山羊老師課程常見心電圖診斷知識講座第十七講——交界性心律失常
| 本帖最後由 htchb 于 2011-8-26 16:22 編輯 （五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界區的異位激動（心律）及其在傳導過程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、陣發性交界性心動過速、并行心律及遊走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦稱“交界性期前收縮”或“結性期前收縮”，在窦性激動來之前，由交界區提早發生一次激動，稱為交界性早搏。 交界性早搏的心電圖表現為：（1）提早出現的QRS-T波群，QRS波群形态和時間與窦性者基本相同，或兼有時相性室内差異傳導而變形。（2）如有逆行P`波，可以出現在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出現在QRS波群之後，R-P`<0.20秒，或與QRS波群重疊，無法分辨。（3）交界性早搏不常逆傳心房，逆傳到窦房結更少，所以交界性早搏一般代償完全。 交界性早博可以是間位性的，也可以形成聯律或短陣交界性心動過速。 圖2-115 2011-8-23 19:18 當交界早激動源離心房較近或逆傳速度較快，逆P就出現在QRS之前。為何P-R小于0.12秒？ 下面用一個通俗的例子說明！ 一個人從頭到尾跑100米，而另二個人從100米中段某處分别向兩頭終端跑，後二個人所用時間肯定明顯短于從頭到尾跑完全程的人。可能隻用一半時間。而後二個人最先與最後到達終點的時間差别就更短。 後二個人最先與最後到達終點的時間差就相當是P-R間期了！ 鑒于正常房室傳導時間小于0.20秒，這個時間差一般應該小于0.12秒。如離心房很近的部位，如冠狀窦附近，它的P`-R就會大于0.12秒。 反過來當交界早激動源離心室較近或前傳速度較快，逆P就出現在QRS之後。這樣離100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前傳速度快），這樣逆P就會出現在QRS之後。 如交界早激動源離心房與心室距離一樣或傳導速度一樣，就相當兩個人均從100米中點向兩頭跑，兩人的速度相差無幾，就可能兩者同時到達，這樣一來，逆P就與QRS重疊了，看不差别出來。當然稍有差别，逆P還會落在QRS中難分辨。 注意這裡講的P波看不出來，這不是P波消失，而是有P波看不到！逆P落在QRS中難分辨。 下面用具體例子說明這幾種情況！ 圖2-116 2011-8-23 19:19 本圖主導心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的P¯波出現在QRS波前面，P¯ -R= 0.10s，QRS為室上性，代償完全（670+940=1610)。 圖2-117 2011-8-23 19:19 本圖提前出現的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差傳），時限與窦性下傳的QRS無明顯差别，可見QRS後有逆行性P¯波， R- P¯ =0.14s ，按R-R算代償間歇不完全（440+1100<2*830）。 圖2-118 2011-8-23 19:20 注意别把這裡倒置U波（胸導聯）當成逆行P波 本圖提前出現的QRS-T波群前後均無逆性P波，QRS為落在前一個窦性P波上，QRS為室上性，代償間歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都會在其前或後出現逆行性P波。 交界性早搏QRS前後無逆行P波時，一逆傳功能不好，二就是逆傳到心房時，心房處于絕對不應期，三交界性早搏發生時窦性激動已經使心房除極，就像這份圖，已經出現半邊窦性P波了。這種情況就屬于發生時間較遲的交界性早搏，相當于出現在舒張晚期的交界性早搏。這種交界性早搏在交界性早搏之前有正常窦性P波。當然其P-R一定會比正常窦性P-R短。 圖2-119 2011-8-23 19:21 交界性早搏合并室内差異傳導，與室性早搏較難鑒别。 如有出現在QRD之後的逆行P波的話，在寬QRS難鑒别時，有學者主張R-P小于0.20秒的是交界早。大于0.20秒的是室早。但明确的室性波動的逆P也有0.15秒的，所以用R-P間期鑒别也不可靠。 這份圖為什麼講胸導聯的是交界早，而不是室早呢？ 圖上有3個早搏，早搏前後均無逆行P波，早搏配對各不一緻，分别為0.51s、0.43s、0.44s，其次，早搏前心動周期長短也不一緻，分别為075s、0.90s、0.90s。交界性早搏伴差傳必須符合阿斯曼規律，如發生差傳必然受其前的心動周期長短影響。第一個交界早的前心動周期0.75s，配對時間有較長，達到0.51s，沒有發生差傳，而第2、3個交界早的前心動周期為0.9s，其配對時間又比較短，交界早的前心動周期長，其産生的不應期就長，其配對時間又比前一個短，所以就會落在其相對長的相對不應期上而産生差傳。 這裡第一個早搏的QRS形态與時限與窦性基本一緻，符合交界性早搏特征。我想大家不會有疑問！ 後兩個配對時間短一些，特别最後一個，提前程度較大，落在U波頂峰稍前位置，所以形态變異較大，呈典型的右束支阻滞圖形。 像這種情況，根據一元化解釋，全部診斷為交界早比較合理，後兩個伴較明顯的室内差異傳導。這裡3個早搏的配對不一緻，考慮交界性并行心律可能。 圖2-220 2011-8-23 19:22 這份圖前兩個QRS毫無疑問是窦性下傳的，第3個QRS-T波距離前一個窦性QRS的距離還短過正常窦性下傳的R-R間距，所以不屬于早搏。其次，QRS形态寬大畸形，就可以肯定不屬于室上性的搏動。其頻率達到82次/分，有不屬于室性逸搏心律。 這就是所謂的加速性室性逸搏心律，是心室的異位節律點興奮性相對高的緣故。當窦性P波不能按時發放激動支配心室，又達到心室異位節律點的頻率是，心室異位節律點就發放激動支配心室。這個所有室性搏動都逆傳到心房形成典型的室房傳導。其R-P間期僅0.15秒。這應該不是室性搏動最短的R-P間期，還會有比它更短的。所以用R-P間期長短作為鑒别點好像不大好。 圖2-221 2011-8-23 19:23 本圖每兩個正常下傳的QRS後出現一個提前的P`-QRS-T波群，構成三聯律。P- -R小于0.12s，QRS時限形态與窦性下傳的基本相同。 圖2-222 (143.93 KB) 2011-8-23 19:33 交界性逸搏心律：系指連續出現3次以上的交界性逸搏。屬于生理性保護機制的代表心律、心電圖表現交界性頻率在40-60次/分，即逸搏周期為1.5s-1.0s。，多見于洋地黃等藥物中毒，及顯著窦性心動過緩和或伴不齊。 本圖肢導聯與胸導聯是非連續記錄（如何看出？）的心電圖。心律51次/分，QRS時限0.10秒。每個QRS後面都有逆行P波，R-P間期0.127s。符合交界性逸搏心律的心電圖特征。由于無病史與節律導聯，出現逸搏心律的原因無法知道。（040882-段-男48歲-交界性逸搏心律） 圖2-223 2011-8-23 19:28 這是用心電工作站做心電圖時劃分P-QRS-T波群時的12導聯心電圖的疊加圖。從這份圖看基線有點幹擾T1、T2兩條線劃得不夠準确。給這份圖的目的是讓大家懂得在工作站做心電圖時如何算R-P間期更準确。就是把P1、P2兩條線分别準确地放置在逆行P的起點與終點，P2劃分點錯了，應該後一些（見重新劃的紅色粗線），電腦就自動算出R-P間期。各種折返性心律失常都可以這樣劃分R-P間期。 圖2-224 2011-8-23 19:29 這是一名腦外傷患者的心電圖。窦性心律不齊，平均心率55次/分。第1、5、6、7四個P波與QRS有傳導關系，其中第5個QRS是地前出現的，屬于窦性奪獲。第2、3、4與8、9、10個QRS均與P波無關，均為窄的QRS，QRS時限0.09秒。第2、3、4與8、9、10個QRS間及2、8個QRS與前一個窦性下傳的QRS之間的R-R間距均為1.0秒。頻率60次/分，所以符合交界性逸搏心律伴雙重心律（窦性與交界性）的心電圖特征。（1-02390-無名氏-男-約30歲） 這是顱腦外傷導緻神經性窦房結功能稍低下伴不齊的心電圖。個别可以頻率更慢，更不整齊，甚至出現窦性停搏。所以常可見到交界性逸搏心律。 雙重心律（double rhythm）是指由兩個起搏點在同一時間内分别發出激動控制心髒不同不位時所形成的心律。雙重心律的形成主要受“雙重心律規律”和“頻率優勢控制規律”支配。前者是指當低頻率起搏點具有保護性機制時，可以和沒有保護性機制的高頻率心律并存，後者是指無保護性機制的快頻率的起搏點占據優勢地位，成為控制心室的有效起搏點。 圖2-225 2011-8-23 19:30 本圖也屬于窄QRS心律，P-P稍不整，第4個P波提前出現，形态與其它不同，稍高尖，考慮房性早搏。該房早下傳後，再有連續3個P波出現在QRS之前，其它P波均落在QRS終末處，像終末r`波。4個落在QRS前的P波，前3個P-R間期相等，為0.14秒，符合下傳心室的特征。第4個P-R僅0.12秒。QRS時限0.08秒，R-R間期除4個與P波相關的外均整齊，時限0.7秒。符合加速性交界性逸搏心律伴幹擾性房室脫節心電圖特征。也是雙重性心律。 第7個P-QRS-T波群有傳導關系嗎？符合融合波條件嗎？ 沒有傳導關系，也不是室性融合波。 圖2-226 2011-8-23 19:30 本圖P-P整,R-R整,P波與QRS無關，即心房有窦性節律控制，心室有交界性節律控制（雙重心律），形成所謂的幹擾性房室分離。 箭頭所指的是P波，與QRS關系是不固定的！R-R基本是規則的！心房率（窦性節律）比心室率（交界性節律）稍慢，平均心室率144次/分。 這個圖難分辨是否有奪獲，不大好分辨。但記錄再長一些肯定有。 如有奪獲就是不完全性幹擾脫節，該QRS應該稍提前,P-R應大于0.12秒，。 圖2-227 2011-8-23 19:31 本圖的P波在aVR導聯正向，II、III、aVF導聯倒置。為典型的逆行P波，且逆P在QRS前，P`-R恒定，P`-R0.08秒（<0.12秒）。心室率120次/分，QRS也是室上性的窄的QRS波。符合非陣發性交界性心動過速。 象這樣的逆行P波出現在QRS之前、頻率更快的陣發性交界速極少見。 對這樣的圖，部分新人不理解，為何窦性P波不出現？是不是窦停了，要考慮病窦？ 你們聽了課，以後不要這樣問别人了！ 不是窦停！窦P之所以不能下傳到心房，主要是交界律的頻率比正常窦性頻率大，交界律的激動不斷使心房除極，并逆傳到窦房結使窦房結除極，或逆傳到窦房交界區，不斷形成新的不應期，窦P無法通過，所以就不能下傳。 這就是“頻率優勢控制規律”。 如果交界性心律或房律很慢或慢而不規則時，沒有窦性奪獲，就得考慮窦房結有病變。 所以室上速，不管是折返性，還是自律性，心律大于60分以上的，持續存在，都不表示有窦停！隻有異位心律很慢或慢而不規則是，無窦性奪獲，才考慮窦房結可能有病變！ 今晚就講到這裡。大家看看還有什麼問題？ |
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