(6)活血化瘀類方的運用

1 瘀血的概念

《素問·缪刺論》說：“惡血留肉，腹中滿脹之前後。”《素問·調經論》曰：“孫絡外溢，則經有惡血”。《靈樞·水脹篇》雲：“惡血當瀉不瀉，血不以留止。”同時《内經》也提出了“血脈凝滞”的概念，可見《内經》瘀血已有所認識。但首次明确提出瘀血這一名稱的，則是張仲景首次把瘀血作為一個病證，列《驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇，并在該篇中提出瘀血的主要脈證：“病人胸滿，唇痿，舌青苔燥，但欲漱水，不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人腹滿，為有瘀血。”在《傷寒論》237條指出：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵當湯下之。”另外仲景還在《傷寒論》、《金匮要略》中還有“幹血”、“蓄血”、“癥瘕”的記載。後人認為瘀血是在緻病因素作用下的病理産物，同時它又是導緻疾病的一種因素。有的認為瘀血的概念應包括：①離經之血瘀滞于一病所；②指血液運行不暢，郁滞或阻積于脈管之内；③血液流變學改變，緻循環障礙；④與痰、外邪等多種因素結合而成的病理血塊。總之血液必須運行于脈管之内，其在脈管之内必須是暢流的，不得停滞，即“營周不休”，“如環無端”。如果這種生理性受到破壞，則血液“以奉生身”的功能就受到影響，進而産生瘀血。

2 瘀血的脈症

脈象：脈微大來遲。陳修園注作“脈澀不利”。證候：①疼痛；②發熱，《傷寒論》的桃核承氣湯證、抵當湯證、抵當丸證，均有發熱的症狀；③腹滿，應是外形不滿，病人自覺脹滿；④精神症狀如其人如狂，發狂；⑤唇瘘舌青；⑥口燥，但欲漱水不欲咽，此是瘀阻郁熱，病在血分的見證；⑦兩目黯黑；⑧肌膚甲錯、不仁；⑨癥瘕積聚；⑩小便白，大便黑；（11）癰膿；（12）婦人月經不調、産後諸症。有人提出從現代病理學的概念，瘀血與下列病理過程有關。①局部缺血： 如冠心病、血栓閉塞性脈管炎、腦血栓形成等；②循環障礙郁血：如充血性心力衰竭，肝瘀血腫大等；③出血後的瘀血：如由于各種原因引起出血後的積血，以及毛細血管脆性增高、血小闆減少等所緻的皮膚、粘膜的出血；④組織增生及變性：如乳腺增生、骨質增生病、肝硬化、腸粘連等；⑤腫瘤：如肝癌、子宮肌瘤、腦瘤等；⑥炎症、潰瘍、組織糜爛：如癰疖、盆腔炎等；⑦局部水腫：如輸卵管積水、淋巴管梗阻等。

可見瘀血證可見于多個系統的多種病證，但總的病機是血液運行失常，出現瘀滞流通不暢，滞寒不通、症積不散或與其他病邪痼結以及因此而造成的其他病理損害。造成瘀血的病因也比較複雜，在臨床上必須細辨。如有因氣虛血運無力所緻者，有因氣郁血滞者，有因血虛所緻者，有因痰飲、水濕緻血液運行受阻，有因六淫之邪所緻者，在六淫邪氣中，寒邪、火邪最為多見，因寒邪能使“血脈凝泣”，熱邪、火邪可煎熬血液并血液妄行，而瘀血又可産生郁熱造成病理性惡性循環。

3 仲景對活血化瘀法的運用

活血化瘀法應用曆史悠久，至少有近二千年的曆史，據史料記載，馬王堆出土的《五十二病方》就記載了有關現代要用“化瘀”法治療的“蠱”證。《内經》、《難經》、《神農本草經》對氣血的重量、病理及治則方面的論述也較為詳細，提出：“氣血不和，百病乃變化而生”，《素問·缪刺論》：“惡血留内，腹中滿脹，不得前後。”在治療疾病的總則中提出：“疏其血氣，令其調達，而緻和平”的原則（《素問·至真要大論》）。可見《内經》、《難經》為活血化瘀的理論奠定了基礎。漢代張仲景遵《内經》和《難經》的理論，并總結了漢以前醫家的臨床經驗，對活血化瘀的理論和臨床應用更趨系統和完整，他所著《傷寒雜病論》中有21首屬活血化瘀類的方劑。

3．1 溫經活血：溫經湯、桂枝茯苓丸、當歸四逆湯

脈證：①婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹裡急，腹滿，手掌煩熱，唇口幹燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半産，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。（《金匮要略·婦人雜病》）。②婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，後斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匮要略·婦人妊娠病》）。③手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。（《傷寒論》351條）。溫經湯主治沖任虛寒兼有瘀血；當歸四逆湯主治血虛寒凝，血脈不暢；桂枝茯苓丸主治婦女素有瘀病緻陰道流血不止，血色紫黑晦暗者。其組方特點是用活血化瘀藥伍以溫經散寒之品。如溫經湯方用當歸、阿膠、芍藥、麥冬補養陰血，丹皮、川芎活血祛瘀，伍以茱萸、桂枝溫經散寒；用人參、甘草、生姜、半夏益氣和胃；當歸四逆湯，即桂枝湯去生姜倍大棗加當歸、細辛、通草，有溫經散寒，通血脈之功；桂枝茯苓丸，以桂枝溫通血脈，桃仁、丹皮活血化瘀，芍藥調營，茯苓安正氣。以上三方均有使瘀血得溫而行之意，然溫經湯在補益氣血的基礎上使用，當歸四逆湯重在溫通血脈，桂枝茯苓丸，在這三方中活血化瘀力為最強，故有祛瘀化癥之功，但其有安正和營之品，且用煉湯為丸，實是祛瘀化癥的小劑。

臨床應用：① 溫經湯：沖任虛寒兼有胞宮瘀阻的崩漏、痛經、月經不調、不孕症、胎動不安、帶下腹痛。加荔枝核、海藻各20g，紫石英35g，治子宮内膜異位症。治疝氣睾丸冷痛、精少不育、子宮發育不良、子宮虛寒不孕。②當歸四逆湯：血栓閉塞性脈管炎、早期雷諾氏病、凍瘡。③桂枝茯苓丸：治冠心病、風濕性心髒病、甲亢、慢性肝炎、腸粘連、闌尾膿腫、前列腺肥大、痤瘡、慢性尋麻疹、頭部外傷後遺症、過敏性鼻炎、虹膜炎、聲帶息肉、子宮肌瘤、盆腔炎、月經病、産後惡露不盡、胞衣不下、乳腺包塊、更年期綜合征。日人村上正志等研究本方對實驗性DIC的觀察，發現口服900mg/kg體重的DIC實驗動物其纖維蛋白原、纖維蛋白降解産物、凝血酶原時間等有明顯抑制作用，而服300mg/kg者隻有輕微抑制作用，服100mg/kg者則無變化，于是作者提出大劑量桂枝茯苓丸可望成為預防和治療DIC的有效藥物。人用動物實驗表明桂枝茯苓丸可以明顯減輕激素所緻的肝重量增加和副腎重量下降的程度；明顯抑制激素所緻的血脂上升和血粘度上升；明顯減輕激素所緻的血清皮質酮濃度下降。臨床應用本方治療腎上腺皮質激素引起的副作用，也取得了較滿意的療效。

3．2 洩熱化瘀：桃核承氣湯、大黃牡丹湯

脈證：太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外。外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。(《傷寒論》109條) 腸癰者，少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，複惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血。脈數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之。(《金匮·腸癰》)

桃核承氣湯由桃仁、大黃、桂枝、甘草、芒硝五味藥組成，為洩熱逐瘀劑，用于治療熱結膀胱的蓄血證。大黃牡丹湯以大黃、桃仁、丹皮洩熱下瘀血，瓜子、芒硝排膿去積治營血瘀結于腸所緻的腸癰未成膿者。此二方均以活血化瘀以清熱涼血之藥，有化瘀洩露熱之功。

臨床應用：①桃核承氣湯：用于治療精神分裂症、腦外傷後遺症，如頭痛、癱瘓、癫痫。治療胸腰骨折并發的胸麻痹，治療本病除口服外，同時用本方水煎劑600ml作低壓灌腸。本方加減治婦産科疾病。如痛經、閉經、子宮肌瘤、崩漏、産後發狂、産後腹痛、惡露不盡等。另有報導本方與大黃牡丹湯聯合或交替使用治宮外孕也獲良效。治療糖尿病。有報道運用本方加味治糖尿病有效率達90%，且在改善症狀方面尤為明顯。②大黃牡丹湯：本方加味（加敗醬草、苡仁、當歸、赤小豆）治療腸癰。本方加味治血栓性外痔（大黃10g，丹皮18～24g，赤芍15g，蘇木10g，芒硝6g，冬瓜仁15～30g，當歸15g，連翹15～30g，槐角30g）。有報道用本方治急性單純性闌尾炎，早期化膿性闌尾炎，急性闌尾炎并局限性腹膜炎，闌尾周圍膿腫均有肯定療效。

3．3 扶正祛瘀：黃芪桂枝五物湯、大黃蟅蟲丸

脈證：①血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。(《金匮要略·血痹虛勞病》)。②五勞虛極羸瘦，腹滿不能食，食傷，憂傷，飲傷，房室傷，饑傷，勞傷，經絡營衛氣傷，内有幹血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。(《金匮要略·血痹虛勞病》)。

黃芪桂枝五物湯主要用于陽氣不足，陰血澀滞所緻的以肌膚麻木為主證的血痹病。本方雖未用活血化瘀藥，但全方意在益氣溫陽，氣行血亦行，實有益氣行血之功。大黃蟅蟲丸則是為虛勞久病，内有幹血而設，方以地黃、芍藥、甘草伍以大隊活血化瘀之品，有寓補于攻，緩中補虛之意，對于治療正虛有瘀，經脈閉塞，髒腑不和之慢性虛弱性疾病，甚為妥當。

臨床應用：①黃芪桂枝五物湯：治療末梢神經炎、腓神經麻痹、低鈣性抽搐、肢端血管舒縮功能障礙、硬皮病、腦血管意外後遺症。②大黃zaozi 02蟲丸：血液高粘滞綜合征、肝硬化、術後腸粘連、血栓閉塞性脈管炎。

3．4 破血逐瘀：抵當湯、抵當丸、下瘀血湯

脈證：①太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，所以然者，以太陽随經，瘀熱在血故也，抵當湯主之。(《傷寒論》124條)；太陽病身黃，脈沉結，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證谛也。抵當湯主之。（《傷寒論》125條）；婦人經水不利下，抵當湯主之。（《金匮要略·婦人雜病》）。②傷寒有熱，少腹滿，應小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可餘藥，宜抵當丸。《傷寒論》126條）。③師曰：産婦腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有幹血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經水不利。（《金匮要略·婦人雜病》）

以上三方是《傷寒論》和《金匮要略》中活血化瘀類方中力量峻猛，有破血逐瘀作用。抵當湯方用虻蟲、桃仁、大黃、水蛭，以治蓄血重證，以及婦人因瘀血結實所緻的閉經，少腹硬滿當是必備之症，抵當丸者即改湯為丸，以取峻藥緩攻之意。下瘀血湯方用大黃、桃仁、zaozi 02蟲，有攻逐瘀血之功，方用上藥研末煉蜜為丸，也是取峻藥緩攻之意。

臨床應用：①抵當湯（抵當丸）：治療抑郁症。日人曾對14例患者作臨床觀察，以30歲左右女性為多見，出現症狀多與流産、月經不調有關。且多有舌暗、腹部硬滿或腹滿症狀。治早期宮頸癌。治腦血栓形成和深部靜脈栓塞。有報道抵當湯有降低全血粘度、血漿粘度、紅細胞壓積及纖維蛋白原的作用。②下瘀血湯：治療早期肝硬化、治盆腔炎、經行不爽、産後瘀血不行腹痛、腸粘連等。

3．5 祛瘀化癥：鼈甲煎丸

脈證： 病瘧以月一日發，當以十五日愈，設不差，當月盡解，如不差，當雲何？師曰：此結為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鼈甲煎丸。(《金匮要略·瘧病》)

臨床應用：本方組成比較複雜，有扶正祛邪，軟堅化痰，祛瘀消癥之功。古人多用于治療瘧疾後脾髒腫大（瘧母）。在此基礎上現已廣泛地用于多種原因引起的肝脾腫大，子宮肌瘤以及其他腹腔腫瘤。有報道用本方治晚期血吸蟲患者，可使腫大硬變的肝髒縮小變軟，經肝穿活檢，發現肝内增生的結締組織大量消失。

3．6 行氣活血：旋覆花湯、當歸芍藥散

脈證：①肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之。（《金匮要略·五髒風寒積聚病》）②婦人懷妊，腹中絞痛，當歸芍藥散主之。（《金匮要略·婦人妊娠病》）婦人腹中諸疾痛，當歸芍藥散主之。（《金匮要略·婦人雜病》）

臨床應用：①旋覆花湯。方用旋覆花下氣通肝絡，新绛活血化瘀，蔥莖通陽散結，用于治療肝髒氣血郁滞，着而不行的肝着證。葉天士在《臨證指南醫案》中，用本方加歸須、桃仁、澤蘭、郁金、川芎、玄胡等治療經脈瘀阻之闆着脹痛。②當歸芍散散。在《金匮要略》中用以治療婦女因氣滞血瘀所緻的腹痛。現已擴大到治内、婦産科的多種病證。計有：①卵巢囊腫、習慣性流産、月經不調、産後惡露不盡、先兆流産、眩暈、慢性腎炎。有報道實驗研究提示本方對垂體—卵巢軸内分泌激素及血液與血循環系統均有影響。仲景所創的活血化瘀類方除上述外，尚有解毒化瘀的升麻鼈甲湯，今人用本方治療熱瘀型的紫癜、紅斑狼瘡，另有行瘀逐水的大黃甘遂湯也為近代臨床家所常用。