【每日一誦】傷寒論第163條

第163條

太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。

上五味，以水九升，先煮四味，取五升；内桂，更煮取三升，去滓。溫服一升，日再，夜一服。

導讀：曆代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

外證未除而數下之，為重虛其裡，邪熱乘虛而入，裡虛協熱，遂利不止而心下痞。若表解而下利，心下痞者，可與瀉心湯，若不下利，表不解而心下痞者，可先解表而後攻痞。以表裡不解，故與桂枝人參湯和裡解表。

表未解者，辛以散之；裡不足者，甘以緩之。此以裡氣大虛，表裡不解，故加桂枝、甘草于理中湯也。

清·吳謙《醫宗金鑒》

此承上條脈微弱，協熱利，互詳其證，以明其治也。外證未除，謂太陽病未除，而數下之，是下非一次也。裡因數下而虛，遂協表熱而利，利下不止，裡虛不固也。心下痞，裡虛而邪結也，外證既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞，裡因下虛而從寒化也，其脈必如上文之微弱，故用參、術、姜、草以溫裡，此溫補中兩解表裡法也。若其脈有力者，又當從甘草瀉心湯之法矣。

【集注】

喻昌曰：誤下而緻裡虛，外熱乘之，變而為利不止者，裡虛不守也，痞者，正虛邪實，中成滞礙，痞塞而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以裡适虛，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虛痞下利之法也。

李中梓曰：經雲：桂枝證醫反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯。何用藥有溫涼之異邪？蓋彼證但曰「下之」，此則曰「數下之」；彼證但曰「利下」，此則曰「利不止」。合兩論味之，自有虛實之分矣。

程知曰：表證誤下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩連。心下痞者，治以桂枝、參、術。一救其表邪入裡之實熱，一救其表邪入裡之虛寒，皆表裡兩解法也。

程應旄曰：協熱而利，向來俱作陽邪陷于下焦，果爾，安得用理中耶？蓋不知利有寒熱二證也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

上條論協熱之因，此明下利之治也。外熱未除，是表不解，利下不止，是裡不解，此之謂有表裡症。然病根在心下，非辛熱何能化痞而軟硬？非甘溫無以止利而解表。故用桂枝、甘草為君，佐以幹姜、參、術，先煎四物，後内桂枝，使和中之力骁，而解肌之氣銳，于以奏雙解表裡之功，又一新加法也。

清·黃元禦《傷寒懸解》

太陽病，外證不解，而數下之，外熱不退，而内寒亦增，遂協合外熱，而為下利。利而不止，清陽既陷，則濁陰上逆，填于胃口，而心下痞硬。緣中氣虛敗，不能分理陰陽，升降倒行，清濁易位，是裡證不解，而外熱不退，是表證亦不解。表裡不解，當内外兼醫，桂枝人參湯，桂枝通經而解表熱，參、術、姜、甘，溫補中氣，以轉升降之機也。

太陰之胸下結硬，即痞證也，自利益甚，即下利不止也。中氣傷敗，痞與下利兼見，人參湯即理中湯，助中氣之推遷，降陽中之濁陰則痞消，升陰中之清陽則利止，是痞證之正法。諸瀉心則因其下寒上熱，從此而變通者也。

清·曹穎甫《傷寒發微》

太陽病，外證未除而誤下之，水氣與标陽俱陷心下，則為結胸。标熱獨陷心下，則為氣痞。下後胃虛，客氣上逆，則亦為氣痞。但與标陽獨陷心下之痞，有濡硬之别耳。若外證未除，而數下之，水氣合标熱同陷，遂至利下不止。寒水之氣，結于胃之上口而心下痞硬，仍見發熱惡風之外證，仲師特以桂枝人參湯主之。炙草、白術、人參、幹姜以溫胃而祛寒，桂枝助脾以發汗，而外證及裡痞俱解矣。所以後納桂枝者，以裡寒重于外證，恐過煎氣薄，失其發汗功用也。所以日夜三服者，則以數下之後，陽氣内陷，非一劑所能開洩也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條講述太陰虛寒兼太陽表邪不解的證治。

我們上邊講過痞利，痞利就得用瀉心湯，如果表不解，當先解表，表解了，然後才可以用瀉心湯。這是指什麼痞？是指用大黃黃連瀉心湯。大黃黃連瀉心湯是熱痞，所以如果表不解的時候，先要解表，後用大黃黃連瀉心湯攻其痞。這一條它雖然是表不解，它這個痞不是熱痞，它是寒痞，同時它又是利下不止，就是腹瀉很嚴重，不止者言其甚也。這樣的表裡不解，就不要先解表後治裡，和大黃黃連瀉心湯意思不同，所以就采取表裡兩解之法，用桂枝人參湯。這是總的精神。

這一條的協熱而利，和“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，兩條都是協熱利，但有不同。葛根芩連湯的協熱利是表裡皆熱，所它脈促，脈促者表未解也。這一條的協熱利是表裡皆寒，以心下痞硬為主，和葛根芩連湯證比較，一個是表裡皆熱，一個是表裡皆寒。

太陽病，外證未除，而數下之，這是治療的錯誤。而數下之，不是下了一次，下了一次已經錯誤了，頻數地用瀉下，那就是更錯誤了。由于這樣誤治，遂協熱而利，利下不止。協熱，協表熱而下利，就是太陽表證還有發熱，同時又出現下利不止。下利不止，中陽虛而有寒，所以就心下痞硬。這時候還有外證存在，外邊還有一些發熱、惡寒，還有表證，裡邊心下痞硬，而下利還不止，所以表裡不解者，表裡，太陽之表和裡邊的下利不止、心下痞硬都不解除的。這怎麼辦？桂枝人參湯主之。用桂枝解在外之風寒，用人參湯，人參湯就是理中湯，以補脾虛，以溫散中焦寒邪的凝結，以治心下的痞硬、下利。桂枝人參湯就是由桂枝、甘草、人參、白術、幹姜五味藥組成，白術和幹姜是去寒濕，人參、甘草是補中益氣，人參、甘草是甜藥，補中益氣，治脾氣之虛，白術、幹姜去寒濕之凝，是溫中的，桂枝是解肌表風寒之邪的，所以這個方子是表裡兼顧之法。

注意煎服法，上五味，以水九升，先煮四味，取五升。先煮四味就是煮人參湯，先煮人參、白術、甘草、幹姜這四味，取五升。内桂，更煮，然後桂枝後下，再煮，五升裡就取三升。溫服一升，白天吃兩次，晚上吃一次，這三付都吃完了。這裡就很有意思了，《傷寒論》講理法方藥，桂枝人參湯為什麼先煎人參湯，後煎桂枝？因為後納桂枝，使桂枝在這些藥中有一個越出于表以解表邪的作用。因為桂枝後下，理中湯先煮，煮的時間很長，然後才把桂枝下進去，桂枝進去以後煮的時間較短，所以桂枝就不會受到人參、甘草的滋膩的影響，它能夠解表，去在表的風寒。不這樣煮，在一塊煮，就把桂枝的芳香走表的輕發作用變成溫中的作用，那就起不到表裡兩治的效果。現在我們也是這樣的，你比如開個方子，藥裡有薄荷，薄荷都後下，為什麼？薄荷輕清，所以要後下，時間一長了把它的揮發作用破壞了，效果就不好了。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

太陽病外證未除，當然這也是指發汗藥了，但是脈還浮，應該繼續用桂枝呀，外證使用桂枝是這麼說的，外證還沒拉倒而數下之，連續給吃瀉藥，所以協熱而利，使這個邪熱陷于裡，協同瀉藥而為熱利以下，而為協熱利，利下不止，心下痞硬，這個數下沒有不虛胃的，所以心下痞硬，心下痞硬就是胃虛了。

“表裡不解者”，太陽病外證本來未解，三翻二次給吃瀉藥，一方面得協熱利，一方面表也沒解，桂枝人參湯主之，就是現在所說了人參理中了，以人參湯理其中，也是胃虛衰了，那麼以桂枝甘草湯而解其外，他這個桂枝人參湯就是桂枝甘草湯與理中湯的合方，你們看看對這個人參治心下痞這個就看出來了，那麼這個方子心下痞硬就是人參湯，所以他是治胃，我們用人參啦，總得在這裡頭看這個藥物的應用你才明白，所以人參不是萬能，它是治虛，但是在胃有胃氣虛而又有心下痞硬的這麼種情況用它是最好的，所以古人就在這時用，你看看半夏瀉心湯，甘草瀉心湯，生姜瀉心湯，旋覆代赭石湯，你這個你都看出來了，那麼這個理中湯呀，主要的是胃虛心下痞硬，人或者有嘔呀，大便稀呀，它由于胃衰造成的，那麼這個協熱利，這個利下不止應用這個理中湯是健胃治下利，用桂枝甘草湯呢解外。

子恒試注

患太陽病，在表外證尚未解除，反而多次應用攻下之法治療，表邪不解，裡陽被伐而虛損，下利不止，所以成為邪熱利，心下痞滿而硬，屬于表裡同病，治療本當先解表後安裡，但下利不止，裡勢較急，所以制表裡同解之方，桂枝人參湯為治療主方。

本條與第34條同為協熱利，但有所不同。34條除表現為下利以外，還伴有喘而汗出，脈促，是陽明内熱所緻，屬于熱利，治療用葛根芩連湯。本條下利不止，心下痞硬，是數次攻下所緻虛利，雖有表證，在裡卻屬于太陰虛寒，所以用桂枝人參湯。

【條文互參】

：太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。

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版權說明

版權說明：本文部分内容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉載旨在傳播中醫文化知識，版權歸相關權利人所有，如存在不當使用的情況，請随時與我們聯系協商。文中《子恒試注》部分為原創内容，轉載請說明出處。

前文提要

第143條：婦人中風，發熱惡寒，經水适來，得之七八日，熱除而脈遲身涼，胸脅下滿，如結胸狀，谵語者，此為熱入血室也。當刺期門，随其實而取之。

第144條：婦人中風七八日，續得寒熱發作有時。經水适斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。

第145條：婦人傷寒，發熱，經水适來，晝日明了，暮則谵語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。

第146條：傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。

第147條：傷寒五六日，已發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。

第148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結，必有表，複有裡也。脈沉，亦在裡也。汗出為陽微，假令純陰結，不得複有外證，悉入在裡，此為半在裡半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也。可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。

第149條：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。

第150條：太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。

第151條：脈浮而緊，而複下之，緊反入裡，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。

第152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，幹嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解裡未和也，十棗湯主之。

第153條：太陽病，醫發汗，遂發熱惡寒，因複下之，心下痞，表裡俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。複加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。

第154條：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。

第155條：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

第156條：本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解。其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。

第157條：傷寒，汗出解之後，胃中不和，心下痞硬，幹噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之。

第158條：傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，幹嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，複下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。

第159條：傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。複以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。複不止者，當利其小便。

第160條：傷寒吐下後，發汗，虛煩，脈甚微。八九日，心下痞硬，脅下痛，氣上沖咽喉，眩冒，經脈動惕者，久而成痿。

第161條：傷寒發汗，若吐，若下，解後，心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之。

第162條：下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。

自我測驗

第163條：太陽病，外證未除，而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裡不解者，桂枝人參湯主之。

複制可見