中醫診脈是為了“不用病家開口，便知病情根源”嗎？
準确把握《傷寒論》條文中症狀的代表意義并在臨床中變通應用，始終是有很大難度的，即使經驗再豐富也難免犯錯，此時就體現出了脈的重要性。如果摸脈有經驗的話，即使臨床症狀的病機解讀有所不足，你根據脈象的變化也可以準确地把握陽氣的改變，這就足以選出對症的方子。《傷寒論》裡為什麼特别強調“脈證并治”，将脈置于證和治的前面呢，就是因為脈可以直接反應陽氣趨勢的變化，而症狀則還需要辨析其病機才能代表陽氣的變化。脈是直接體會病人的陽氣變化的，而症狀還有一個分析病機的過程，所以正确的診脈可以極大地增加你對陽氣變化狀态的把握程度，從而提高經方使用的準确性和臨床療效。
所以說診脈并不是單憑有一個人手把手教你就能掌握，也不是通過看書就能學會。你必須在學習《傷寒論》的過程努力吃透了每個方子在陽氣運行上的作用點。完全吃透了《傷寒論》中描述的陽氣的各種正常和異常的運行狀态，腦子裡慢慢就會形成相應的脈象，再通過臨床實踐的驗證，到時候不用有人教，也不用看專門的脈學書，你也能熟練地應用脈診來指導經方的應用。通過這種途徑運用脈診，它能反過會不斷加深你對經方，對《傷寒論》的理解。
跟我出診的人都知道，我看病也并不是從頭問到腳，而是有目的地去搜集臨床表現，再加上脈象去把握陽氣的變化特征，然後就能處方用藥了。診脈不是為了代替問診，不是所謂的“不要病家開口”就知道它有什麼病，有什麼症狀，而是系統掌握他陽氣的變化，從而直接指導怎麼開藥的。那種故意不讓病人開口，通過診脈猜測病人有什麼症狀，就像老先生算命看相一樣，不是咱們努力的目的。
在臨床上看病的時候，好多初學者問得很認真、很仔細，根據十問歌，一問寒熱、二問汗，三問頭身，四問便…從頭問到腳。有人這樣問，覺得很全面了，給我發過來讓我根據問診的結果開個經方。這我還真是開不出來，相反我自己當面看病人的時候，有時候就三句話，加上舌脈，方子就開出來了。為什麼會有這種現象？
是這樣子的，從病人進門開始，他的神采，氣色，狀态就會對你産生一個初步的印象，這個印象你可能還沒有來得及總結，但實際上已經影響了你處方用藥。這就是望診，望診得到的感覺有時候很難直接描述，更多的是一種直覺，是建立在長期的臨床實踐中的一種直覺，這種直覺有時候在你的潛意識中就會和某個經方對應起來。病人在你面前坐下後，伸手一搭脈，如果右寸關脈滑，腦海中竹葉石膏湯就冒出來了，再一看這個脈雖然滑但感覺不是很有力，有種偏不足的感覺，那苓桂術甘湯馬上就出來了。再比如，左手的寸關脈偏浮滑，右手關脈反而有些沉細弱，那麼馬上就會有一個柴胡桂枝幹姜湯的印象。然後開口問病人，問什麼？除了主訴之外，就是問太陰，了解脾胃的問題，因為這會決定你之前前面考慮過的方子能不能用，比如問食欲如何？問肚子脹不脹，問大便成不成型，一天幾次。如果大便不成形，一天好幾次，那其他的都不用看了，肯定是太陰病，先從理中湯、四逆湯入手吧。在這個基礎上，如果左面的脈弦滑，右面的脈無力，還有太陰病，那柴胡桂枝幹姜湯的大思路已經定下來了，但這個方子如果明顯太陰虛寒，那單純幹姜溫脾陽的力度還是不足，那就再把附子理中湯放進去，大便一天好幾次的理中湯中參要用人參，不要用黨參。這就是我臨床選方用藥的一個思維過程，其實是通過望聞問切得到的信息，一步一步地選擇、篩選、确定及排除方證，最終決定治療的方案。
比方說外面進來一個人，女的，偏瘦，老歎氣，然後你一搭脈，脈弦。這時候首先想到柴胡證，然後再問她，胃口怎麼樣？她說胃口不太好。問那你這次來是想治什麼？她可能說我這次治荨麻疹來了，或者我這次治月經不調來了，或者我這次是全身不舒服。這時候，你總體感覺她就是一個腺病體質的人，那就要接着問，你小時候是不是喜歡扁桃體發炎？是不是小時候經常感冒或者經常得氣管炎、鼻炎，随着年齡增長是不是經常發生結節類的疾病如甲狀腺結節來、乳腺增生來、以及月經不調等。如果這些都是一定的，這些一出來，那一定就是柴胡桂枝湯，然後根據具體的主訴在做加減，如果是治荨麻疹，把過敏給加上；如果是治月經不調，把當歸芍藥散加上，如果是有結節，乳腺增生，可以合用柴胡桂枝幹姜湯或青皮、貝母之類。
所以說，看病并不是說一定要問得特别多，診脈的時間也不是一定要達到多少分鐘。常規的問診要求是按十問歌問，診脈是要診到50動，但說實話，如果你要腦子裡沒有提前把一些方證吃透，你就是診五百動不懂還是不懂。就好比你沒有見過貓，那貓來了你就是盯着它看上五小時不還是認不出來來。如果你以前就見過貓，甚至養過貓，那說實話，隻要遠遠聽到一聲貓叫，或者偶爾驚鴻一瞥，你就會立馬知道是貓。
為什麼要講這個，因為張仲景講任何問題的時候，他其實最多用的就是排除法。這是張仲景寫《傷寒論》的思路，但同時也是我們看病的思路。把這個思路結合到我們看病的過程中，你就能明白一步一步怎麼走了。有人按自己的思路，詳細地詢問了病人，也寫上了舌脈，問我能根據這個開方子嗎？坦白回答，如果是做病案分析題，我當然能寫。但如果是實際的病人，我就可能還是茫然無措，很可能你的所有内容裡，唯獨缺乏能給我提供方證信息并進行進一步篩選的資料，你的舌脈，可能也和我的判斷标準不一樣，所以還是必須我親自看病人。
舉個例子，有一次我們科收了一個新住院病人，頭暈，既往有類風濕性關節炎，急查為重度貧血，血小闆減少到危急值，腎功基本正常，其他的結果還沒有回報。第二天一大早我就要到外地出差，也沒有來得及看他。到了上午九點多的時候，我還在火車上，這個病人的管床大夫突然打電話說這個病人突然全身劇烈疼痛，問我怎麼回事。我知道怎麼回事啊，其他檢查結果還沒有回報嘛，你問我我問誰？一瞬間腦子裡閃出了好幾種危急情況，什麼血小闆減少自發出血？敗血症？DIC？心腦血管意外都想到了。但眼前面臨的是要馬上處理這個問題，管床大夫已經再給我提供不了更多信息了，我急中生智，讓管床大夫把電話交給病人，讓病人給我通電話。聽到病人的聲音後，我心裡的石頭立馬就落地了，雖然不能明确是什麼，但前面考慮的這些危重情況應該通通都不是，最大的可能還是原發病類風濕關節炎所緻的疼痛。于是我就告訴管床大夫，放心吧，病人沒事，我中午回去後結合檢查彙報看病人。其實，也并不是我和病人通電話時問了什麼内容，通過聽他的聲音，我心裡就有一種直覺了。你非要把這種直覺描述為語音從容和緩什麼的，那都是事後諸葛亮的事了，當時候其實就是一種直覺。
還有一個病人，是個腎病綜合征的一個小女孩，當時大概有十來歲，用過激素、環磷酰胺都沒有效果，重度浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血證，當時主要就是純 中藥治療。每天黃芪用到100克，有一次我去查房，随手按了一下她的腿，就問病人，你這黃芪的用量肯定沒到100克，最多一半的量，怎麼回事？結果她說，免煎顆粒一開始不知道一次要喝兩包，以為喝一包就夠了。實際上，100g黃芪再加上其他的藥，一次就得喝兩包，一天就得喝四包，和以前不一樣，所以給搞錯了。一起查房的其他大夫都很奇怪，為什麼一按腿就知道黃芪的量沒有用夠呢？這個事要傳來傳的也可以傳得很神。但事實上這個很簡單，這個和黃芪的藥證有關，我一按腿上的皮膚還是很 虛浮，其軟如棉的感覺就是典型的黃芪的藥證。我們看一個病人能不能用黃芪，如果皮膚特别白、細膩、虛浮，基本上就有黃芪的指征，摸着皮膚特别軟，皮下組織和肌肉也特别軟，就和剛出鍋的發面饅頭一樣，這就是黃芪證，一般這個指征，在診脈的時候順便就能摸出來。
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