失眠，心煩意亂，胸中煩熱，舌紅苔薄黃，脈細數。治法以滋陰清火，方用三子養陰湯（女貞子、沙苑子、枸杞子、生地、杭菊、川連、棗仁、柏子仁）。（2）陰津虧耗、氣血受傷，出現口幹舌燥、常易生瘡、大便秘結、舌紅苔黃、脈細數無力。治以益氣養陰、滋陰清熱，方用天王補心丹（人參、玄參、丹參、茯苓、遠志、桔梗、五味子、當歸、天冬、麥冬、柏子仁、棗仁、生地、朱砂）。

胸悶心痛：糖尿病患者發現胸悶心痛，可能為“冠心病”所緻，應檢查确認後按“冠心病”治療。一般處理：選用活心丹，救心丸，冠心蘇合丸等。

脅痛：糖尿病患者發生右脅痛或右上腹漲痛，應考慮并發肝炎或膽石症、膽囊炎，應進一步檢查确認，辯證論治，多為肝陰不足或濕熱蘊結症。（1）肝陰不足：脅部隐痛、口幹咽燥、頭昏目眩、舌紅少苔、脈弦細數。治以滋陰養肝，方用加味一貫煎（生地、沙參、枸杞、麥冬、當歸、郁金、白芍、川楝子）。（2）濕熱蘊結：脅痛、口苦、飲食減少、厭油膩、舌暗紅、苔黃膩、脈滑數。治以疏肝利膽、清熱化濕，方用疏肝利膽湯（柴胡、枳殼、赤芍、甘草、木香、黃芩、黃連、熟軍、内金、郁金、川樸、山楂）。

眩暈：多為高血壓病或頸椎病所緻，應檢查确定。辯證論治，多見肝陽上亢、痰濁中阻症。（1）肝陽上亢：眩暈耳鳴，頭痛且漲，每因情緒緊張時加重，急燥易怒，口苦咽幹，舌紅苔黃，脈弦。治以平肝潛陽，方用天麻鈎藤飲（天麻、鈎藤、黃芩、牛膝、杜仲、草決明、桑寄生、山栀、益母草、夜交藤、茯神）。（2）痰濁中阻：眩暈、嗜睡、胸脘滿悶、食少惡心、舌暗淡、苔灰膩、脈滑。治以化痰降逆。方用半夏白術天麻湯（法半廈、白術、天麻、陳皮、甘草、茯苓）。

便秘：陰虛燥熱，腸道失潤，大便排出困難，應常用滋陰潤腸劑。方用麻仁丸（成藥）或增液承氣湯（生地、玄參、麥冬、熟軍、枳殼、川樸）。

癰疽：癰疽疖腫，反複難愈，或牙龈膿腫，舌紅苔黃，脈數，治以清熱解毒，方用五味清毒飲（銀花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵）。

白内障（雀目）：糖尿病日久，必然出現白内障，視物模糊或耳鳴耳聾，脈沉細，舌暗紅。治以滋養肝腎，方用明目地黃丸（熟地、萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、當歸、白芍、枸杞、杭菊、白疾黎、石決明）。

肢體麻木：最常見是并發神經炎。患者肌肉瘦削，肢體乏力，肢端發麻或麻木不仁，行步不穩，舌暗淡，苔薄黃，脈沉細。治以補血通絡，方用四物五藤湯（生地、當歸、白芍、雞血藤、絡石藤，活血藤、忍冬藤、鈎藤）。

痨咳：表現為幹咳少痰、痰中帶血、五心煩熱、潮熱盜汗、舌紅少苔、脈細數。治以養陰清熱、潤肺止咳，方用百合固金湯（生地、熟地、麥冬、川貝、百合、當時、白芍、玄參、桔梗、甘草）。

昏迷：糖尿病嚴重時出現酮中毒，煩燥不安，甚則神志昏迷，有的驟然昏厥，四肢逆冷，脈微欲絕，這是陰陽厥脫之象。辯證時有亡陰亡陽之分，亡陰者表現為高熱，口渴引飲、呼吸氣粗、汗出如珠，神昏谵語、舌紅苔黃而幹、脈象虛數，亡陽者表現為食欲不振、惡心嘔吐或吐痰誕、冷汗如油、精神困倦、甚側神志昏迷、四肢厥冷、舌淡苔白、脈微欲絕；亡陰者宜益氣養陰固脫，急用獨參護陰湯（西洋參10克水煎服）或三甲複脈湯（炙甘草、生地、白芍、麥冬、阿膠、麻仁、生牡蛎、龜闆、鼈甲），或用生脈針靜脈注射；亡陽者宜扶陽救逆，急用獨參扶陽湯（高麗參或吉林參10克水煎服）或參附湯（人參、附片）、四逆湯（附子、幹姜、炙甘草）或用參附針注射。