手太陽表寒裡熱症

《傷寒論》為祖國醫學四大經典之一。文簡意深，耐人深思。其以疾病本身的客觀規律出發，将各種外感熱病，在發展過程中的各個不同證型，創立六經辨證，以《内經》的理論作依據，運用“八綱”作系統周密的分析，結合病人的體質差異，進而采取各種不同的處理方法，以适應複雜多變的病機，達到恢複機體正常生理功能的目的。這種因人而異，治随機轉的整體性綜合療法，是完全具有唯物辨證思想方法的，由于《傷寒論》的問世，也為中醫治療學奠定了良好的基礎。

《傷寒論》不僅集漢以前醫學的大成，并且結合自己的實踐，把唯物辨證的方法，充分運用到醫學中來，為後世中醫學鋪平了醫學發展的道路。溫病學說的成長，顯然是在《傷寒論》的辨證法思想指導下發展起來的。本節對漢以後的中醫學術，起着決定性的示範作用，所以承前啟後實是《傷寒論》在中國醫學史上最大的貢獻。

太陽包括手太陽小腸，足太陽膀胱，由于經絡的關系，并與手少陰心，足少陰腎互為表裡，臨床上常見由太陽表熱證，而轉入少陰虛寒證，所以前人有“太陽之裡，即是少陰”及“實則太陽，虛則少陰”的說法。太陽統營衛，主一身之表，抗衡病邪侵襲，當外邪侵入人體，太陽首當其沖，故稱太陽為六經之藩籬。當太陽受邪，營衛失和，衛氣起而與邪抗争，所以出現惡寒發熱，頭項強痛、脈浮等太陽病的主證主脈。由于人體素質的差異，感受邪氣的輕重不同，則表現在臨床上，也會同同有異，故論中太陽病，分中風與傷寒兩大類型。現在我就太陽篇部分，剖析張仲景如何運用唯物辨證的觀點，分析病情，處理疾病，管窺之見，不蔔當否。就正于同道諸公。下面分四個方面來談談自己的一些體會：

（一） 治因人異
感受同樣的緻病因素，在不同素質的機體，處理上也應不同。論中對此頗多論述，現舉幾條經文為例。
原文：
第2條“太陽病，發熱。汗出、惡風、脈緩者”，名為中風。
第13條“太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之”。
第3條“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒體痛，嘔逆，脈陰陽緊者，名為傷寒”。
第35條“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之”。

就上面幾條經文來看，中風與傷寒的主要鑒别，是中風自汗出，脈浮緩；傷寒無汗，體痛，脈浮緊。中風與傷寒，都是同樣感受風寒邪氣而緻病，就病位而言，都是衛分受病，就邪氣而言，隻不通中風乃風邪，傷寒乃寒偏重而已，但是在治療上，為什麼中風須主桂枝湯，傷寒須主麻黃湯，而絕對不能混淆呢？論中第17條“桂枝本為解機，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也”。作為禁例。中風是風寒襲表，但由于衛外陽氣不足，腠裡疏松，陽氣易于外露，陰液不能内守，營衛失于協調，其機理正如論中第53條“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，複發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯”。這條的大意是：常說的營衛失和自汗出，是衛氣失于職守，不能固外，營氣尚未受病，所以，營自行脈中，衛自行脈外，緻使營衛失于協調，故常自汗出，用桂枝湯來調和營衛的平衡，使營衛功能協調，共同抗禦外邪，使邪去外固而俞。所以發熱自汗出。脈緩。又稱表虛證，其治療主以桂枝湯，解機發汗，驅除表邪，但其作用，是扶助衛外陽氣，調節營衛平衡，使汗出解除表證。若中風誤投發汗峻劑之麻黃湯，則必汗出過多，輕則表陽更虛，腠裡升洩，漏汗不止。如論中第21條“太陽病，發汗，逐漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”。這是太陽中風，表陽本虛，而誤用麻黃湯峻發其汗，逐漏汗不止，故出現裡陽受損，膀胱氣化不足之小使難，陽不足以熙，陰不足以需之四肢微急，不能屈伸。但表證仍在，故投桂枝湯以解外，加附子以扶陽固邊；重則營陰虧耗過甚，陽随汗脫，也可造成陽亡陰脫之惡果。而傷寒也是由于風寒襲表，其機理是寒邪凝帶，衛陽被束，不能外達，脈浮緊等，也稱表實證，其治療則主發汗峻劑之麻黃湯，開發腠理，強行發汗，驅除表邪。桂枝湯，麻黃湯，看來都是以發汗解除表邪，但其機理是截然不同的，桂枝湯助陽，調整機體，以達到驅邪的目的，是起着安内而後攘外的作用；麻黃湯是開發毛竅，強行發汗，直接驅邪于體表，是起着攘外而後安内的作用。

表實表虛，主要在于衛外陽氣的強弱，所以同樣是風寒襲表，在不同體質的情況下，處理就迥然不同，仲景而且諄諄告誡，應嚴格區分，不可混淆，以免形成壞病。又如第27條“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少，脈微弱這，此無陽也，不可發汗，宜桂枝湯二越婢一湯”這種沿用古兜化轉法來描述，仲景在論中很多地方運用，文意應該把“宜桂枝湯二越婢一湯”句，列于“熱多寒少”句之後。太陽病發熱惡寒，當是表能未解，而熱症偏多，如口渴心煩等，是表寒裡熱，所以在解除表寒之中，滲入清解裡熱之品。如果脈象微弱的，是機體的正氣素虛，治療上就不能用一般常用的發汗峻劑，來解除表證，故提示“不可發汗”。這種因人施治的方法，在論中破多舉例。

如第18條“若酒客家，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也”。
第50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗，何以知然？以營氣不足，血少故也”。
第85條“咽喉幹燥者，不可發汗”。
第86條“淋冢，不可發汗，汗出必便血”。
第87條“瘡家，雖身疼痛，不可發汗，發汗則痙”。
第88條“衄家，不可發汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠”。
第89條“亡血家不可發汗，發汗則寒憟而振”。
第90條“汗家重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與與禹餘糧丸”。等等。

仲景以其豐富的臨床經驗，總結出對不同素質的病人，在組方遣藥上，不能千篇一律，要因人施治。通過以上的條文，我們不僅僅是停留在掌握太陽病，須嚴格區分，傷寒表實證用麻黃湯，中風表虛證用桂枝湯，這樣一個基本認識。更重要的是應擴大到認識所有疾病上，應根據不同的具體情況，作出不同處理。不能千篇一律。在治療上也應注意，驅邪不能過于傷正，表證本應發汗，如發汗太過，也會有傷陽氣，如論中26條“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。正是提示我們驅邪傷正，是可以促使病變的。

（二） 治随機轉
治療是通過辨證以後，決定下來的措施，它是以辨證的結果為依據的，如果治療脫離了辨證，那就是盲人騎瞎馬亂闖。辨證是為了尋找病機，找出疾病的主要矛盾，來定出相應的治療措施。也隻有這樣的治療措施，才能達到祛邪扶正的目的。《傷寒論》中特别強調，治療一定随着病機的轉變而轉變，絕不能無的放矢。現将幾條經文列舉于下，說明這個問題：

原文第4條“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傅；頗欲吐，若躁煩脈數急者，為傅也”。

傷于寒邪的開始，應當是太陽經受病，如果出現脈浮緩或浮緊，太陽的脈象沒有變動，是病沒有傳經，治療應當按太陽經的中風或傷寒處理；如果出現想吐，躁煩，加之脈象改變為數急，從脈證來看，已經不是太陽經的見症，而是由太陽内傳的趨勢了，故論中曰：“為傳也”。病機是寒邪由表及裡，内攏心神，由太陽初傳少陰的症候。病機變了，治療也應随着轉變，不可拘泥于病程的短暫。

原問第5條“傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”。

傷寒二三日，本有傳變的可能，若二三日不見不惡寒，反惡熱，口渴的陽明證，也不見口苦，咽幹，目眩的少陽證，雖然到了傳變的期限，但證候不變，病機不變，則疾病也未傳變，治療也仍然從太陽病處理，不可為病的日數所束縛。

把上面列舉的第4、5兩條合看，第4條憑脈，第5條憑證來推理病機的轉變與否，根據病機的轉變，而定相應的治療措施。這種憑——脈——證來定證方法，是提示我們在學習方法上，要靈活機動，觸類旁通，不可呆滞刻闆。比如第4條，傷寒開始，除了脈浮，必然還要具備有惡寒，頭痛等風寒束表的見症，才可以認定病在太陽。尚未傳經，否則單憑一個浮脈，就定為病在太陽，那就難免會片面了。另外在脈證的分析上，一定要求用一個病機，能夠解釋所有的臨床症狀和體征，這是認證準确與否的唯一标準。如第4條中的“頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也”。這一段的原意，本來是說明證變，病機當然也變，治療也應當改變。在這裡本來沒有什麼再提的必要，不過有一些傷寒釋本，解釋如上幾個症狀，是寒邪入裡化熱，熱郁陽明的證候，這樣的解釋，在病理上似乎不夠符合，因為“頗欲吐”，固然是陽明胃府的見症，但胃熱可使胃氣上逆，胃寒也同樣可使胃氣上逆。（論中太陰，少陰篇均有吐的症狀）。“躁煩”，固然是神明受擾的表現，熱邪内擾可以出現，但寒邪初犯，心陽起而與之抗衡，氣血因之一時紊亂，也同樣可以出現。“脈數急”，固然陽熱内盛，鼓動脈行可以出現。（脈多數急有力），而寒邪内侵，心陽失于溫熙，也同樣可以出現。（脈多數細急有力）另外，還有一個主要依據，就是第一句“傷寒一日”，寒邪傳裡，可以循經而傳，也可以越傳，就傷寒一般的傳變規律，循經而傳，多由寒化熱，越經而傳，多為寒邪直中。寒邪入裡化熱，“寒”的性質改變，一定要有個相當時間的過程，絕不可能一感寒邪開始，就變為熱“熱”了，這是不符合事物發展規律的。所以，隻有用寒邪越經傳裡，直中少陰的解釋，才吻合病機，也符合前人所說的，“太陽之裡，即是少陰”之意。

原文第37條“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜卧者，外已解也；設胸滿脅痛這，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。

太陽病，雖然經過比較長的時日，如果脈細嗜卧不見躁煩，是表邪已解，正氣未複，不是邪陷少陰，應按病後調治。如果出現脈浮細，而胸滿脅痛者，是表邪陷于半表半裡之少陰，因為胸脅是少陽經脈分布較密集的地方，證變了，病機也由太陽寒邪郁表，轉變為風寒内侵，引起膽氣郁結，三焦氣機失樞，外寒郁而化熱，故治療也改用和解少陽之小柴胡湯；如果脈仍浮，太陽證還在，病機沒有轉變，則仍可用辛溫解表的方法治療。

上面列舉這些條文，是提示我們在臨床工作中，應注意隻要是“證”不變，病機也不會變，“證”變病機也必然變，我們的治療，是必須緊密地以病機的變化為轉移，不可脫離病機去處理疾病，否則效果則不符理想。

（三） 标本緩急
“本”為本質，與“标”字相對。标與本是矛盾的對立統一。在醫學來說，如邪氣與正氣，證候與病因，疾病與體質，局部與整體，新病與舊病等等。各種疾病在發展過程中，表現在臨床上，是錯綜複雜的，可包含着許多的矛盾，其中有主要矛盾，和非主要矛盾，臨床治療，必須抓住主要矛盾；或矛盾的主要方面，解決問題，從根本上去着手解決引起疾病的主要原因，而不是一個兩個證候的對症治療。

“治病求本”固然是治療的基本法則，但當标病上升成為主要矛盾時，又應采取“急則治标”的法則，它們之間是有着辨證關系的。《傷寒論、太陽篇》中，對此亦頗多論述。如：

原文第11條“病人身大熱，反欲得衣被者，熱在皮膚，寒在骨髓也”。“身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”。

《傷寒論》把這條列在太陽篇，我認為不但要我們在臨床工作中，對外感熱病，要辨别表裡寒熱的真假，對任何疾病，都必須認清疾病的本質，千萬不能為一切假象所迷。要解決主要的問題，提高療效。

原文第25條“服桂枝湯，太陽出，脈洪大者，與桂枝湯如前法……”
原文第26條“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”。

這兩條原文的對比，第25條本來就是太陽中風證，用桂枝湯原是合理的措施，但由于服桂枝湯不如法，或将息不得法，遂大汗出，脈洪大，而發熱惡風太陽中風證仍在，所以仍然可用桂枝湯解肌以調和營衛。這條的願意有二：一是服解表方劑，一定要按法服用和将息。二是在臨床上一定要掌握疾病在發展過程中，雖然有時在現象上有些改變，隻要本質不變，處理仍須掌握“治病求本”的原則，不能為一些假象所迷惑。第25條的大汗出，脈洪大，很象陽明經的證候，但無惡熱和口幹渴飲，熱盛津傷的裡熱表現，脈洪大，不是陽熱亢盛，鼓動脈行，而是由于汗出過多，陽氣暴盛于表以抗邪，所以證似陽明，而實非陽明，況惡風汗出的太陽中風證仍在，本質未變，故仍主以桂枝湯如前法。本質的變與不變，不能由我們的主觀來臆斷，而是必須抓住一定的客觀症狀和體征為依據的。上面列舉的第26條，作為對照，就一目了然了。同樣是服用桂枝湯後，大汗出，脈洪大，一無口幹渴飲之裡熱見症，一見口幹渴飲，有裡熱津傷的見症，本質不同，處理也就截然不同了。

原文42條“太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯”。
太陽病，外證未解，是發熱，惡風寒等表證仍在，雖見裡虛之浮弱脈，（裡虛不是很突出）但表證仍屬當前的主因，故仍從汗解，宜桂枝湯。這條從“标”“本”的關系來看，裡虛是“本”，發熱惡風寒是“标”，此時如不治标，表邪必然入裡化熱，促成陽熱亢盛，耗傷津氣，緻使疾病的性質改變，這樣不但裡虛不能複，反而加重裡虛。

原文56條“傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裡，仍在表也當須發汗，若頭痛者，必衄，宜桂枝湯”。

這條原文，又是用古文的兜轉法來描述，“宜桂枝湯”句，應列于“當須發汗”之後。原意是仲師告誡我們，觀察疾病時，強調四診的準确性，要重視病機的分析，找出病本的所在。患傷寒發熱頭痛的病人，六七天不大便，如果有小便短赤，舌苔黃厚，郁熱上攻頭痛等裡熱的見症，是邪已入裡，腸胃積熱的表現，是可以用同下洩熱的方法來治療。如果是寒邪凝滞清空，而見頭痛，并且發熱而小便清澈如常，那是病邪并未入裡，而仍在表，雖然六七天不大便，内無結熱，絕不可濫施下法，仍宜桂枝湯來解表。所以治療措施，是要針對疾病的本質來立法，組方，遣藥的。

（四） 表裡先後
所謂表裡先後，隻有在表裡同病的情況下存在（黑體字）。表裡同病，不外兩條來路：一是表證誤治或失治，造成表裡同病；一是原有舊疾，後患外邪侵襲。

太陽病的治療原則，就常規來講，因為太陽病本來就是表證，所以“先治其表，後治其裡”，這是原則，若果違背這一原則，就會造成誤治，可能出現一系列變證或壞病。但證情是千變萬化的，我們有了一般治療常規，同時還要懂得一切的變法，才能應付錯綜複雜的各種證候，所以先表後裡的治療原則，并不等于一成不變的清規戒律，必須根據臨床所見的各種不同證候，以及病人各種不同的素質，從客觀的實際出發，采用“先表後裡”或“先裡後表”或“表裡聽治”，分清輕重緩急，靈活掌握辨證論治，《傷寒論》中對此，言之頗詳。如：

原文第90條：“本發汗而複下之，此為逆也，若先發汗，治不為逆。本先下之而反汗，為逆，若先下之，治不為逆”。

本條主要是指在表裡同病的情況下，病有緩急，治有先後，治療外感疾病的法則，一般皆先表後裡但在特殊情況下，也有先裡後表的治法，這是裡證處主因時，當先救其急，否則易成壞病。臨床必須認真掌握，不得先後逆施，故仲師列出此條，以為醫者之誡。

原文第93條“傷寒，醫下之，續得下利清谷不止，身疼痛者，急當救裡；後身疼痛，清便自調者，急當救表。救裡宜四逆湯；救表宜桂枝湯”。

外感傷寒發熱，本應解表，若兼有裡證，而裡證又未構成主因時，必須等表證解除後，再治裡證。今誤用了下法，造成脾胃虛寒，裡陽虛衰，此時雖有表證，不可發汗，誤汗傷陽，勢必有亡陽之虞，應先救裡，保存胃氣，方可解表，故曰：“急當救裡”。經過治療，脾陽回複，清便自調，而表證仍在，是裡和而表未解，故曰“急當救表”。

原文109條“太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者俞。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。

太陽病邪不解，循經入府，熱結下焦膀胱部位，（不一定指膀胱這個髒器）血因熱瘀，故稱熱結膀胱。瘀熱上擾心神，故出現精神異常。（如發狂，少腹鞕滿，是瘀熱内結為主因時，雖有表證，亦當攻下。如130條）此時如兼見大便下血，是内結的瘀熱有出路，各症可随之而解，若五“血目下”的病理機轉，而表證仍在，應先解表，不可攻下，以免表邪内陷，候表證消失，但少腹急結，，瘀熱内結時，即可用桃核承氣湯攻下瘀熱。

原文第38條“太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之……”

此條仍表寒裡熱的表裡俱實證，表裡證均成為矛盾的主要方面，故主解表清裡之大青龍湯，表裡雙解。

從以上幾條經文，可見仲師在臨床上，對表裡先後的處理，非常重視病情的緩急，以擒其首而破其陣，有條不亂，層次整然。在表裡同病的情況下，當表證足以影響疾病性質的改變，并能促使正氣耗傷時，治表為急；如裡證足以影響疾病性質的改變，并能促使正氣耗傷時，則治裡為急；如表裡證均可改變疾病的性質，又能促使正氣耗傷時，則表裡同治。

從太陽病的傳變規律看，傷津可熱化，傷陽可以寒化，故對外感表證的治療，不但要随時照顧陽氣，同時也要注意保存津液。方論從審證到治療，結合緊密，一絲不苟，所以從立法——組方——遣藥，才能絲絲入扣，毫不脫節，且方簡而中肯，頗值效法。《傷寒論》方，不僅在外感病，用之得當，效好桴取，在内傷病範圍，如病機相同，用之亦可立竿見影。一方治多病，全在病機之雷同耳。


（注2）原稿為手寫油印稿。整理時，因出于某種原因，個别詞句有所删改。其主要行文以及思想内容，未作任何修改。

（注3）原稿原名：從《傷寒論、太陽篇》剖析張仲景的辨證思想——學習《傷寒論》體會點滴。整理時有所改動，更名為“《傷寒論、太陽篇》與張仲景的辨證”。