如果一張藥方裡面有附子、幹姜、蜀椒等大熱之藥,又有大劑量黃連、黃柏這樣的大寒之藥,一般人恐怕都會覺得開方的大夫是位胡亂開藥的庸醫。可這張藥方卻是出自醫聖張仲景之手,還是治療久瀉久利的經典方劑,其中的奧秘在哪裡呢?看馬家駒老師為我們細細解析——
《傷寒論》第338條:“傷寒脈微而厥,至七八日膚冷,其人躁,無暫安時者,此為髒厥,非蛔厥也。蛔厥者,其人當吐蛔。令病者靜,而複時煩者,此為髒寒。蛔上入其膈,故煩,須臾複止,得食而嘔,又煩者,蛔聞食臭出,其人常自吐蛔。蛔厥者,烏梅丸主之。又主久利。”
組成:烏梅三百枚,細辛六兩,幹姜十兩,黃連十六兩,當歸四兩,附子六兩(炮,去皮),蜀椒四兩,桂枝六兩(去皮),人參六兩,黃柏六兩。
烏梅丸可能是《傷寒論》中最“複雜”的一首方劑了,用藥很矛盾,既有熱藥,又有寒藥,是一個聚集了大寒大熱藥物的方劑,溫熱藥物除了我們常用的附子、幹姜,還有桂枝、細辛和蜀椒。寒涼清熱的有黃連、黃柏,寒涼藥雖然隻有兩味,但黃連卻是方中劑量最大的藥物。我們把烏梅丸看作寒熱藥并用的代表方,和柴胡桂枝幹姜湯一樣,視作厥陰病的代表方。
這個時候可以以方測證,通過方藥組成來推測臨床的适應症。首先,烏梅丸不具備明顯的解表效果,雖然方中有桂枝六兩,但是劑量相對較輕,而且還是丸劑,我們之前分析了,桂枝湯的解肌發汗作用更多在于輔汗法及生姜作用,因此烏梅丸中雖然有桂枝,但劑量相對較小,而且是丸劑,所以烏梅丸不具備解表發汗的效果,不屬于表證。
烏梅 圖片來源:《中藥飲片圖鑒》
從方藥組成來看,既有清熱的藥物,又有溫陽的藥物,也就是說從以方測證的角度來看存在着寒熱錯雜的情況,同時寒熱症狀相對都比較明顯。方中除了清熱溫陽的藥物之外,還有兩個補虛的藥物,一個是人參,一個是當歸,起到益氣養血補虛的作用。
之前在講柴胡桂枝幹姜湯的時候,說方中有桂枝、幹姜可溫下寒,烏梅丸中也有桂枝和幹姜,從理論上來講,這是一個寒熱錯雜、虛實夾雜的情況。有人說這是病位在裡的陽證與病位在裡的陰證合病,也就是陽明太陰合病,以方測證來看似乎沒有問題,但我們并不認為烏梅丸屬于陽明太陰合病,這是什麼原因呢?
桂枝 圖片來源:《中藥飲片圖鑒》
陽明病是偏于熱的,太陰病是偏于虛的,從六經角度來說,與其把烏梅丸歸為陽明太陰合病,不如把它歸為厥陰病更為合适,因為厥陰病本身是寒熱錯雜的,病位在半表半裡,一般情況下是不會出現下利的症狀。下利、久利,屬于胃腸症狀,之前講太陰病篇的時候說過,胃腸道症狀多屬于太陰,但是在一些特殊情況下也可以出現,比如厥陰病提綱條文第326條:“厥陰之為病,消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止。”條文就有“利不止”。
厥陰病本身屬于上熱下寒,下寒重的情況下,或者錯誤的給予了下法,加重了下寒,就會導緻“利不止”。因此把烏梅丸歸屬為厥陰病,而不是陽明太陰合病,也不是少陽太陰合病。
幹姜 圖片來源:《中藥飲片圖鑒》
随着衛生條件的改善,尤其在城市當中,蛔蟲見到的越來越少,那麼烏梅丸是否失去了臨床應用的機會?其實并不是這樣的,條文最後一句“又主久利”是關鍵點,我們查找與烏梅丸相關的醫案,大多數是用來治療久利的,因此臨床當中烏梅丸方證我們還是能夠經常遇到的。
案 例
索某,男性,57歲,初診日期:1965年7月16日。胃脘痛,心下痞滿,腹痛腹瀉兩年餘,西醫診斷為過敏性結腸炎,長期服中西藥物皆罔效,近服香砂六君子湯加減,諸症更加重。近一周來每日大便兩到三次,便溏,伴見腸鳴、頭疼、口苦、咽幹、思飲、四肢逆冷,苔白膩,脈沉弦細。
證屬半表半裡虛寒證,寒熱交錯,為烏梅丸的适應證。
處方:烏梅15g,細辛6g,幹姜6g,黃連6g,當歸6g,制附片10g,川椒10g,桂枝10g,黨參10g,黃柏6g。
結果:上藥服六劑,口苦減,四肢覺溫,大便每日一到兩次。上藥繼服十四劑,胃腹疼消除。
患者近一周來每日大便兩到三次,大家看大便頻且溏,說明病位在裡,太陰病的可能性大。但是患者除此以外還有口苦、咽幹的症狀,這明顯又是一個半表半裡上熱的症狀,因此我們并不把它歸屬為少陽太陰合病,而直接歸屬為厥陰病,辨證為厥陰病的上熱下寒證,上熱的表現是口苦、咽幹、頭疼、思飲,下寒的表現是大便頻溏、腸鳴、四肢逆冷、苔白膩、脈沉弦細,而且又是以下利為主症,因此這是一個烏梅丸方證,所以醫案中也是給予烏梅丸,服六劑,症狀明顯改善。
黃連 圖片來源:《中藥飲片圖鑒》
有話要說...