作者:程永民
104條:傷寒十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利,此本柴胡證,下之,以不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,此非其治也。潮熱者,實也。先宜服小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。
病人得了傷寒十三天病還沒有解,進入半表半裡了。胸脅滿而嘔,胸悶,肋骨按痛脹滿,惡心嘔吐,這些都是半表半裡證。胸悶,肋按痛,肋脹滿,惡心是半表半裡證。日晡所發潮熱,傍晚的時候,下午三點到五點,身體陣陣地發熱,接着有點拉肚子,拉肚子是身體在排邪。身體發潮熱是向體表來排病,微利是從裡來排病。此本柴胡證,下之以不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,在《康平本傷寒論》裡面,醫以丸藥下之,這個是用括号圍起來的,可能是後人加的注釋,這句前面的是仲景的原文。
潮熱者實也。人體下午、傍晚的時候發潮熱,是腸道裡面有淤堵有實,下午正好是腎經運行時間,借助腎經的運行能量走到了體表,身體就會發潮熱(平時因為淤堵牽制了津液,到體表的能量不足,不能發熱)。下午病情加重的,一般是腸道有淤堵,跟食積有關系;晚上發病加重的,一般和瘀血有關。這個時候先用小柴胡湯,為什麼呢?腸道裡不是還有實的淤堵嗎?病情經過了十幾天,身體一直在同病邪抗争,身體的津液不足了,病進入半表半裡。半表半裡證不适合用下法的,先用小柴胡湯,脾四味建中補津液給人體能量,疏通半表半裡,讓身體恢複正常運行。接着再清腸道裡面的實和熱,因為已經拉肚子了,堵得不厲害了,但是身體還有潮熱,裡有熱,可以用芒硝,芒硝味鹹性寒,可以清熱,所以用小柴胡加芒硝。這個其實是先吃了兩頓小柴胡,第三頓的時候加一點芒硝來清熱,是這樣的思路。
這個就屬于一個中間狀态了。我們講辨虛實,小柴胡湯證是個虛證;小柴胡加芒硝證是個虛實夾雜證,就是要用芒硝來攻這個實;大柴胡湯證是實。有三種情況,半表半裡證虛的用小柴胡湯,實的用大柴胡湯,津液很虛同時有淤堵用小柴胡湯加芒硝或大黃。
這裡用小柴胡是因為病了十幾天了,津液不足。先用小柴胡湯讓身體恢複運行,津液上來。但是津液恢複後,表基本上就解了。再加芒硝來去裡面的實熱,這個就是虛證和實證的一種中間狀态了。小柴胡湯是用參姜草棗建中,是補能量的;大柴胡湯去了人參和甘草,用枳實和大黃是攻的;但是這個是一個中間狀态,要清裡面的實熱,用小柴胡加芒硝。
後面還會學到一個柴胡加龍骨牡蛎湯,用小柴胡加了大黃,中間是有過渡的。雖然是說津液虛了,但是虛實夾雜,怎麼辦呢?虛實夾雜,虛實都有,都明顯。藥裡面一部分給補能量,另一部分去淤堵,同時來用。但是我們學習的時候,先要把這種明顯的掌握了,小柴胡湯是治虛證的,大柴胡湯是治實的。但是要知道還有中間狀态的,變證有很多。像小柴胡湯證,半表半裡證,心煩喜嘔,胸滿脅痛,但是尺脈沉取是弱的,是陰證了,那怎麼辦呢?小柴胡湯加附子。小柴胡湯證,同時嗓子痛,有鼻涕,鼻涕是黃的,痰也是黃的,那怎麼辦呢?加生石膏清熱,小柴胡湯加生石膏。如果這個熱證很明顯,要實行規避原則,要把熱性的藥去掉,把生姜去掉就可以了,小柴胡去生姜加生石膏。如果有半表半裡證同時津液虛,體表疼痛,腿抽筋,胃寒,有上熱,寒熱夾雜,睡眠不好,柴胡桂枝幹姜湯。
如果小柴胡湯證的病人水飲比較重怎麼辦呢?舌胖大,有齒痕,飲不解渴,渴不欲飲,加茯苓白術。這個證有很多變化,大柴胡湯證也同樣的。大柴胡湯證還有腸癰,淤血,性子急,臉上冒油,中午犯困,屁多屁臭,腿上肌膚甲錯,嘴唇暗黑,性格暴躁,晚上失眠,用大柴胡加丹皮和桃仁,既去腸癰又去淤血。如果大柴胡湯證偏陰寒一些,有淤血,手腳又發涼,這個淤血證就是臉色發黑,嘴唇暗,但是偏寒,胃寒,大柴胡加幹姜,再加川芎當歸熱性的去淤血藥。這就是柴胡證用藥的加減變化。
腸道裡面偏實,熱不太重,就用大黃疏通淤堵;如果已經在拉肚子了,身體發潮熱,就不用大黃,可以用芒硝。但是如果拉肚子,大便非常臭,身體也發潮熱,身體在努力的排淤堵,大黃芒硝可以一起用。所以在緒論裡面,劉老師在講陽明病的時候,脈洪大有力,腹瀉,便秘,大便臭,這個時候都用大黃芒硝,可以兩個一起用。
作者:程永民,古中醫師從劉希彥老師。近年來在中醫臨證,目前在線上帶教傷寒精進班和師承班學習,中醫公開課群科普中醫。
有話要說...